I. — HYSTÉRECTOMIES VAGINALES TOTALES

V Les soins préliminaires tendent à la destruction du néoplasme et par cela même à l'asepsie du champ opératoire futur. Ils consisteront en cautérisations faites au thermocautère, en curettages à la cocaïne pratiqués quelques jours avant l'hystérectomie vaginale, en pansements antiseptiques, les antiseptiques étant de préférence incorporés dans des corps gras (vaseline). Durant ces soins, l'examen microscopique des débris du curettage ou de fragments prélevés aura confirmé le diagnostic de cancer, et autorisé l'intervention. Les indications de l'ablation totale seront mieux po3ées,puisque le nettoyage minutieux du néoplasme aura permis un examen plus rigoureux.

2° Nous recommandons de toucher le moins possible les surfaces cruentées avec des instruments ou des doigts souillés parle contact du cancer. Deux plateaux d'instruments sont nécessaires, chacun d'eux ne devant servir qu'à une besogne déterminée. Le thermocautère ne sera pas oubhé, c'est l'instrument d'attaque et de destruction du néoplasme, c'est le complément indispensable de toute ablation totale.

3° hliy stéréotomie vaginale doit être pratiquée suivant le procédé de M.Segond ; lui-même en a montré les avantages.» Par l'hémostase préventive des utérines :

a. La section des ligaments utéro-sacrés est permise, elle supprime d'emblée le premier et le principal obstacle à l'abaissement.

b. Dès le début de l'opération, l'hémostase des tranches vaginales est assurée et maintenue, si bien que, dans la grande majorité des cas, on n'a plus à s'en occuper.

c. On fait un temps spécial et méthodique de la seule étape opératoire durant laquelle la blessure de l'uretère soit possible. Rien de plus simple par conséquent que de prendre les mesures voulues pour éviter cet accident, lequel est impossible durant les phases ultérieures de l'intervention.

d. Le champ opératoire peut être débarrassé d'une masse charnue gênante et même dangereuse dans les cancers du col ; et de bonnes prises peuvent être effectuées sur le corps de l'organe.»

e. Un dernier avantage que nous trouvons à signaler est celui d'un morcellement plus ou moins complet, suivant les nécessités.

4". Pour réaliser Vhémostase définitive, les ligatures doivent être abandonnées, et toutes nos préférences vont aux pinces à demeure. Le jour oïl l'on aura à sa disposition des pinces maniables comme un clamp ordinaire avec une force de pression suffisante, la vasotripsie ou l'angiotripsie sera la méthode idéale à tous les points de vue.

Sans rééditer les avantages et les inconvénients de l'ablation des annexes en général, nous pensons que l'extirpation totale de la matrice pour cancer doit être suivie d'ablation des annexes pour les raisons suivantes :

a. Leur suppression physiologique ou chirurgicale joue un rôle dans l'évolution du cancer de l'utérus. Peu nous

importe que ce fait soit dû, soit à l'absence de sécrétion ovarienne, soit simplement à la cessation des poussées congestivesqui accompagnent les règles.

b. Les métastases cancéreuses de l'ovaire, bien que rares, sont incontestables, elles forceraient la main si elles étaient reconnues.

c. Plus l'exérèse est large, plus elle est utile, surtout quand elle supprime une partie des ligaments larges et leur contenu.

(/. Les difficultés opératoires sont sous la dépendance de plusieurs facteurs : T de la friabilité utérine ; 2° du volume de l'organe ; 3" de l'extension du cancer propagé au paramètre, aux ligaments larges et au vagin; 4° de lésions qui se surajoutent au néoplasme ; les unes en rapport probablement avec lui : hydromètre, hématomètre, pyomètre, les autres sans liens communs : kystes de l'ovaire, salpingites, fibromes, etc.

5° Les résultats doivent être classés de deux manières différentes :

a. Malades chez lesquelles le cancer a envahi peu ou beaucoup le paramètre, les ligaments larges et le vagin. Les résultats sont déplorables, des difficultés, des accidents opératoires et post-opératoires, une mortalité élevée, des récidives rapides dans le cours de la première année, tel est l'apanage de cette catégorie de faits.

b. Malades chez lesquelles le cancer est resté limité à l'utérus.

Les résultats immédiats sont très bons, les difficultés, accidents opératoires et post-opératoires, ont presque disparu, il n'y a presque plus de décès. Les résultats éloignés sont toujours mauvais puisqu'on s'attaque au

cancer, pourlanl ils présentent certains encouragements.

La cure radicale de la récidive tentée par la voie vaginale fut reconnue comme impuissante par tous les chirurgiens. Il fallait s'en tenir à quelques soins ou opérations appropriées; toute tentative d'ablation, même dans des cas exceptionnels, devenait hasardeuse et pleine de périls. — Quelques chercheurs pensèrent que la voie haute donnerait plus de facilité et de sécurité. Ils pratiquèrent la laparotomie qui fut le plus souvent exploratrice, leurs essais d'extirpation totale furent illusoires. En surplus, la laparotomie pour récidive n'est pas seulement dangereuse dans sa poursuite d'un but thérapeutique presque irréalisable, elle est encore néfaste parce qu'elle n'est pas radicale et crée ainsi des conditions plus mauvaises que celles qui existaient auparavant.

6° Sw'vies. a. Hyslérectomies palliatives. — Les cancéreuses qui survivent deux, Irois^ quatre ans, sont dans la proportion de 1 5 à 20 0/0 ; et les morts par récidive sont d'autant plusfréquentes qu'on se rapproche despremières années. Si ces résultats éloignés ne sont pas brillants, ils sont loin d'être négligeables, puisque, durant ce laps de temps plus ou moins court, la guérison semble parfaite.

ô. Hystéi^edomies peut-être radicales. — Les guérisons d'apparence radicales sont indéniables. Les 12 p. 100 de Byrne paraissent se rapprocher le plus de la vérité à l'époque actuelle, les 25 p. 100 d'OLSHAUSEN devront être atteints quand on précisera mieux les indications. Les survies ne datant pas de plus de quatre ans sont considérées, en général^ comme ne pouvant être que des guérisons temporaires^ celles qui dépassent 5 ans comme des guérisons définitives.

c. Les survies sonl plus fréquenles el plus longues dans les cancers du corps.

7° Valeur thérapeutique des symptômes, — 1° Symplômes fonctionnels. Ils n'ont qu'une valeur très relative au point de vue des indications. Leur constatation, les conditions dans lesquelles ils apparaissent permettent le diagnostic, et c'est plus de cette façon que par leurs modalités cliniques, qu'ils sont utiles. Jamais, pour nous, à eux seuls, ils n'indiquent ou contre-indiquent l'hystérectomie vaginale.

2° Signes physiques et examen microscopique. Ces explorations sont indispensables, ce sont elles qui indiquent et contre-indiquent l'hystérectomie vaginale.

8° Indications et contre-indications. — En règle générale il ne faut opérer par la voie vaginale que des cancers au début ou des cancers nettement limités à l'utérus. Quand les lésions atteignent soit le paramètre, soit les ligaments, soit le vagin, la voie sous-pubienne est contreindiquée, les opérations paUiatives sont les seules aux-, quelles on doive avoir recours.