L'HYDROCÉPHALIE EXTERNE

Les travaux de Legendre. — Le kyste hydrocéphalique sus-arachnoïdien. — Pathogénie de l'hydrocéphalie externe. Antériorité des lésions des méninges. Hémorrhagie méningée et origine hémalique de l'hydrocéphalie externe. — Evolution clinique.

J'ai dit antérieurement qu'il convenait de réserver cette dénomination d'hydrocéphalie externe aux épanchements siégeant primitivement dans Pcspace sus-arachnoïdien, et qu'il y a lieu de les distinguer très nettement de certains épanchements sous-arachnoïdiens qui constituent de simples accidenlsde l'hydrocéphalie ventriculaire. L'hydrocéphalie externe, contrairement à l'hydrocéphalie ventriculaire, ne dépend en rien de troubles dans la circulation du cerveau ou la sécrétion du liquide céphalo-rachidien. Au point de vue pathogénique, on doit donc admettre que c'est l'arachnoïde qui constitue la limite de l'hydrocéphalie interne, qu'elle soit ventriculaire ou accidentellement extra-ventriculaire, et de l'hydrocéphalie externe proprement dite toujours sus-arachnoïdienne.

Comprise ainsi, Phydrocéphalie externe est incontestablement d'une grande rareté. C'est Legcndrc (1) en 1846

(1) Legbsdhe, Recherches analomo-pathologiques et cliniques sur quelques maladies de renfance, 1846.

l'hydrocéphalie externe

qui en a donné la première description un peu nette et en a en même temps établi la palhogénie. Elle est essentielle*

ralement enkysté, au-dessus de l'arachnoïde (dans la cavité de l'arachnoïde, disait-on autrefois), et dont la quantité peut varier dans d'assez grandes proportions. Je crois utile d'en citer quelques exemples.

Une observation ancienne de Bérard jeune {!)» concerne un enfant de lîî mois. La mère ne put renseigner sur l'époque du début de l'ampliation du crâne. Cette amplialion s'était faite graduellement. L'enfant était aveugle et sourd. La tôle avait le volume d'une tète d'adulte. La marche chronique de l'affection fut interrompue par des accidents aigus, convulsions, contractures, qui amenèrent la mort.

Autopsie. — Après division des téguments et de la dure-mère au niveau de la fontanelle, il s'écoula un jet de sérosité rougeàtre. L'incision agrandie, il fut reconnu que le liquide occupait la cavité de l'arachnoïde. La quantité de liquide s'élevait à 24 onces environ.

Le cerveau était bien conformé.

L'épanchernent occupait seulement la voûte du crâne ; il élait borné, à la circonférence de la base, par des adhérences entre les deux feuillets de l'arachnoïde. « Le feuillet profond n'adhérait nullement à la pie-mère sous-jacente dans toute l'étendue de la face supérieure du cerveau. Ces deux membranes étaient accidentellement conliguës, comme elles le sont à la face inférieure du cerveau et du cervelet ; cela simulait en haut une seconde cavité de l'arachnoïde. Mais une dissection attentive des parties démontra que ce feuillet libre par ses deux faces, interposé au liquide épanché et à la suture du cerveau, se continuait sans interruption avec la lame profonde du feuillet viscéral de l'arachnoïde et de la base du craric. Du reste il n'y avait pas une quantité appréciable de sérosité entre ce feuillet et la pie mère, tandis que, comme on le sait, c'est dans cet intervalle et dans les ventricules que se trouve enfermé le fluide céphalo-rachidien. >•

(t) BtHAHO (jeune), Hydrocéphalie chronique ayant son siège dans la cavité de l'arachnoïde. Gaz. méd. de Paris, 1834.

ment caractérisée par un épanchement de sérosité, géné-

Dans l'observation III du mémoire de Legendre l'affection avait débuté à l'âge de 8 mois par des accidents cérébraux accompagnés de fièvre, qui persistèrent pendant huit jours. Depuis ces accidents, que les parents caractérisèrent du nom de fièvre cérébrale, la tète de l'enfant a acquis un volume anormal. Les yeux sont en strabisme convergent.

A 2 ans, la tète est volumineuse ; son périmètre occipito-fronlal mesure 47 centimètres. Fontanelles largement ouvertes ainsi que les sutures fronto-pariétales. Pariétaux saillants. Front bombé. Aspect de l'hydrocéphalie. Mort par pneumonie catarrhale.

A Vautopsic, il s'échappe de la cavité arachnoïdienne 300 grammes de sérosité d'un rouge très prononcé. « La face interne de l'arachnoïde est revêtue dans toute son étendue par une membrane de nouvelle formation qui, après avoir tapissé l'arachnoïde pariétale, se réfléchit sur le cerveau qu'elle enveloppe et forme ainsi un vaste kyste dans l'intérieur duquel «Hait contenue la sérosité sanguinolente. » Le feuillet qui correspond & l'arachnoïde est lisse et poli 11 n'y a pas d'adhérence entre l'arachnoïde cérébrale et le feuillet du kysle qui lui correspond. Le feuillet pariétal adhère au contraire à la dure-mère par un tissu cellulaire extrêmement fin. Le kyste s'arrête au niveau des pédoncules du cerveau et ne se prolonge pas sur l'arachnoïde du cervelet. A la convexité et de chaque côté de la faux, les deux feuillets sont écartés l'un de l'autre transversalement de 3 à 4 centimètres.

L'observation IV du mémoire de Legendre est très analogue à la précédente.

Je n'ai rien changé dans la relation de ces faits aux expressions employées par Bérard et Legendre d'après les notions anatomiques de l'époque concernant l'arachnoïde ; on n'admet plus actuellement l'existence d'une cavité arachnoïdienne comprise entre deux feuillets.

J'ai observé moi-même un cas typique d'hydrocéphalie externe.

l'hydrocéphalie extern k

Observation XII. — Hydrocéphalie externe.

Un enfant, né le 13 mars 1893 de parents inconnus, entre dans mon service le 4 décembre. Pas de renseignements sur le début de l'affection.

A son entrée,l'enfant, âgé de près de 9 mois, présente tous les caractères de l'hydrocéphalie. La téte est volumineuse. Le front surplombe les yeux, les pariétaux sont écartés, les sutures persistantes et larges, les fontanelles saillantes. Les globes oculaires sont abaissés, les cornées dirigées en bas, recouvertes dans leur moitié inférieure par la paupière inférieure. Les mensurations donnent :

Circonférence occipito-frontale 43 cent. 5

De la racine du nez à la protubérance occipitale externe 29 »

D'un conduit auditif à l'autre 29 » 5

Diamètre occipito-frontal 14 » 5

Diamètre bi-pariétal 12 » 7

Pas de strabisme. Le nez est écrasé, avec écoulement muco-purulent. Orifices des narines légèrement excoriés. Petites cicatrices violacées de 2 à 3 millimètres de diamètre autour de l'anus. Pas dadénopathie. Traitement au sirop de Gibert, remplacé bientôt à cause de vomissements par des frictions mercurielles. Les jours suivants l'écoulement du nez diminue.

Mais au commencement de janvier 1894, l'écoulement redevient purulent et sanguinolent. L'enfant s'amaigrit, les fontanelles s'affaissent et la mort arrive le 14 janvier.

Autopsie. — Le crâne aminci se laisse couper comme du parchemin. Des l'ouverture de la boite crânienne il s'écoule une certaine quantité (250 ce. environ) d'un liquide légèrement citrin, nullement sanguinolent. La calotte crânienne enlevée, le cerveau apparaît en place dans les fosses crâniennes. Le liquide occupait donc un espace situé au-dessus du cerveau. Cet espace est limité en haut par la dure-mère épaissie et revêtue à sa face interne de membranes de nouvelle formation, en bas par des néo-membranes également épaisses dont il est impossible de distinguer l'arachnoïde ; cette paroi inférieure du kyste hydrocéphalique avait contracté adhérences au cerveau, au niveau des extrémités de la scissure interhémisphérique. Ces néo-membranes sont surtout épaisses au niveau des lobes

DASTHO* 18

frontaux et dans la région du chiasma. La cavité est traversée par des veines gorgées de sang se rendant de la pie-mère au sinus longitudinal.

Le cerveau, normal en apparence, pèse 500 grammes. Les ventricules sont très légèrement dilatés et contiennent une petite quantité de liquide. L'épendyme parait intact ; mais les veines sous-épendymaires sont gorgées de sang.

Les poumons présentent des noyaux de broncho-pneumonie avec atéleclasie et emphysème.

Dans les fosses nasales la muqueuse est plutôt anémiée.

Caractères anatomlquea de l'hydrocéphalie

externe.

Fait essentiel, dans l'hydrocéphalie externe le cerveau est normal ; il paraît seulement comprimé par le kyste, comme Test le poumon refoulé par un épanchement pleurétique. 11 peut y avoir un peu de sérosité dans les ventricules, mais en quantité minime; de même dans l'espace sous-arachnoïdien. J'ai constaté quelques adhérences entre l'arachnoïde et la surface des hémisphères ; il n'en existe généralement pas.

L'épanchcment est collecté au-dessus de l'arachnoïde dans un espace nettement enkysté. Cette poche extra-cérébrale sus-arachnoïdienne est constituée par deux feuillets, l'un interne au-dessus de l'arachnoïde, l'autre externe nettement adhérent à la face interne de la dure-mère par un tissu cellulaire fin, dit Legendre. La cavité du kyste est traversée par des veines qui s'échappent de la partie supérieure de la pie-mère, pour se rendre à la partie correspondante du sinus longitudinal supérieur et tiraillent le cerveau qu'elles font saillir (Rilliet et Barthez).

l'hydrocéphalie externe 278

La capacité du kyste est très variable. Quelquefois considérable, il descend en avant jusqu'au niveau du chiasma, en arrière il peut s'étendre sur la face supérieure du cervelet ou s'arrêter à son niveau, latéralement il descend plus ou moins loin sur les fosses latérales du crâne. En tous cas, c'est toujours au niveau de la faux du cerveau que ses parois présentent leur maximum d'écartement. Les plus petits kystes se présentent sous la forme d'un espace triangulaire dont la base correspond à la faux du cerveau.

La quantité du liquide est naturellement en rapport avec la capacité du kyste. Dans le fait de Bérard il y en avait 720 grammes (24 onces), dans mon observation 250 grammes environ ; mais cette quantité peut rester bien inférieure à ces chiffres. Ce liquide peut être absolument citrin ; il est très fréquemment rougeàtre et constitué par de la sérosité sanguinolente. Sa composition chimique n'a pas été jusqu'ici nettement établie, c'est une lacune à combler. Le fait saillant paraît être la richesse du liquide en albumine, même dans les cas où il est limpide et transparent; c'est là un caractère important qui différencie l'hydrocéphalie externe de la plupart des hydrocéphalies ventriculaircs et doit être tenu pour un élément de diagnostic de premier ordre.

Pathogénie et étlelogte.

L'épanchement hydrocéphalique n'est point le fait primitif dans le processus de l'hydrocéphalie externe. C'est ce que Legendre a bien établi, et dans les faits par lui ob-

servés il put démontrer que cet épanchement résultait de la transformation d'hémorrhagies méningées. Pour 1 ui « ces hémorrhagies constituaient le fait primitif, puis secondairement se formaient les parois du kyste, production membraneuse secondaire ».

Les hémorrhagies méningées ne reconnaissent pas toutes une pathogénie identique. Il en est très probablement qui se produisent primitivement sans lésions méningées antérieures. Mais dans un grand nombre de cas l'hémorrhagie est elle-même un fait secondaire, consécutive à des altérations actuellement bien connues du côté des méninges. Déjà Cruveilhier admettait une phlegmasie pseudo-membraneuse de l'arachnoïde pariétale comme point de départ des hémorrhagies arachnoïdiennes. Ultérieurement Virchow, après avoir nié l'existence d'un feuillet pariétal de l'arachnoïde, démontra que les fausses membranes constatées, loin d'être une production secondaire, étaient au contraire la lésion primitive, produit d'une inflammation de la dure-mère à forme subaiguë, d'une pachyméningite. Ces néo-membranes qui se développent à la face interne de la dure-mère, notamment au niveau de la faux, simples ou stratifiées, sont parcourues de vaisseaux fragiles qui se coupent facilement j ainsi se forment, dans l'épaisseur des néo-membranes ou dans l'intervalle de leurs couches superposées, des épanchements sanguins plus ou moins abondants qui peuvent être le point de départ d'hydrocéphalies externes. — Ailleurs on a constaté des lésions de l'arachnoïde, des infiltrations gommeuses de la pie-mère. En tous cas, le fait qui commande l'ensemble du processus morbide et qui domine la pathogénie de l'hydrocéphalie

l'uydrocépiialib externe 277

externe c'est l'existence de lésions méningées et en première ligne la pachyméningite.

L'épanchement hydrocéphalique peut-il être la conséquence directe et immédiate de ces lésions méningées? La chose ne parait pas impossible à la lecture de certaines observations, dans lesquelles le liquide est signalé comme absolument clair et limpide. Mais dans un grand nombre de cas, dans les faits de Legendre entr'autres, un épanchement hémorrhagique apparaît bien dans la succession des lésions comme l'intermédiaire entre les lésions méningées et l'épanchement hydrocéphalique ; la présence de caillots, de sérosité sanguinolente dans ces cas ne peut laisser de doute sur le fait que l'hydrocéphalie externe résulte de la transformation d'un foyer sanguin. « En vertu de quelle force la quantité de sérosité sanguinolente épanchée dans les premiers temps continue-telle à s'accroître? C'est ce qu'il est difficile de déterminer », dit Legendre. Les conditions en effet qui, dans quelques hémorrhagies méningées, déterminent la transformation de l'épanchement sanguin en épanchement hydrocéphalique nous restent inconnues. L'abondance notamment de l'épanchement hydrocéphalique secondaire ne paraît nullement en rapport avec l'abondance de l'hémorrhagie primitive. Entre les feuillets de la néo-membrane décollés par un foyer sanguin môme limité, il semble que l'épanchement hydrocéphalique puisse dans quelques cas, se dégageant de sa cause première, acquérir une certaine autonomie et évoluer pour son propre compte.

Les causes de l'hydrocéphalie externe sont donc celles de l'hémorrhagie méningée et de la pachyméningite. Celles-ci

se produisent surtout chez des enfants débiles, rachitiques, affaiblis par des fièvres ou par la rougeole. A cette étiologie assez vague il faut ajouter l'influence de l'hérédosyphilis. Je l'ai admise dans mon observation XII. Elle a été incontestable dans une observation récente de Haushalter et Thiry, qui ont surpris dans sa première période l'évolution du processus morbide. Dans ce fait, un peu particulier il est vrai, la lésion primitive consistait en une infiltration gommeuse de la pie-mère avec arachnoïdite diffuse très prononcée, le liquide abondant trouvé à l'autopsie dans la cavité arachnoïdienne (sic) était louche, d'une couleur chocolat clair, indice probable de son origine hématique.

Voici les points principaux do cette observation de Haushalter et Thiry (1 ) : Enfant de 4 mois présentant les signes incontestables d'une syphilis héréditaire : sur le front, les paupières, le menton etc. petites papules cuivrées, confluentes ; sur les membres et le tronc, syphilides papulo-squameuses discrètes ; coryza purulent sanguinolent. Traitement mercuricl.

Un mois après, accidents cérébraux, convulsions, nystagmus, raideur légère de la nuque et des membres. Le crâne augmente considérablement de volume avec saillie des bosses frontales et pariétales et élargissement des fontanelles. Mort 20 jours après le début des accidents cérébraux.

Autopsik. — Après ouverture de la boite crânienne, la dure-mère parait fluctuante ; après section de la dure-mère on voit le cerveau affaissé, entouré de toute part par un liquide louche, couleur chocolat clair ; le cerveau plonge dans ce liquide comme dans un bocal ; la quantité de liquide peut être évaluée environ à 200 grammes.— La pie-mère est louche et présente le long des vaisseaux des traînées jaunes ou de petites plaques épaisses,dures.— Pas de dilatation notable des ventricules, pas de lésion appréciable des plexus choroïdes et de l'épendyme.

(t) H usii vLTEtt et TitiitY, loc. cit. Obs. H du mémoire.

l'hydrocéphalie externe

A l'examen microscopique : Infiltration de la pic-mère par des cellules rondes, surtout dans sa partie externe où elle est acculée au feuillet viscéral de l'arachnoïde ; au niveau des petits nodules, la paroi des vaisseaux est totalement infiltrée de cellules rondes, au milieu d'une gangue épaisse de cellules amorphes.

Caractère* cliniques de l'hydrocéphalie externe.

Un caractère important de cette forme d'hydrocéphalie, c'est son évolution habituelle en deux périodes.

Dans la première période, ce sont les symptômes de la pachyméningite ou de l'hémorrhagie méningée que Ton constate. Tantôt le début est aigu, il peut môme s'accompagner de fièvre (Legendre) ; il se caractérise par des contractures généralisées ou prédominantes aux extrémités et fréquemment par des convulsions ; assez souvent en môme temps existent des vomissements, de la somnolence, du coma. Il n'y a pas de paralysie proprement dite. En présence de ce processus aigu, on a souvent diagnostiqué une méningite tuberculeuse.— A côté de cette forme aiguë, il existe une forme latente qui ne se manifeste par aucun symptôme cérébral bien défini.— Entre ces deux évolutions si différentes, Thémorrhagie méningée présente tous les intermédiaires : la maladie, disent Rilliet etBarthez, peut être aiguë, lente, continue, discontinue, fébrile, apyrétiqueetc. — L'hémorrhagie méningée se termine généralement par la mort à une période plus ou moins rapprochée du début. Les faits suivants seuls nous intéressent.

Dans une seconde période on assiste au développement de l'hydrocéphalie secondaire. La tôte augmente progressivement de volume ; le crâne se dilate assez régulière-

Cil APITHE XIV

ment dans tous les sens, comme dans toute hydrocéphalie chronique, sans qu'aucun caractère objectif permette de différencier cette forme si spéciale. Les troubles de la vision, l'arrêt du développement intellectuel, sont également habituels.

Cette période hydrocéphalique est essentiellement chronique ; elle avait de 8 à 30 mois de durée dans les observations de Legendre.

La mort survient souvent par maladie accidentelle. Toutefois Legendre croit « que cette variété d'hydrocéphalie, une fois qu'elle a acquis son summum de développement, a une tendance naturelle à diminuer et à se terminer par la guérison ». Il s'appuie pour émettre cette hypothèse sur la tendance à l'accotement, dans certains faits, des deux parois du kyste et la formation de foyers isolés, circonscrits, secondaires à cet accolement; enfin dans un cas il aurait observé pendant la vie la diminution spontanée du volume de la tôte. Quoi qu'il en soit de cette tendance naturelle à la guérison, le pronostic reste toujours grave au point de vue de l'intelligence.

L'hydrocéphalie externe peut quelquefois compliquer l'hydrocéphalie ventriculaire. Dans une observation de Bourneville (t) l'autopsie fit constater en môme temps qu'un épanchement ventriculaire, l'existence d'une hydrocéphalie externe nettement enkystée. L'association de ces deux formes d'hydrocéphalie ne saurait être reconnue pendant la vie.

(i) Loc. cit. Obscrv. IX du mémoire.

Diagnostic des hydrocéphalies aiguës. — Méningite tuberculeuse. — Syphilis cérébrale héréditaire. — Hémorrhagie méningée.

Diagnostic des hydrocéphalies chroniques. — Dimension et développement de la téte à l'état normal de la naissance à l'âge adulte ; recherches de Bonnifay. — Les éléments du diagnostic : Les dimensions de la tête, son développement, sa forme. — Les hydrocéphalies latentes. — Les macroeéphalies : L'hyperostose du crâne. L'hypertrophie du cerveau. Le crâne rachitique.

Diagnostic de l'hydrocéphalie interne et de l'hydrocéphalie externe.

Hydrocéphalie* aiguës

Au milieu des symptômes d'une encéphalopathie aiguë de l'enfance, il est ordinairement très délicat de reconnaître à son début le développement d'une hydrocéphalie aiguë. Les signes physiques qui dénotent l'augmentation de pression intra-crânienne, la saillie de la fontanelle notamment, d'autre part le degré marqué des symptômes de dépression cérébrale sont les meilleurs éléments de diagnostic. Les affections cérébrales qui s'accompagnent également d'augmentation de pression intra-crânienne sont naturellement celles qui créent le plus de difficultés au diagnostic différentiel.

CIIUUTltF. XV

Tout d abord la méningite tuberculeuse. On sait qu'elle n'est pas aussi rare dans la première enfance qu'on Ta cru pendant longtemps; mais elle y évolue sous des formes atypiques qui la rendent souvent plus méconnaissable encore que dans la seconde enfance. Les difficultés du diagnostic différentiel peuvent naître de l'allure symptomatique de l'affection. D'une part, certaines méningites tuberculeuses s'accom pagnent d'un épanchement abondant (forme hydrocépbalique) avec élévation de la pression intra-crànienne, qui se traduit par des signes objectifs analogues à ceux de l'hydrocéphalie aiguè*. D'autre part, certaines hydrocéphalies aiguës ou subaiguës, à début traînant, à période prodromique prolongée, revêtent par plusieurs points la physionomie de la méningite tuberculeuse.

C'est souvent dans les conditions de développement des deux affections qu'il faut chercher les meilleurs éléments d'appréciation. L'hydrocéphalie aiguë survient généralement comme manifestation secondaire d'un état infectieux généralisé, notamment d'infections gastro-intestinales, ou d'infections locales, d'origine otique par exemple. Par contre, l'apparition quelquefois assez brusque des symptômes cérébraux de la méningite tuberculeuse est le plus souvent précédée d'une période plus ou moins longue pendant laquelle l'enfant s'amaigrit et dépérit ; on doit rechercher dans ces cas les signes physiques qui peuvent traduire l'existence de quelque tuberculose locale (ganglions bronchiques, poumons) et plus encore les signes de la tuberculose généralisée chez le jeune enfant, hypertrophie de la rate et du foie, micropolyadénopathie, etc.

LK DIAGNOSTIC DE l/ll YDItOCÉPHALlE

Enfin, pour fixer le diagnostic, reste la ressource de la ' ponction lombaire. La teneur du liquide en albumine est généralement plus élevée dans la méningite tuberculeuse tjue dans l'hydrocéphalie aiguë ; il ne faudrait pourtant pas attacher trop d'importance à ce caractère. La recherche du bacille tuberculeux dans le liquide a une bien autre valeur. Si son absence ne fournit que des probabilités contre l'existence d'une méningite tuberculeuse, sa présence par contre est absolument démonstrative.

J'ai décrit une forme aiguë* de syphilis cérébrale héréditaire précoce donnant lieu au développement rapide d'une hydrocéphalie ventriculaire. Les accidents cérébraux coïncidaient avec d'autres manifestations syphilitiques qui témoignaient de leur nature.

Vhémorrhagie méningée présente à son début bien des caractères communs avec l'hydrocéphalie aiguC. Survenant assez souvent comme complication d'étals infectieux ou cachectiques, s'accompagnant quelquefois de fièvre, produisant de la contracture des extrémités, de l'assoupissement, du coma, elle détermine aussi généralement un certain degré d'exagération dans la pression intra-crânienne.

La brusquerie du début appartient plutôt àl'hémorrhagie méningée; mais dans les formes où celle-ci évolue insidieusement, le diagnostic sera rarement possible. La marche ultérieure de la maladie est le plus souvent différente dans les deux cas. L'hémorrhngie méningée détermine souvent rapidement la mort, tandis que les signes de l'hy-

drocéphalie aiguë s'accentuent. Mais il existe des faits d'hémorrhagies méningées qui peuvent aboutir au bout de quelque temps à celte forme spéciale d'hydrocéphalie décrite dans le chapitre précédent sous le nom d'hydrocéphalie interne, et je considère à peu près impossible le diagnostic différentiel entre l'hydrocéphalie interne aiguë ou subaiguë et l'hydrocéphalie externe consécutive à Thémorrhagic méningée ; j'indiquerai tantôt les éléments d'appréciation lorsque la maladie a passé à Pétat chronique.

Hydrocéphalies chroniques.

Dans l'hydrocéphalie aiguë, l'existence de symptômes cérébraux attire tout d'abord l'attention, et le développement de la tète n'apparaît que secondairement, précisant la nature du processus morbide. Par contre,dans l'hydrocéphalie chronique avant l'apparition de symptômes cérébraux c'est le volume de la tête qui attire l'attention, c'est quelquefois son développement rapide. Les parents sont les premiers souvent à trouver que leur enfant présente une tète trop grosse ; la mère constate que les bonnets de l'enfant deviennent trop petits d'un jour à l'autre. A une certaine période et à un certain degré, les caractères de l'hydrocéphalie deviennent si manifestes que le diagnostic s'impose à première vue. Au début par contre et dans certaines hydrocéphalies légères, ce diagnostic peut être difficile ; il doit se baser sur l'étude des caractères de la tète, de ses dimensions, de son accroissement progressif, de sa forme. Mais une appréciation n'est possi-

ble que par la comparaison de ces caractères avec les conditions de l'état normal.

Dimensions et développement de la tête à l'état normal. — L'étude du développement de la tête depuis la naissance jusqu'à l'âge adulte au point de vue céphalométrique vient d'être faite récemment par J. Bonnifay (t) dans sa thèse inaugurale. Parmi les auteurs qui avant lui ont étudié celle question, il faut citer surtout Quételet (2) dans son remarquable ouvrage sur l'anthropométrie ; malheureusement en énonçant ses résultats quant aux mensurations de la tête (diamètre antéro-postérieur, diamètre par les tempes, circonférence par les orbites), cet au leur n'indique pas son manuel opératoire, ni les points de repère qu'il a choisis. C'est à Marseille, c'est-à-dire dans une grande ville dont la population est loin de représenter ce que les anthropologistes appellent une race pure, que se sont poursuivies les études de Bonnifay ; elles ont porté sur 1093 sujets appartenant à la population moyenne, soldats, population des écoles, des asiles et des crèches, avec élimination des malades. Les mensurations faites au compas d'épaisseur et au ruban métrique ont été prises d'après les points de repère suivants :

1° Diamètre antéro-postérieur de la glabelle au point occipital maximum.

2° Diamètre transverse maximum , au voisinage des bosses pariétales.

(1) J. Boxsifat, Du développement de la tête au point de vue de la cephalométrie depuis la naissance jusqu'à l'dge adulte. Thèse de Lyon, 1897.

(2) Qcételkt, Anthropométrie, Bruxelles, 1870.

3° Circonférence horizontale, passant par les extrémités du diamètre antéro-postérieur maximum.

4° Demi- circonférence transversale supérieure, prise du rebord supérieur d'un conduit auditif externe à l'autre.

5° Demi-circonférence antéro-postérieure, de la glabelle à l'inion.

Le lableau (p. 287) donne les résultais auxquels l'auteur est arrivé pour les dimensions moyennes de la tête aux différents âges.

Ces chiffres ne constituent que des moyennes et je vais indiquer dans quelle limite ils peuvent être utilisés pour le diagnostic.

Les éléments du diagnostic. — 1° Dimensions de la tête. —Elles constituent une première indication pour le diagnostic ; frappantes souvent à première vue, elles doivent être vérifiées par des mensurations précises. Elles sont toutefois insuffisantes par elles seules à fixer le diagnostic. Ces dimensions peuvent en effet dépasser sensiblement la moyenne sans qu'on soit en droit de conclure à l'hydrocéphalie. Bonnifay a insisté sur l'étendue des variations que l'on peut rencontrer dans le même âge ; en partie en rapport avec la taille des sujets et avec le sexe, ces variations dépendent surtout de conditions purement individuelles. La circonférence horizontale est de toutes les dimensions celle qui permet le mieux d'apprécier dans son ensemble le volume de la tète; or ses différences sont très grandes chez les sujets de môme âge ainsi que le prouvent les chiffres suivants, donnant à côté des moyennes générales les maxima et les minima constatés (p. 288).

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