II. - HYSTÉREGTOMIES ABDOMINALES TOTALES

1° Quand la voie haute est indiquée, c'est l'hystérectomie abdominale totale qui mérite toutes les préférences. Les méthodes vagino-abdominale et abdominovaginale lui sont inférieures et doivent être abandonnées. Le procédé américain tel que l'a décrit M. Segond est le procédé de choix. Il s'applique à tous les cas et permet de ne pas toucher aux masses cancéreuses. Quand on y est forcé, c'est seulement à la fin de l'intervention que ce contact se produit.

2° Les liyslùreclomies abdominales totales furent dirigées au début contre des cancers ayant cnvabi le tissu cellulaire, les ganglions et le vagin. Ces tentatives furent bientôt abandonnées, et aujourd'hui ces interventions obéissent aux mêmes indications que l'hystérectomie vaginale.

3" La mortalité de l'opération de Freund, qui était de plus de 70 p. 100 autrefois, s'est abaissée cà 20 p. 100. Ce chiflre n'a qu'une valeur relative, il est sans doute inférieur à la réalité. Il nous apprend pourtant qu'on ne peut s'appuyer sur la gravité de l'intervention pour la rejeter.

4° L'hystérectomie abdominale totale n'a pas répondu aux espérances qu'elle avait fait naître, les résultats éloignés sont mauvais, puisque la majorité des malades a récidivé dans la première année, et que la période d'amélioration qui a suivi l'opération a été presque nulle; que l'hystérectomie abdominale totale appliquée à des • cancers au début donne des résultats immédiats et éloignés plus favorables, nous n'en doutons pas.

5° L'hystérectomie abdominale totale fournira-t-elle des résultats aussi bons que l'hystérectomie vaginale? Nous ne le croyons pas quand nous pensons aux dangers qui lui sont inhérents, lorsqu'elle s'attaque au cancer. Pour nous, elle n'est jamais indiquée dans les cancers du col, nous comprenons qu'on y ait recours dans les cancers du corps; mais ce n'est qu'à titre exceptionnel (quand le col est atteint de ramollissement et quand la matrice dépasse le volume du poing), que le passage par l'abdomen est obligatoire.

6° La légitimité des hystérectomies totales est prouvée

par les stalisliqiics acluelles. Les ablations totales sont bien supérieures aux liystôrectomies partielles quand on croit pouvoir enlever toutes les productionsnéoplasiques; elles leur sont très inférieures quand on ne peut dépasser les limites du mal. Dans ce cas, il vaut mieux pratiquer des hyslérectomies partielles, elles sont plus efficaces. Par la conception de l'intégrité du dôme pelvien, nous avons essayé de justifier celte dernière conclusion.

En résumé : l'iiystérectomie vaginale totale avec ablation des annexes demeure l'opération de choix dans les cancers du col et dans ceux du corps non compliqués. Pour avoir le droit de la pratiquer, il faut que le néoplasme n'ait pas franchi les limites de l'utérus ; c'esl la condition unique, mais nécessaire. Avec cette restriction, l'hystérectomie abdominale totale n'est jamais indiquée pour les cancers du col; seuls, ceux du corps la réclament à titre exceptionnel quand le col est atteint de ramollissement et quand la matrice est trop volumineuse pour être extraite sans difficultés par la voie sous-pubienne.

Apeinele cancer a- t-il entrepris, même légèrement, le paramètre, les ligaments larges ou le vagin, que les hystérectomies totales vaginales ou abdominales ne sont déjà plus indiquées, le traitement palliatif a repris tous ses droits puisqu'il donne de meilleurs résultats,