CHAPITRE I

Forme spéciale de Ia pulsation

chez les hypertendus variables

Si nous remontons dans l’histoire de la mesure de la tension artérielle en clinique, nous voyons que les premiers observateurs ne pouvaient donner que le chiffre de la tension systolique, c’est-à-dire le chiffre de tension au-dessus duquel le sang ne monte pas.

C'était, en quelque sorte, se renseigner sur une montagne simplement en prenant une visée sur son plus haut sommet. Un tel procédé nous donne bien l’altitude de la montagne; mais uniquement cela. Savoir que le sommet du Mont-Blanc atteint 4.807 mètres ne nous renseigne ni sur la forme de ce sommet, la courbe de son arête, ni sur la masse de la montagne, ni sur les variations de son profil, du sommet à la base. On conçoit qu’un tel résultat soit bien incomplet.

« Ce chiffre de tension maxima..., écrit M. GALLA- VARDIN, ne nous apprend rien sur la façon dont se comporte cette pression artérielle après avoir atteint son

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fastigium, rien non plus sur la profondeur de sa chute avant que la prochaine systole le relève brusquement à son niveau initial... »

Il existe cependant, entre deux systoles cardiaques, une tension artérielle de base dépositaire momentanée de la force vive développée par la systole ventriculaire, et qui va commander l'injection du système vasculaire périphérique.

La simple connaissance du chiffre de Mx ne nous renseigne pas sur la résistance ou la facilité de cette circulation périphérique. Elle ne nous donne que des sommets, sans aucune vue sur ce qui se passe dans leur intervalle. Ainsi l’altitude de deux sommets d’un même massif ne nous renseigne nullement sur le col ou la vallée qui les séparent, ni sur l'altitude de cette vallée, ni sur les pentes qui tombent d’un sommet dans cette vallée, pour remonter au sommet voisin. Cependant, l’altitude de la vallée est intéressante à connaître : point le plus bas de la montagne, d’où l’alpiniste mesurera le chemin à parcourir pour atteindre le sommet.

On conçoit l'intérêt du chiffre minima de tension. Il constitue la valeur de la pression artérielle entre deux contractions cardiaques. À ce moment-là en effet, le sang continue à exercer sur les parois des vaisseaux une certaine action, et, à l'extrémité de ces vaisseaux, il continue à s'échapper sous une certaine force. Si, par hypothèse, on arrivait à concevoir la persistance ininterrompue de cette tension minima, la circulation ne s’arrêterait pas; elle se ferait seulement sans à-coup, courant continu, au lieu de l’habituel courant alterna-

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L'apparition des moyens de recherches de la tension diastolique peut donc à juste titre êtreconsidéréecomme , un énorme progrès. À partir de ce moment-là, en effet, on est arrivé à faire intervenir dans les phénomènes tensionnels des renseignements beaucoup plus précis sur l'encombrement des vaisseaux entre deux pulsations.

Mais il semble qu’on puisse aller plus loin. Si nous considérons le phénomène de la pulsation artérielle comme une sorte de construction, pour être exactement renseignés sur cette pulsation, il nous faut savoir, non seulement son sommet, qui nous donne Mx, non seulement sa base, que depuis des années déjà la recherche de la diastolique nous permet de connaître, mais

encore sa forme.

Pour en revenir à notre comparaison de tout à l'heure, deux montagnes voisines, telles par exemple, le Mont-Blanc d’une part, ou l'aiguille des Drus, diffèrent infiniment l’une de l’autre par leur forme, et ne sont en rien comparables, même si elles avaient la même altitude.

On peut admettre de même que derrière des chiffres de tension maxima ézaux ou voisins, deux hypertendus peuvent dissimuler une forme de pulsation en réalité complètement différente, Chez l’un. par exemple (pulsus celer) le sommet de la pulsation est relativement près du pied de cette pulsation : cela revient à dire que le cœur fournit d’un coup ce chiffre de tension maxi-

ximum, en une ascension rapide et un peu brutale.

Comparaison entre deux pulsations de même hauteur, mais de forme différente : à gauche pulsus celer, à sommet rapidement atiénué : à

droite. pulsus tardus où la tension maxima n'est produite que tardivement.

Chez l’autre (pulsus tardus), le sommet de la pulsation est au contraire très loin de la base de cette pulsation : comme si le cœur ne fournissait que tardivement, et comme par une sorte de seconde contraction, cette fin de la pulsation.

Pour arriver à dépister, derrière le chiffre de tension, cette forme de la pulsation, on a proposé divers procédés. Les auteurs anciens parlaient déjà de la plénitude du pouls et l’appréciaient par la simple palpation : les médecins chinois en tiraient même des conclusions

extraordinaires.

Mais, en réalité, il s’agit là d’une recherche où le facteur personnel joue un trop gros rôle.

La sphygmographie semblait devoir fournir d’heureux résultats, grâce à la substitution à une interprétation personnelle, d’un tracé obtenu mécaniquement,

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et qui, de ce fait, devrait être d’une grande précision. La pratique a montré qu'il n’en est rien. Cette méthode est rendue d’application difficile par le nombre de facteurs dont elle exige la réunion. C’est, en premier lieu, la nécessité d’un appareil d’une grande précision, en même temps que suffisamment sensible. La dureté du ressort aura une grande influence sur l'amplitude du tracé, et deux appareils différents peuvent fort bien donner, chez un même sujet, dans les mêmes conditions, deux tracés non superposables. En outre, la façon d'appliquer l'appareil est cause de variations dans les résultats , d'où la nécessité d’un même observateur. Et ce seul observateur, avec un bon appareil, verra les résultats obtenus influencés par le degré variable de l’écrasement de l’artère, l’élasticité de la paroi artérielle, ou l'épaisseur des tissus interposés. On a pu voir à maintes reprises l'amplitude de certains tracés sphymographiques contraster avec le taux de la pression variable dont dépend directement l'expansion des parois artérielles. Enfin, de ce fait que le monde d’application de l'instrument peut influencer les résultats, nous pouvons admettre — ce qui a été démontré — que ceux-ci peuvent être truqués. (GALLAVARDIN. La Tension Artérielle en clinique.)

Les méthodes sphygmographiques nouvelles, appliquant la capsule oscillographique de Boulitte, permettent pourtant d'éviter une partie de ces causes d'erreur : avec elles, on a vu renaitre dans les publications modernes, les éiudes sur la forme de la pulsation et il nous faut citer à ce sujet une publication de MM. LAUBRY, SOULIÉ et VAN Bo-

GAERT dans les Archives des maladies du cœur, de septembre 1930. « Contribution à l'étude du pouls anacrote ».

Notre travail était trop avancé quand nous en avons eu connaissance pour que nous puissions nous en servir, Mais la remise en question du pouls anacrote montre au moins l'intérêt d'actualité de notre travail. Même avec cet appareillage, l'étude sphygmographique du pouls anacrote réste une méthode de laboratoire réclamant des expérimentateurs très entraînés.

Une méthode qui ne peut donner de bons résultats qu'avec de telles difficultés d'application doit, de toute nécessité, faire place à d’autres moyens.

Les différentes recherches tensionnelles peuvent, au contraire, à condition de les manier avec une technique un peu spéciale, nous donner les renseignements que nous cherchons sur cette forme de la pulsation.

Il est logique d’appliquer à ce problème dynamique, le dynamomètre qu'est, en réalité, l’appareil à tension. Et on peut affirmer qu'il est possible de reconstituer ainsi, en quelque sorte dans l’espace, le véritable profil d’une pulsation artérielle.

À ce point de vue, les trois méthodes tensionnelles, comme l’a montré M. BARBIER, peuvent être indiffé-

remment utilsées.

A/ Méthode auscultatoire et anacrotisme

Due à KOROTKOF, qui eut le mérite d’avoir le premier observé les bruits produits par la manchette du sphygmomanomètre, la méthode auscultatoire, vulgarisée en France par MM. GALLAVARDIN et TIXIER (de Nevers), fut bien étudiée par M. le Docteur Jean BAR- BIER, qui en fit l’objet de sa thèse .

On connaît la technique de cette méthode :

La manchette du sphygmomanomètre, appliquée sur le bras, un peu au-dessus du coude, avec les soins habituels, on gonfle assez rapidement le brassard jusqu’à ce qu’un doigt, placé sur la radiale, n’y perçoive plus aucune pulsation. En pratique, on dépasse toujours franchement cette zone, pour être bien sûr d’avoir complètement écrasé l’humérale. On applique alors la plaque du stéthoscope biauriculaire sur l’humérale, audessous du brassard (sur la coulisse bicipitale interne, au niveau du pli du coude), on décomprime lentement, et l'on note les phénomènes sonores, dès leur apparition, et successivement les différents tons de la courbe auscultatoire.

Les examens successifs, chez un même malade, seront pratiqués dans les mêmes conditions : le malade placé dans la même position, et de préférence, le bras en demi-abduction et en relâchement musculaire complet.

On recherchera toujours la tension après avoir

d'abord dépassé le maximum, puis en abaissant ensuite progressivement la pression dans la manchette. L'examen fait en sens inverse amènerait des résultats complètement erronés dans la majorité des cas.

On prendra comme chiffre de tension véritable l: chiffre de tension résiduelle, obtenu en pratiquant deux ou trois examens, de minute en minute.

Dans les conditions d'examen que nous avons décrites, le stéthoscope placé sur l'humérale permet d'entendre une série de bruits variables suivant Îles sujets, mais à peu près constants dans leur succession. Leur ensemble constitue la courbe auscultatoire.

Tout d’abord, l'artère humérale étant complètement écrasée par le brassard, son auscultation se révèle négative. Puis brusquement, au moment même où le doigt placé sur la radiale sent pour la première fois le soulèvement du pouls, l'oreille perçoit à chaque systole une succession de tons assez sourds. Ces bruits vont se continuer régulièrement, pendant que l’on abaisse encore la pression dans la manchette de un ou de deux centimètres de mercure. C'est la première zone de la courbe auscultatoire.

En abaissant lentement la tension dans la manchette, le bruit perçu se renforce peu à peu, et prend un caractère franchement soufflant, qu'il gardera pendant un abaissement de la tension de un ou deux centimètres constaté au manomètre. C’est le zone des soufjles ou seconde zone de KOROTKOF.

Continuant notre décompression, l’auscultation nous révèle une nouvelle modification des bruits perçus, dont le caractère soufflant s’atténue et disparaît, chaque

pulsation prenant, par contre, à l'oreille « un timbre vibrant, cinglant, souvent excessivement net ». Cette zone de tons cinglants est la froisième zone de KoRoOT- KOF,,

Brusquement, sur une chute de pression d’un quart de centimètre cube de mercure, les tons changent encore franchement : tantôt ils disparaissent d’un seu coup, et l'oreille ne perçoit plus rien, tantôt ils diminuent subitement d'intensité, deviennent très sourds, et vont être entendus encore avec les caractères de bruits sourds, presque imperceptibles, aux pressions immédiatement inférieures, pour disparaître bientôt tout à fait.

Cette courbe auscultatoire normale peut être ainsi représentée, par ce schéma que nous empruntons à M. le Docteur BARBIER (La Méthode Auscultatoire. Thèse PAU

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