HEMATIES GRANULEUSES. MODES DE COLORATION

lamelle une goutte de sang encore liquide, de déposer à la périphérie une goutte de la solution colorante pour que celle-ci, diffusant peu à peu, vienne teinter les granalations en bleu. Mais ces préparations extemporanées ne pouvant pas plus se conserver que celles obtenues avec le réactif de Pappenheim, nous nous sommes définitivement arrêtés à la technique suivante.

Nous recevons 4 à 6 gouttes de sang à examiner dans un tube à centrifuger contenant une dizaine de gouttes d’un colorant basique ramené à l'isotonie et additionné d'oxalate de potasse pour empêcher la coagulation du sang :

Solution d'oxalate de potasse à 20 0/00, 2 centimètres cubes. ::.:.....4:.:.. - A = — 0,60 Bleu polychrome de Unna, 10 gouttes...

Les globules frais sont laissés quinze à vingt minutes au. contact de cette solution colorante, puis le mélange est centrifugé; le liquide surnageant est décanté et le culot globulaire, aspiré avec une pipette, est déposé par gouttes sur des lames porte-objets où on l'étale comme une goutte de sang ordinaire. Les lames sont alors séchées et fixées par la chaleur. Les préparations ainsi obtenues se conservent indéfiniment, et permettent de faire aisément le pourcentage des hématies granuleuses, surtout en employant l’oculaire carré de Erhlich.

Il est à remarquer, que par toutes ces techniques, la coloration des hématies granuleuses n’est obtenue, que si on les met en contact des colorants lorsqu'elles sont encore à l'état frais : il s’agit là de véritables colorations vitales. Lorsque nous avons voulu fixer les préparations pour pouvoir les conserver, il nous a fallu recourir à un artifice, ne fixer les hématies que lorsqu'elles avaient été au préalable colorées à l’état frais.

Aspect. — Colorées par les bleus basiques, les granulations apparaissent comme de petits points bleus, tranchant nettement sur le protoplasma vert pâle de l'hémalie ; elles y apparaissent plus ou moins abondantes : tantôt le

82 HÉMATIES GRANULEUSES. ASPECT

globule est bourré de granulations et celles-ci, reliées entre elles par de fins tractus forment de volumineuses masseschromatiques réliculées, remplissant toutleglobule ; tantôt, el c'est là peut-être l’aspectle plus souvent rencontré, les granulations, plus rares, mais toujours réunies les unes aux autres, figurent dans l’hématie une délicate arborescence; tantôt enfin, on ne voit dans les globules que quelques petites ponctuations irrégulièrement : disséminées.

Ces granulations se retrouvent tantôt dans de grands globules pâles, qui semblent en voie d’hémolyse, tantôt dans des hématies de taille moyenne et d'aspect normal.

La polychromatophilie était très nettement mise en évidence avec le bleu de Unna ; on peut par cette coloration juger de son intensité dans les ictères hémolytiques ; on peut voir aussi que. tantôt les granulations siègent dans des globules colorés normalement en vert pâle, tantôt dans des globules teintés en bleu vert, sans qu’il existe par conséquent dans une même hémalie, de rapport constant entre la polychromasie et Les granulations. |

Parfois et même à quelques jours d'intervalle, chez la même malade, nous avons vu les granulations prendre un aspect un peu différent. Au lieude l’aspect rameux, arborescent, qui est de règle, elles se présentaient commedes points d’inégales grosseurs, constellant l’'hématie et nettement séparés les uns des autres ; ces points étaient parfois si petits et si rapprochés les uns des autres, que l’hématie qui en était bourrée paraissait uniformément teintée en bleu. Seul, un grossissement plus fort, ou un éclairage oblique, permettaient de voir que ces globules qui, au ‘premier abord, semblaient simplement basophiles, étaient enréalité remplis de petites granulations.

Nous n'avons d’ailleurs trouvé. qu’exceptionnellement, cet aspect des granulations. Dans l'immense majorité des cas, elles tranchaient nettement sur le protoplasma à la

HÉMATIES GRANULEUSES ET ÉRYTHROCYTES PONCTUÉS 83

surface duquel elles paraissaient comme plaquées sous forme dun fin réseau ou d'une arborescence.

Il semble d’ailleurs que ces granulations soient beaucoup plus résistantes que l'hématie elle-mème : en effet, lorsque le contact entre le sang et la matière colorante a été prolongé, on trouve dans l'intervalle des hématies de fines masses arborescentes, rappelant en tous points par leur structure et leurs modes de coloration les amas de granulations contenus normalement dans l'intérieur même du globule Il semble qu'un certain nombre d’hématies aientété détruites et que seuls persistent les amas de matière colorante, qui s'étaient fixés sur les granulations.

Hématies granuleuses et érythrocytes ponctués

Par leur affinité pour les colorants basiques, ces hématies granuleuses des ictères hémolytiques, semblent se rappro cher des hématies dites à granulations basophiles, qui ont été depuis longtemps signalées dans le sang de certains anémiques.

Les travaux d’Askanasy, Grawitz, Lazarus, Klein, Pappenheim, ont, en effet, mis en évidence la présence dans le sang, au cours des anémies graves, d’hématies renfermant de petites granulations teintées fortement, par les colorants basiques ; ces hématies n’apparaissent d’ailleurs qu'en faibles proportions. MM. Grawitz, Sabrazès ont signalé les mêmes érythrocytes ponctués dans le sang des saturnins et ont montré quel intérèt diagnostic ils pouvaient y prendre.

Nous avons montré avec MM. Widal et Abrami (1) que, malgré leurs affinités tinctoriales communes, les hématies granuleuses des ictères hémolytiques et les érythrocytes ponctués décrits depuis longtemps dans les anémies, différaient beaucoup les uns des autres.

1. Wipar, ABraMI et BruLé. Soc. de Biologie, 21 mars 1908. — Archives des maladies du cœur et du sang, avril 1908.

84 HÉMATIES GRANULEUSES ET ÉRYTHROCYTES PONCTUÉS

Tout d'abord leur mode de coloration diffère ; les érythrocytes ponctués de Grawitz sont mis en évidence en faisant agir les bleus basiques. sur du sang préalablement étalé et firé, soit par la chaleur, soit par l’alcool absolu. Ainsi, après avoir fixé ces lames de sang à l'alcool absolu, on les laisse cinq minutes au contact d’une solution de bleu de

- méthylène, rendue basique par addition de borate de

soude :

Bleu de méthylène "20e 2 gr.

Boraterdesoude mr rer rte 5»

Faure ES CA ER Es 100 »

Puis on décolore à l'alcool jusqu’à teinte vert pâle.

Au contraire, le même mode de coloration ne permettra pas de mettre en évidence les hématies granulées des ictères hémolytiques. /

Celles-ci, nous l'avons vu, ne peuvent être étudiées que grâce à une technique spéciale ; il faut faire agir le colorant, mélange de Pappenheim ou bleu basique, sur du sang frais, non fixé; et tandis que par ce mode de coloration, les hématies granuleuses se montrent abondantes, il devient impossible d'en retrouver une seule, si l'on veut faire agir les colorants sur des lames de sang préalablement fixées : nous avons vu que sur de telles préparations, seule la pol/ychromaiophilie reste évidente, d'autant plus accentuée qu'il y avait plus d’hématies granuleuses dans le sang frais (1) ; il semble que l’action des fixateurs ait modifié la structure du globule anormal et que les colorants, qui à l'état frais ne se fixaient qu'en certains points, teintent maintenant uniformément le stroma de l'hématie ; il semble, en un mot, que polychromatophilie et hématies granuleuses ne soient que deux aspects différents, de la même lésion globulaire.

1. Wipar, ABRAMI et BRuLÉ. Soc. mnédic. des hôpitaux, 29 novembre 1907. — SABrazÈs et Leurer. Soc. de Biologie, 15 mars 1908.

ÿ ; Ë HEMATIES GRANULEUSES ET ERYTHROCYTES PONCTUES 89

Seules les colorations vitales mettent donc en évidence les hématies granuleuses des ictères hémolytiques ; au contraire, les érythrocytes ponctués de Grawitz étaient colorables après fixation du sang.

Un autre caractère différentiel entre ces deux éléments, peut être liré de leur morphologie mème :

Nous avons insisté sur l'aspect réticulé, arborescent des granulations colorées à l'état frais.

Sur sang fixé et chez les saturnins, par exemple, l'aspect est tout autre. Le protoplasma de l’hématie est comme parsemé de petits grains d’inégale grosseur, mais nettement séparés les uns des autres ; fortement colorés en bleu ils semblent de petites taches d'encre parsemant la surface de l’hématie ; ils semblent placés à la périphérie de celle-ci, et n'apparaissent nettement qu’en faisant varier un peu la vie micrométrique du microscope. Ces ponctuations sont plus ou moins nombreuses selon les hématies : tantôt on n'en trouve qu'une ou deux, tantôt elles sont réparties en couronne à la périphérie, tantôt elles forment une masse centrale, parfois enfin elles sont si fines et si rapprochées qu'elles donnent à l'hématie une teinte uniforme et sont difficiles à différencier les unes des autres. On croirait alors se trouver en présence d'un simple globule basophile (1.

Mais cetle morphologie, en général si différente (aspect ponctué des hématies colorables sur sang fixé, aspect arborescent des hématics grannuleuses colorables à l’état frais ) n’est pas un caractére différentiel absolu: les érythrocytes ponctués du saturnisme peuvent, exceptioncllement il est vrai, preudre l'aspect arborescent elinversement les gran-

1. D'ailleurs récemment, étudiant ces globules ponctués des saturnins, M. Schmidt a pu se convaincre en se servant de Pultramicroscope que la métachromasie est due à la présence de granulations très fines dans les globules.

8G HÉMATIES GRANULEUSES — VATEUR DIAGNOSTIQUE

nulations des ictères hémol;tiques peuvent, quoique rarement, apparaitre isolées lés unes des autres. L'action plus ou moins prolongée des fixateurs et des solutions colorantes semble suffire à expliquer ces diversités morphologiques. à

Différents par leur mode de coloration, différents par leur aspect, les érythrocytes ponclués de Grawitz et les hémalies granuleuses des ictères hémolytique le sont encore par leur nombre: tandis que dans les ictères hémolytiques, les colorations vitales décèlent toujours des hématies grannuleuses en fortes proportions (jusque 65 0/0), il faut, chez l'homme, dans les anémies pernicieuses et dans le salurnisme, chercher longuement les érythrocytes ponctués, dont la proportion dépasse rarement 1 0/000.

Ces deux sortes d'hématies à granulations, peuvent d’ailleurs.coexister dans le sang : cliniquement, dans les ictères hémolytiques acquis et dans deux cas d’anémie grave, nous avons pu parfois découvrir quelques érythrocytes ponctués, sur sang fixé, tandis qu’existaient de nombreuses hématies granuleuses, colorables à l’état frais ; expérimentalement, dans le sang du cobaye jeune, qui contient toujours normalement quelques hématies grannuleuses, il est facile de faire apparaitre aussi des érythrocytes ponctués, par intoxication saturnine,

Origine et valeur diagnostique des hématies granuleuses

Comment expliquer la présence en grande abondance de ces hématies granuleuses dans le sang des ictères hémolytiques ?

S'agit-il là d'une altération préparant ou facilitant l’hémolyse ?

S'agit-il d'une véritable maladie du globule rouge comme M. Chaulfard en avait tout d'abord émis l'hypothèse ?

C’est ce que nous avons avec, MM. Widal et Abrami (1), cherché à élucider. parallèlement aux travaux de MM. Chauffard et Fiessinger (2).

La clinique et surtout l’expérimentation sur l'animal, nous ont amenés à voir dans les hématies granuleuses, non pas la cause de l’hémolyse, mais bien plutôt sa conséquence : nous avons vu en effet que ces éléments pouvaient apparaitre dans le sang, indépendamment de tout ictère, de toute fragilité globulaire, indépendamment même de tout processus hémolytique.

Tout d’abord, nous avons vu qu’il était impossible de reproduire 22 vitro, par hémolyse plus ou moins lente de globules rouges, l'aspect granuleux des hématies.

In vivo, par injection d’eau distüllée dans les veines du lapin, nous'avons produit des anémies intenses, par simple action physique, osmo-nocive et sans intervention d’aucun agent toxique : la résistance globulaire, après une crise transitoire d'hémoglobinurie, demeurait normale et cependant de nombreuses hématies granuleuses apparaissaient.

De ces faits, on peut conclure déjà que cet aspect particulier de l'hématie n’est pas dû à une lésion du globule propre aux ictères hémolytiques : on peut voir aussi que ces éléments anormaux peuvent apparaître dans le sang indépendamment de toute fragilité globulaire.

La dissociation, entre la granulation des hématies et l’hémolyse, devient encore plus évidente lorsqu'on anémie l’animal, par simple soustraction sanguine, c'est-à-dire indépendamment de tout processus hémolytique ; après de simples saignées les hématies granuleuses apparaissent abondantes dans le sang et une nouvelle expérience mon-

1. WipaL, AgrAMi et Bruzé. Soc. médicale des Hôpitaux, 29n0 vembre et 13 déc. 1907. — Archives des maladies du cœur et du sang, avril 1908.

2. CHAUFFARD et FIESSINGER. Soc. médic. des Hôpit., 29 nov. 1907 et Soc. de Biologie, 14 déc. 1907. — CHAUFFARD. Semaine médic., 29 janv. 1908.

tre bien qu'il ne faut pas coasidérer ces éléments comme des globules lésés de façon spécifique.

Apparaissant au cours de toute anémie et quelle qu'en soit la cause, les hématies granuleuses semblent, bien plutôt, pouvoir être considérées comme secondaires à l'hypoglobulie ; peut-être ne traduisent-elles qu'une réaction de défense des organes hématopoïétiques.

Un argument important à l'appui de celte HS pole est

apporté par le moment d'apparition des hématies granuleuses, dans le sang d’un animal anémié ; ce n'est que quelques jours après le commencement del'anémie, qu’elles se montrent abondantes et cela, quel que soit le mode de déglobulisation employé, que l'on recourre à des poisons chimiques du sang, à des injections osmo-nocives d'eau distillée, ou à de simples saignées.

Ainsi, chez un chien intoxiqué par injection intra-péritonéale de 4 gr. 50 de toluylène-diamine, landis que Fictère par déglobulisation‘apparaissait vingt-quatre heures après linjection, coïncidant avec une diminulion de la résistance globulaire, les hématies granuleuses n'apparurent, rares encore, qu'après quarante-huit heures; elles ne devinrent abondantes que le troisième jour.

Il en fut de même chez un lapin auquel nous avions injecté un sérum hémolytique ; les hématies granuleuses ne devinrent abondantes que quatre jours après l'injection. -

Nous avons encore pu observer cette apparition tardive des hématies granuleuses, en produisant l’hémolyse chez le lapin, par injection intra-veineuse d’eau distillée ; la granulation des hématies n’apparaissait que deux ou trois jours après la poussée de déglobulisation, elle faisait défaut, si la quantité d’eau injectée était trop forte et si l'animal suceombait en quarantehuit heures.

Enfin, semblables constatations pouvaient être faites chez l'animal, chien où lapin, anémié par saignée : là encore, l’appenoe d'hématies granuleuses était tardive et ne se faisait qu'après quarante-huit heures et même plus.

MM. Chauffard et iosinger, qui parallèlement à nous-

HÉMATIES GRANULEUSES — VALEUR DIAGNOSTIQUE 89 en nn ere er der LP ne mêmes, poursuivaient de semblables recherches sur la genèse des hématies granuleuses, arrivaient aux mêmes résultats : après injection au lapin d’une faible quantité de sérum d’anguille, ils remarquaient que l'apparition des hématies granuleuses dans le sang refardait sur la destruction globulaire.

Il semble, comme le dit M. Chauffard, que ces éléments ne se montrent que lorsqu'il s’est écoulé un temps suffisant pour qu'une réaction organique se produise.

En s'appuyant sur ce fait, en s'appuyant aussi sur la présence dans la moelle osseuse de lapins anémiés, d’hématies granuleuses abondantes et même d’hématies nuclées granuleuses, M. Chauffard (1) considère maintenant les hémalies granuleuses, comme un signe de réactionmé-. dullaire ; ce seraient des éléments atypiques ct pathologiques de régénération sanguine.

Les observations d’ictère hémolytique d’origine paludéenne, publiées plus récemment par M. Sacquépée (2), lui semblent apporter un argument important en faveur de l’origine médullaire des hématies granuleuses. Il s’agit bien là d'une réaction défensive de l'organisme « car si, dit M. Sacquépée, les hématies granuleuses étaient des hématies malades, attaquées ici par l'eau distillée, ailleurs par l’hématozoaire, ailleurs par une autre cause inconnue, il serait inconcevable qu’elles se présentent toujours avec le même aspect morphologique si spécial : c'estsurtout inconcevable pour le paludisme, dont le parasite peut bien détruire le globule rouge en tout, ou en partie {ce n'était pas là le cas, en l’absence de parasite dans les hématies granuleuses) mais qui n’a pas de raison connue pour allérer les globules voisins. » |

Mais si l’on s'accorde très généralement aujourd'hui à voir dans les hématies granuleuses non pas une maladie du

1. CHAUFFARD. Semaine médicale, 29 janvier 1908. 2, BACQUÉPÉE. Soc.médic. des Hôpitaux, 23 octobre 1908.

globule propre aux ictères hémolytiques, mais bien un phénomène secondaire à toute anémie, encore peut-on avec M. Jolly (1) expliquer leur apparition par un processus tout autre que la réaction médullaire.

Pour M. Jolly, eneffet, la polychromatophilie serait due à une adhérence spéciale de lamatière colorante, au niveau d'un globule dont la surface est dépolie par une hydratation de la substance. L’hématie granuleuse même, ne serait qu'un aspect spécial du globule polychromatophile, aspect dû à l’absence de fixation du sang qui facilite le gonflement du globule en présence des solutions colorantes. Ainsi altérées par une perte d’hémoglobine et une hydratation du stroma, les hématies prendraient soit l’aspect polychromatophile, soit l'aspect, granuleux selon le mode de coloration employé.

« Quant à l’altération du globule, elle serait due, pour M. Jolly, à une hydratation de l'élément, c'est-à-dire à la même cause qui produit l’hémolvse : certains globules sont détruits, d'autres touchés plus superficiellement, ou plus résistants, présenteront seulementles saillies de la membrane qui se colorent en bleu. Dans cette hypothèse, le globule polychromatophile. ou granuleux, est produit par la même cause qui à donné lieu à la destruction globulaire ; mais, loin de représenter une altération préparant l’hémolyse, c’est un globule qui a échappé à la destruction et n’a été que superficiellement touché. »

Peut-être peut-on ainsi expliquer l'apparition tardive des hématies granuleuses au cours des injections hémolytiques expérimentales : pendant les premiers jours, quand l'agent hémolytique agit de façon massive, toutes les hématies atteintes seraient détruites ; plus tard, seulement, certaines hématies pourraient être lésées superficiellement et apparaître granuleuses.

Enfin les modifications bien connues du sérum sanguin