PRÉFACE

Cette préface m'est d'autantplus agréablcà écrire que l'ouvrage à présenter n'est pas seulement consciencieux et fort bien pensé. Il a de plus l'attrait d'un grand à-propos. C'est qu'en effetle courantqui, depuis peu, va grossissanten faveur de î'Hystérectomie abdominale dans le traitement du cancer utérin est particulièrement rapide et, pour un peu, si l'on s'en tenait à certaines lectures, on pourrait croire que le progrès réalisé est, à ce point, colossal : que tout cancer utérin opéré parla voie haute, à temps et comme il convient, ou mieux comme il conviendrait, c'est-à-dire avec évidement lymphatique complet du pelvis, aurait, désormais, toutes les chances du monde de ne pas récidiver. Il y a donc bien là de quoi séduire les plus hésitants.

Toutefois, le contraste entre ce qui est et ce qu'on nous promet est si grand, qu'il est tout au moins prudent d'y regarder de très près avant de se laisser convaincre. Pour ma part, je n'y ai point manqué, et depuis que les chirurgiens américains ont remis l'opération de Freund cn honneur, depuis surtout que je les ai vus moi-même à l'œuvre, je n'ai pas cessé de chercher dans ma pratique personnelle ou dans mes lectures, les éléments d'une appréciation qui me parût justifiée. Ce travail de contrôle m'a conduit assez vite à la conclusion peu encourageante, mais, je crois, non contestable, que, pour le moment, la révolution thérapeutique en question se réduit à ce simple fait que l'hyslércctomie abdominale peut et doit remplacer l'hyslérectomie vaginale dans

certains cas déterminés, sans que celle-ci, pratiquéeà propos, cesse, pour cela, d'être une bonne opération et sans que le pronostic lamentable de nos interventions contre le cancer utérin soit, liélas! beaucoup modifié. En peu de mots voici

mes raisons. . , ,

Les 9S observationsd'bystérectomie vaginale consignées a la fm de ce travail m'ont une fois de plus démontré que l'ablation des utérus cancéreux par le vagin comporte le jugement suivant : Lorsqu'on hystérectomiso alors que le cancer s'est plus ou moins étendu soit au vagin, soit aux ligaments larges, le pronostic opératoire est déplorable et le résultat thérapeutique ne vaut pas mieux. La récidive est fatale et bien heureux doit-on se dire, quand le bistouri n'active point l'évolution du mal ou ne crée pas une fistule urinaire, urétérale ou vésicalc impossible à réparer. La mortalité opératoire est au contraire à peu près nulle quand on opère à la période de début, et, de plus, les résultats therapeutiqucs, sans être brillants, ont cependant une certaine valeur. Les malades qu'il m'a été possible d'opérer dans ces conditions en témoignent. Trois d'entre elles n'ont récidive que de la 3" à la T année, j'en observe neuf autres qui sont encore indemnes de toute récidive apparente. Cinq sont opérées depuis plus de deux ans ; deux, depuis près de cinq ans ; et deux, depuis plus de neuf ans. Pour un total de 53 opérées, c'est à la vérité peu, mais c'est tout de même quelque chose quand on songe que, de par .leur maladie, ces 93 femmes étaient toutes condamnées à mort.

Il ne me semble donc pas douteux que les états de service actuels de l'hystérectomie vaginale dans le traitement du cancer utérin, pour médiocres qu'ils soient, n'en suffisent pas moins à la garantir de l'ostracisme dont elle est, paraîtil, menacée. Quand elle est bien indiquée, et je tiens à le répéter, elle ne peut l'être que pour les cancers bien limites

à l'utérus, sans aucun envahissement cliniquement appréciable des ligamcnls largos ou du vagin, c'est, en somme, une opération simple et bénigne qui donne, par exception, des survies assez longues pour faire tout au moins croire à la guérison vraie et qui. dans nombre de cas, mérite d'être considérée comme la meilleure des opérations palliatives puisque, pour un temps souvent assez long, elle donne aux malades la parfaite illusion de la guérison.

Faudrait-il donc renoncer à ce mode d'ablation pour lui préférer l'hystérectomieabdominale toujourset quand même? Je ne le crois pas et, si mes cinq observations personnelles de cancers utérins traités par laparotomie sont, à coup sûr, insuffisantes pour légitimer ce doute, je n'en demeure pas moins convaincu, de par ce que j'ai vu ou lu, qu'il répond à la vérité. Que disent en effet les gynécologistes décidés à enlever tous les utérus cancéreux parle ventre sans plus jamais recourir à l'hystérectomie vaginale? Leurs .arguments sont au nombre do trois. Ils observent d'abord que les perfectionnements actuels de l'hystérectomie abdominale en ont fait une opération dont la gravité n'est pas beaucoup plus grande que celle de l'hystérectomie vaginale: j'en sais môme qui ne craignent pas d'affirmer qu'elle est plus bénigne. — Ils font en outre valoir cet argument très séduisant que la laparotomie permet seule défaire une toilette lymphatique complote du petit bassin et d'enlever, avec l'utérus, tous les ganglions injectés. — Prenant enfin leurs espérances pour des réalités, ils déclarent, dores et déjà, que l'opération, pratiquée dans ces conditions, augmente dans une proportion des plus notables, les chances de guérison déliniti ve .

Or, à mon sens, l'analyse des faits jusqu'ici publiés aussi bien que nos connaissances sur l'anatomie des lymphatiques pelviens permet d'affirmer que, pour l'instant, cette argu-

menlalion reste presque tout entière d'ordre purement théorique. — Enefiet, s'il est vrai qu'une hystérectomie abdominale terminée sans difficulté particulière peutêtre, aujourd'hui, considérée comme presque aussi bénigne qu'une hystérectomie vaginale, j'imagine qu'il serait au moms osé d'en dire autant d'une hystérectomie abdominale complétée par l'éradication complète de tous les lymphatiques pelviens. Et cependant, qu'on ne l'oublie pas, cette toilette pelvienne, facilitée ou non par des ligatures comme celles des hypogastriques, est la condition si7ie quâ non de toute ablation dite radicale. Il en résulte que l'assertion première des laparotomistes exclusifs est sûrement erronée. L'opération faite comme elle doit l'être pour remphr le programme annonce est plus grave que l'hystérectomie vaginale.

Peu importe, du reste, et cette gravité serait tout à fait négligeable si nous avions, en compensation, la réelle possibilité d'enlever, avec l'utérus cancéreux, tous les ganglions compromis, aussi bien qu'on peut le faire, par exemple dans une ablation de sein avec toilette axillaire. Mais c'est précisément là que l'hystérectomie abdominale manque a toutes sespromesses. Car le fait est trop clair et plusque démontre pour les anatomistes, quels que soient les perfectionnements du manuel, si minutieuseque soit la recherche des ganglions suspects, il n'est pas un opérateur qui les puisse enlever tous et justifier ainsi par la perfection du résultat la gravité certaine de son intervention. Et voilà pourquoi la deuxième raison invoquée à l'actif de l'hystérectomie abdominale n est pas autre chose qu'une vue théorique. Quant auxallégations concernant la supériorité des résultats thérapeutiques, il se peut que l'avenir les confirme plus ou moins, mais, a cette heure, elles attendent toutes leurs démonstrations.

Nous voilà donc assez loin des merveilles promises et la vérité d'aujourd'hui, c'est que dans le traitement du cancer