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Le courbe auscuitatoire normale

Le premier bruit perçu, correspondant exactement à la première pulsation radiale, nous donne le chiffre de tension systolique du sujet examiné. Le dernier ton cinglant de la troisième zone de KOROTKOF, coïcidant exactement au moment où le doigt, dans la méthode

palpatoire, perd la vibrance humérale, nous donne la

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tension diastolique, que nous n'avons qu'à lire, à ce moment, sur le manomètre.

Ainsi, l'artère comprimée par un brassard pneuma-

tique fait entendre, sous certaines pressions, des tons

Les mouvements de la paroi artérielle et les modifications de la circulation sanguine aux différents étages de l’expérimentation ou sous pression variable.

a) Au-dessus de Mx. L'’artère est en collapsus complet, le sang ne passe pas.

b) Un peu au-dessous de Mx. L'artère ébauche à chaque systole un décollapsus partiel: lé sang passe à ce moment-là en brusque saccade.

c) Un peu au-dessus de Mn. Le collapsus diastolique n'est plus complet. La circulation sanguine est redevenue continue.

. d) Au-dessous de Mn. L’artère est encore gênée, dans son expansion complète, par la manchette.

(D' Jean Barbier : La méthode ausculatoire dans l'exploration cardio-vasculaire).

artériels ou des souffles, qui, sous une pression différente, auront disparu. Nous devons, pour plus de

clarté dans ce qui va suivre, rapporter ici l’explication

de ce phénomène, qui réside dans les modifications apportées par la manchette dans les mouvements de la paroi artérielle, la circulation sanguine, et le tonus artérniel. Voyons d’abord en quoi consistent cs modifcations. L’auscultation de l'artère normale, battant librement, on le sait, ne donne aucun bruit à l’auscultation. Plaçons notre brassard, comme il a été dit dans une page précédente, et comprimons l'artère jusqu'audessus de Mx : l’écrasement complet de l’artère a arrêté la circulation au niveau de la manchette, et l’auscultation, au-dessous du brassard, est négative.

Abaissons progressivement la tension. Nous franchissons Mx. L'’artère va maintenant à chaque systole s’entr ouvrir durant un temps très court, et par cet entrebâillement, jeter un peu de sang dans le segment sous-jacent.

Abaissons encore la pression : l’ouverture chaque fois sera plus complète, la quantité de sang envoyée plus considérable.

Diminuons encore la compression exercée sur l’artère, celle-ci ne sera plus écrasée complètement à chaque diastole, et chaque ondée systolique l’ouvrira largement. La circulation sera redevenue continue, avec seulement un ralentissement diastolique plus marqué que normalement. Lorsque la compression élastique, encore diminuée, devient insuffisante pour surpasser Mhn, l'artère, qui n’est plus sollicitée par aucune force pendant la diastole, ne s’affaisse plus. Mais lorsque l’ondée sanguine survient, la dilatation de l'artère est encore gênée, car cette artère rencontre devant elle la

manchette qui s'oppose à son expansion complète.

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On se rend aisément compte que la paroi artérielle, seulement entrebaillée au voisinage de Mx, est largement ouverte dès que nous approchons de Mn. Le courant sanguin, très intermittent et très gêné par le brassard, au voisinage de Mx, retrouve en approchant de Mn des conditions plus normales et, au voisinage de Mn, n'est plus qu'un courant continu à renforcement systolique.

On voit par cette étude, que nous avons largement puisée dans la thèse de M. le Docteur BARBIER (La méthode auscultatoire), combien les conditions de la circulation sanguine sont profondément troublées par la manchette.

La pathogénie des bruits perçus à l’auscultation de l'artère au-dessous de la manchette devait donner lieu à des thécries diverses, en apparence contradictoires

Longtemps, toutes se ramenèrent à expliquer tous les bruits de la courbe auscultatoire soit par un phénomène pariétal, soit par un phénomène sanguin. M. GALLAVARDIN, les citant dans son livre sur la Tension Aïtérielle, ne prend pas définitivement parti dans la discussion.

Après M. le Professeur BARD, qui a prouvé nettement l’origine sanguine des bruits de la deuxième zone de KOROTKOF, M. le Docteur BARBIER démontre, d'une façon magistrale, dans sa thèse sur la méthode auscultatoire, dans laquelle nous puisons ce qui a trait à notre travail, que les phénomènes sonores de la courbe auscultatoire sont en réalité la résultante de deux éléments, sanguin et pariétal, itervenant dans une proportion variable pour les diverses ‘portions de la courbe.

C'est légèrement au-dessous de Mx, dans la période où l'artère, largement écrasée pendant le diastole, s ouvre péniblement pendant le systole, que le sang produira le maximum de bruit : souffles dûs au passage rétréci que trouve le sans sous l’obstacie de la manchette, et à ce que, franchement arrêtée pendant la diastele, l’endée sanguine très discontinue vient se jeter sur une colonne sanguine distale depuis longtemps inerte, condition favorable au phénomène de marteau d'eau. À mesuïe que nous nous éloignons de Mx, par la décompression de la manchette, le décollapsus artériel devient si large que le sang ne rencontre plus d’obstacle. La circulation devient continue, et nous nous rapprochons des conditions de la circulation

normale, laquelle se fait presque sans bruits.

L'origine pariétale des bruits peut se ramener à la conception d’une porte artérielle, fermée à chaque diastole, et qui claque en s’ouvrant à chaque systole. M. le Docteur BARBIER a montré, dans sa thèse, que ce bruit pariétal, proportionnel aux mouvements d’expansion de la paroi artérielle qui lui a donné naissance, est très léger au voisinage de Mx, où la porte artérielle s’entrebaille seulement, pour croître lorsqu'on se rapproche de Mn, chiffre près duquel l'expansion de la paroi artérielle atteint son maximum.

Deux grandes zones sont donc à la base de la constitution de la courbe auscultatoire : l’une péri-maximale, où les phénomènes sonores sont surtout liés aux mouvements du sang; l’autre périminimale, où domine le facteur pariétal. Chez les sujets normaux, à cœur

vigoureux, aux artères saines, il existe toute une zone

où la courbe sanguine et la courbe des bruits pariétaux se superposent. « Le raccord se fait si bien, écrit M. le Docteur BARBIER, que dans toute la partie moyenne, et parfois jusqu'au sommet de la courbe, l'élément pariétal et l'élément sanguin concourent tous deux au phénomène sonore ausculté. »

Mn

Mx

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Nous emprunton$ au Docteur BARBIER ce schéma qu'il a donné de ce phénomène, et dans lequel on voit comment les bruits pariétaux (en 4) rejoignent ies bruits sanguins (en L) avec une large zone de chevauchement. Entre les deux renflements sonores # et h existe une zone moins bruyante. «, correspondant à la zone de raccord

On voit bien cette zone sourde « sur la courbe auscultatoire,

« À côté des courbes auscultatoires largement raccordées, qui sont de beaucoup les plus fréquentes, et où les deux portions se superposent sans s'étouffer, on peut imaginer, écrit M. le Docteur BARBIER, toutes les formes de courbes, à prédominance sanguine, à pré-

dominance pariétale : on peut également concevoir

une courbe dont tous les bruits seraient exclusivement sanguins ou exclusivement pariétaux. »

D'une manière générale, ces tons sont susceptibles, d'après les variations de leur intensité, de nous renseigner sur l’état de la tonicité des parois de l'artère que nous interrogeons. Leur intensité augmente ou diminue, comme augmente ou diminue la tonicité artérielle. Ils peuvent également présenter des modifications d’intensité dans leur succession sur le champ de la courbe auscultatoire, ils peuvent s’atténuer en certains points de cette courbe, et même disparaître complètement, pour donner lieu à ce que MM. GALLAVARDIN et TIXIER (de Nevers) ont appelé le trou auscultatoire; phénomène bien étudié par M. le Docteur BARBIER dans sa thèse sur La Méthode auscultatoire dans l'exploration cardio-vasculaire.

I] existe en effet des sujets chez lesquels l’observateur, après avoir perçu une série de tons au voisinage de Mx, brusquement ne perçoit plus aucun bruit, pour retrouver, un instant après, pendant que la pression continue à décroître dans le brassard, une nouvelle succession de tons, d’abord sourds, puis de plus en plus cinglants, qui disparaissent définitivement lorsqu'on arrive‘au chiffre de Mn. Tel est le phénomène du trou auscultatoire avec cette particularité : alors que l'oreille ne perçoit plus aucun bruit, le doigt, placé sur la radiale, continue, pendant le même temps, à

percevoir régulièrement les pulsations.

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Fra Rene SAR a Eee

Le trou auscultatoire

Alors que les pulsations artérielles (marquées sur la ligne inférieure) continuent leur succession régulière, la courbe auscultatoire peut voir brusquement disparaître ses bruits, qui vont reparaître un peu plus

tard. La zone muett: a reçu le rom de frou awsculialcire. (Decteur BARBIER).

Dans tous les premiers cas où ce phénomène a été rencontré, il s'agissait de sujets atteints de double lésion aortique, rétrécissement et insuffisance, avec

tracé sphygmographique nettement anacrote.

- RAIA Hedigaz

Tracé spnygmographique sous pression variable d'un sujet atteint de double lésion aortique : rétrécissement et insuffisance.

On voit nettement, à ©, l'anacrotisme de la pulsation

Des cas analogues ont été relatés dans la thèse de POULAIN. Interprétation trop étroite, mais qui illustrait du moins les rapports existant entre le trou auscultatoire et la forme de la pulsation artérielle. Pour

MM. GALLAVARDIN et TIXIER, en effet, le trou était lié à l'ananotisme de la pulsation artérielle, lequel est à peu près constant et particulièrement net chez les porteurs de double lésion aortique.

On devait s'apercevoir bientôt que le phénomène du trou auscultatoire est, en réalité, beaucoup plus fréquent qu'on ne le croyait. MM. ETIENNE et RI- CHARD, à la Société de Médecine de Nancy, l’ont signalé en dehcrs de toute lésion orificielle, et M. le Docteur LIAN en note la fréquence dans le Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris. M. le Docteur BARBIER écrit, dans sa thèse sur La Méthode auscultatoire dans l'exploration cardio-vasculaire : « A « l'hospice du Pe:ron, dans le milieu de vieux hyper- « tendus plus ou moins bien compensés, qui consti- « tuent le fond des salles de viciilards, ie trou auscul- « tatoire se rencontre dans la proportion de un pour «trois malades ! Nous l’avons trouvé plus récemment « chez des malades atteints de néphrite aiguë avec « hypertension, dans des albuminuries gravidiques « hypertensives, puis, à l'opposé de ces malades, chez « des tuberculeux pulmonaires ave: hypotension pro- { gressive... )

Ces contestations, relatées en 1921, se sent, depuis, enrichies de faits nouveaux ; ceux précisément que nous rapportons dans notre thèse.

MM. GALLAVARDIN et BARBIER ont Poe asia Société Médicale des Hôpitaux, l'observation d’une série de trous auscultatoires expliqués non plus par un rétrécissement aortique avec insuffisance, mais toujours

par un anacrotisme de la pulsation artérielle, anacro-

tisme lié à l’une ou l’autre des causes susceptibles de produire cette pulsation spéciale. Nous allons montrer que la constatation d’un trou auscultatoire doit éveiller immédiatement la pensée d’une modification de l’ondée sanguine dans le sens de l’anacrotisme.

Constatation importante, puisque nous voulons tirer de cette étude cette première conclusion, que chez les hypertendus à tension variable, ou chez les malades qui constituent lentement une hypertension, ou chez ceux qui effondrent leur tension lentement, on retrouve toujours le pouls anacrote.

Il importe donc de bien saisir ce phénomène du trou auscultatoire avant d'aller plus loin dans notre travail. Nous rapportons ici le résumé, mais aussi complet que possible, de l'excellente étude qu’en a fait M. le Docteur BARBIER.

Il existe des courbes auscultatoires qui, dès le premier examen, apparaissent trouées plus ou moins largement à leur centre ; il s’agit d’un trou primitif. D’autres courbes nous apparaîtront comme ayant dans cette même zone, non pas un trou véritable, mais une vallée excessivement sourde, où les bruits sont néanmoins suivis, sans zone d'interruption. Entre les deux existe seulement une différence de degrés.

Dans d’autres cas nous aurons à faire à un trou secondaire, c'est-à-dire qui ne sera pas constaté par le premier examen, mais qui se manifestera aux examens suivants.

Ce phénomène, en apparence paradoxal, s'explique très bien par les deux origines (bruits sanguine et bruits : pariétaux) de la courbe auscultatoire. Il suffit de se

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reporter au schéma que nous avons donné de la courbe auscultatoire normale pour se rendre compte aisément que si, pour une cause quelconque, le raccordement normal entre les deux zones a et b ne se produit pas, le trou auscultatoire se trouvera constitué ; soit que nous

faisions glisser les schémas des deux zones péri-maximale et péri-minimale,

soit par suppression des bruits d'origine sançeuine :

« I] y aura trou auscultatoire, écrit M. le Docteur BARBIER, toutes les fois que le raccord entre les bruits purement sanguins et les bruits pariétaux ne se fait pas. »

Loin de perdre de vue l'étude de la forme de la pulsation dans les variations tensionnelles, nous arri-

Tracé sphygmographique avec bel anacrotisms

(Pouls d'insuffisance aortique endocardique sans signes stéthoscopique

de R. A. Hypertension moyenne. — Thèse du D' Barbier).

vons précisément à ce premier résultat, qui montre l'importance du trou auscultatoire, et la nécessité de l'étude que nous en faisons dans ces pages : ce phénomène est lié à une forme spéciale de la pulsation artérielle, le pouls anacrote. Théorie que M. le Docteur BARBIER a très clairement émise dans sa thèse et qui peut se résumer ainsi : un tracé sphygmographique d'anacrotisme exagéré peut se décomposer en trois zones successives : |” un pied de pulsation, franchement vertical ; 2° un plateau, un palier plus où moins horizontal : 3° une troisième zone où la courbe se redresse de nouveau et redevient franchement ascen-

dante ou même verticale.

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