INTRODUCTION

On appelle ictères d'origine hémolytique des ictères dans lesquels la cholémie, et tous les symplômes qui en découlent, sont la conséquence d'une destruction exagérée des globules rouges, l’hémoglobine, mise en liberté en quantilés anormales, se transformant en pigments biliaires soit dans le foie, soit dans un autre point de l'organisme.

La dénomination. d'états hémolyliques avec itère con viendrait peut-être plus exaëtement à ces’cas puisque la destruction globulaire, lhémolyse, est la lésion fondamentale ; mais cliniquement l'ictère domine le tableau morbide, les allérations hématiques demandent au contraire à être recherchées, Ce qui importe c'est, par une dénominalion quelle qu'elle soit, de montrer que ces ictères découlent d’une lésion sanguine el par cela même méritent d'êlre isolés en une classe toute particulière. Sila jaunisse, dernier terme du syndrome hémolylique, rapproche au premier abord l'affection que nous étudions des ictères les plus communément observés, cette ressemblance n’est que superficielle ; ce n’est plus, en effet, comme dans les cas habituels. une lésion du foie ou des voies biliatres qui est à la base de ja maladie : if s'agit à au contraire d'une altération du sang et cette pathogénie si spéciale commande une symptomatologie, une évolution morbide, un traitement mème tout particuiiers.

La notion d'ictères d'origine hémolytique, d'ictères secondaires à une destruction exagérée des globules rouges, est d'introduction assez récente en clinique.

Si depuis longtemps l'existence de tels ictères était prouvée expérimentalement parles travaux de Stadelmann. d'Afanassiew, de Minkowski, de Naunyn, de Vast qui par des injections de substances hémolysantes produisaient chez l'animal des ictères très accentués, ces conclusions n'avaient pas élé généralisées à la pathologie humaine.

M. Minkowski rapporte le premier en 1900 l'observation d'un cas d'iclère acholurique et splénomégalique, congénital et familial; à l’autopsie les voies biliaires et le foie étaient indemnes, mais le foie et l'écorce rénale étaient surchargés de pigment ferrique. Se basant sur cette sidérose des organes M. Minkowski émit l'hypothèse d’une destruction anormale du pigment sanguin, liée sans doute à une lésion primitive de la rate.

. Des observations de Bettmann, de Pick, de Von Krannhals, vinrent confirmer l'existence de ce type clinique spécial. mais sans préciser la pathogénie de l’affection.

M. Chauffard a le premier montré en 1907 que certains types d'ictères congénitaux relevaient d’une fragilité globulaire facile à mettre en évidence au contact des solutions salines, fragilité d’autant plus remarquable que. comme l'avaient montré MM. Vaquez et Ribierre la résistance globulaire est en général augmentée au cours des ictères.

M. Chauffard apportait ainsi un précieux moyen de diagnostic, qui du même coup permettait de pénétrer plus profondément la pathogénie de ces ictères congénitaux : désormais la recherche de la résistance globulaire permet tait de différencier à coup sür les ictères hémolytiques des ictères d'origine hépatique et l’on peut dire que M. Chauffard a ouvert en clinique le chapitre des ictères par fragilité globulaire.

M. Wital a montré avec M. Philibert que cette fragilité des globules au cours de l’ictère hémolytique congénital pouvait ètre mise en évidence non seulement en présence des solutions salines mais encore en présence des sérums.

Nous avons depuis, avec MM. Widalet Abrami montré que par une légère modification de technique en employant les hématies isolées du plasma, on pouvait rendre plus sensible le procédé de mensuration de la résistance globulaire : nous avons pu ainsi déceler la fragilité globulaire dans des cas où elle aurait autrement passé inaperçue et montrer l'origine hémolytique d'un certain nombre d’ictères acquis au cours de l’âge adulte et différents des ictères congénitaux les premiers étudiés.

Nous avons. toujours en collaboration avec MM. Widal et Abrami, précisé dans plusieurs publications les caractères cliniques et hématiques de ces ictères hémolytiques acquis : nous avons montré que l’ictère hémolytique congénital devait être séparé des ictères acholuriques relevant de la cholémie familiale, si biën décrite par M. Gilbert et ses élèves, car dans cette forme d'ictère les caractères du sang sont tout autres. Nous avons retrouvé dans les ictères hémolytiques acquis un stigmate sanguin très important que MM. Chauffard et Fiessinger venaient de signaler dans les ictères hémolytiques congénitaux : la présence dans le sang de nombreuses hémañies granuleuses, dont nous avons cherché à préciser les caractères morphologiques et la valeur diagnostique : nous avons montré qu'au cours des ictères hémolytiques acquis

apparaissait un phénomène sanguin très particulier : l'auto-agglutination dcs hématies. Enfin nous avons pu suivre pendant plusieurs années l’évolution des ictères hémolytiques acquis et préciser ainsi les caractères qui distinguent cette affection des ictères congénitaux.

Cependant, et depuis 1907, de nombreuses observations d'ictères hémolytiques, tant congénilaux qu'acquis, étaient publiées à la Société médicale des Hôpitaux par MM. Vaquez el Giroux, Castaigne, Oettinger, Chauffard et Troisier, Abrami, par M. Le Gendre et nous-même ; les observations récentes de Karl Ritter V. Stejskal venaient confrmer toutes nos précédentes constatations.

Les autopsies publiées par MM. Vaquez et Giroux, Oettinger, par M. Gandy et nous même, permettaient de préciser l'anatomie pathologique de l'affection.

Enfin les observations rapportées par MM Cathala et Daunay, Sacquépée, Widal et Joltrain, Roque, Chalier et Nové-Josserand, Gaucher et Giroux, montraient que des ictères hémolytiques, très voisins des ictères acquis que -nous avions décrits, pouvaient apparaitre secondairement au cours d'affections diverses.

Tous ces travaux ont montré que les ictères hémolytiques étaient des types cliniques actuellement bien isolés: leur fréquence est déjà relalivement assez grande et le deviendra encore plus, lorsque des examens hématologi-: ques pratiqués systématiquement permettront de déceler la pathogénie exacte de bien des ictères dont l’origine hémolytique reste encore méconnue.

SYMPTOMATEEOGIE

Les ictères hémolytiques se présentent cliniquement selon deux types différents : tantôt il s'agit d'icières congénitaux, souvent familiaux, dont la symptomatologie est remarquablement fixe ; c'est le type qui a été décrit par Minkowski et dont M. Chauffard a prouvé cliniquement la nature hémolytique ; tantôt il s'agit d'icières acquis survenant chez les adultes, évoluant selon les malades de facons très diverses ; seule l’étude du sang nous à permis, avec MM. Widal et Abrami, de rassembler ces cas en apparence dissemblables et d'en affirmer la nature hémolytique.

Ce sont ces ictères hémolytiques acquis que nous étudierons particulièremént ici ; nous verrons que, si par bien des points ils se rapprochent des ictères congénitaux, les dissemblances sont cependant assez accentuées pour légitimer leur isolement en un type clinique particulier.

Mais avant de préciser les caractères différentiels entre ictères congénitaux cet ictères acquis il importe de mellre en évidence les symptômes communs à tous les ictères d'origine sanguine ; dans l’un et l’autre cas en eflet les caractères fondamentaux de l'affection restent Iles mêmes, traduisant une pathogénie commune, toute différente de celle des ictères d'origine hépatique. Oliniquement et hématologiqnement nous verrons ce syndrome de l'ictère hémolylique s'opposer aux symptômes habiluels des ictères hépatiques ; c’est dans l’ictère hémolytique con-

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génital que ce syndrome apparaît avec le plus d'évidence et dans toute sa pureté, nous le retrouverons cependant au cours des ictères hémolytiques acquis, mais plus fruste souvent ou bien encore masqué par des affections intercurrentes.

Le syndrome de l'ictère hémolytique

L'ictère, symptôme clinique dominant de l'affection, varie du jaune foncé au jaune pâle ; généralisé à tout le corps, aux téguments et aux muqueuses il peut tantôt par son intensité simuler l'ictère par rétention, tantôt au contraire rappeler la teinte légère de la cholémie familiale, Non seulement l'intensité de l'ictère diffère selon les ma- Jades mais encore, chez les mêmes sujets, elle diffère selon les périodes de l'affection. Cette variabilité de la jaunisse apparaît surtout au cours des ictères hémolytiques acquis : à certains jours, sous l'influence de fatigues ou de troubles digestifs, on voit brusquement, en l’espace de quelques heures, la coloration des téguments passer du jaune pâle au jaune foncé, puis diminuer lentement d'intensité jusqu à ce qu'une nouvelle crise survienne ; nous verrons que ces poussées ictériques coïncident chez les malades avec une augmentation des symptômes anémiques, avec de brusques poussées de déglobulisation : aussi, chez les ictériques congénitaux dont l'instabilité sanguine semble moindre, l'ietère présente-t-il une beaucoup plus grande fixité ; là encore cependant, si l'affection s'aggrave momentanément, si l’anémie devient plus grande, l’ictère augmentera peu à peu d'intensité.

Un des caractères les plus importants de cet ictère. caractère que nous avons mis en évidence avec MM. Widal et Abrami, c'est l'absence en général absolue de tout symptôme d'intoxication biliaire. Malgré l'intensité sou-

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vent considérable de ces ictères, malgré leur longue durée, jamais nous ne les avons vus s’accompagner de prurit ni de bradyÿcardie, jamais nous n'avons noté de xanthélasma, jamais nous n'avons observé d’amaigrissement accentué : au contraire el malgré la persistance d’une jaunisse souvent intense. les malades, alimentés et laissés au repos, augmentaient progressivement de poids. Le prurit a été exceptionnellement signalé au cours des ictères hémolvtiques, mais l'absence des signes d'intoxication par les sels biliaires reste de règle et offre, crovons nous, une importance pathogénique toute particulière.

L'ictère hémolytique présente un autre caractère clinique très particulier : il est en général acholurique : ce n’est qu'exceptionnellement, et pendant les périodes les plus graves de l'affection, que l’on trouve dans les urines des pigments biliaires, en quantité toujours minime d’ailleurs: habituellement, au contraire. ni par la réaction de Gmelin, ni par celle de Grimbert on ne trouve de pigments biliaires dans | urine et cela malgré l'intensité de la coloration cutanée. Par contre. si les pigments sont rares dans l'urine, l’urobiline SY montre en grande abondance et est facile à mettre en évidence alors même que la jaunisse a beaucoup diminué :-elle disparait cependant bien avant que la coloration des téguments soit redevenue normale.

L'ictère hémolytique, dans lequel les voies biliaires se montrent toujours indemnes. se différencie des ictères par rétention par l'absence de décoloralion des matières fécales ; celles-ci peuvent même ètre hypercolorées et on peut prononcer le mot d'ictère pléiochromique.

L'examen somatique des malades montre d’autres symptômes importants. Le /oie est le plus souvent augmenté de volume, débordant légèrement les fausses côtes, cette hépatomégalie restant beaucoup moindre dans les ictères acquis que dans les ictères congénitaux : le foie garde sa consistance normale, jamais n'apparaissent de symptômes de cirrhose et d'hypertension portale : jamais

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non plus nous n'avons trouvé de signes d'insuffisance hépatique : ni hypoazoturie, ni glycosurie alimentaire, ni glaucurie intermittente. Mais parfois peuvent apparaitre des crises douloureuses vésiculaires, revêtant tous les caractères de coliques hépatiques frustes et liées d’ailleurs à la présence dans la vésicule de boue biliaire, parlois même de véritables calculs pigmentaires.

Si l'hépatomégalie reste inconstante et souvent minime au cours des ictères hémolytiques acquis, par contre la splénomégalie apparaît le plus souvent très accentuée. Elle n'alteint pas cependant le haut degré qu’elle prend souvent au cours de l'ictère congénital et il est rare de voir comme dans cette affection la rate remplir tout le flanc gauche. descendre même jusque dans la fosse iliaque. En général moins intense, la splénomégalie des ictères acquis est avant tout variable, évoluant parallèlement à l'intensité de l'ictère : pendant leS périodes les plus graves de la maladie la rate est volumineuse, descendant jusqu’à la ligne ombilicale : lorsque surviennent des poussées de déglobulisation, tandis que l’ictère devient plus foncé. la : splénomégalie augmente encore, la rate devient douloureuse à la pression ; au contraire, lorsque la maladie s’atténue l'hypertrophie splénique diminue parallèlement à l'ictère et tandis que l'amélioration progresse la rate reprend peu à peu un volume normal.

A ce symptôme clinique déjàsi particulier, formé par l'ictère acholurique et splénomégalique, sans décoloration des matières, sans symptômes d'intoxication biliaire, viennent s'ajouter d’autres signes exceptionnels au cours des iclères non hémolytiques, ce sont des symptômes anémiques l'examen hématologique nous permettra seul de préciser les caractères si particuliers de cette anémie. mais déjà cliniquement elle paraît évidente : au-dessous de l'ictère apparait la décoloration des téguments et des muqueuses donnant aux malades une coloration d’un jaune clair, rappelons parfois le teint jaune paille des cancéreux : ces

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ictériques s’essoufflent rapidement, se plaignent de palpitations, présentent à l'auscultation des souffles extra-cardiaques et des souffles veineux, tous symptômes habituels aux anémies accentuées.

Nous venons de décrire les symptômes communs à tous les ictères hémolytiques, qu'ils soient congénitaux ou acquis ; mais ce syndrome clinique est loin de se présenter toujours avec la même intensité, avec les mêmes caractères : des différents symptômes qui concourent à le former, les uns dominent dans certains cas le tableau morbide, les autres restent au second plan, de telle sorte que, malgré leurs caractères communs, les ictères d’origine sanguine apparaissent cliniquement très dissemblables. Aussi importe-t-1l de les étudier par comparaison et auparavant de rappeler brièvement les caractères des ictères congénitaux et de voir en quoi ils diffèrent des ictères acquis de symptomatologie plus complexe.

Ictères hémolytiques congénitaux

Dans l'ictère hémolytique congénital le tableau morbide est remarquablement fixe et les observations déjà nombreuses qui en ont été publiées semblent presque calquées les unes sur les autres. |

C’est une affection congénitale et souvent familiale dans laquelle la symptomatologie est réduite très exactement au syndrome ictérique que nous venons de décrire et qui persiste avec les mêmes caractères pendant toule l'existence : ictère plus ou moins foncé selon la gravité du cas, pas de décoloration des matières fécales, pas de signes d'intoxication biliaire ; les urines ne contiennent en général que de l'urobiline : l'hépatomégalie mais surtout la splénomégalie, presque constantes, se montrent souvent très accentuées.

Par contre les symptômes cliniques d’anémie restent peu marqués : l’hypoglobulie, d’aiileurs moyenne. est remarquablement bien tolérée ; ce n’est qu'exceptionnellement, sous l'influence de fatigues ou d’affeclions intercurrentes, que l'on peut voir l’antmie augmenter momentanément, l'ictère devenir plus foncé.

De telles aggravations sont rares et toujours passagè res ; au contraire un des traits dominants des ictères hé molytiques congénitaux est la fixité des symptômes, la parfaite tolérance de l'organisme à l'égard d'une maladie qui dure autant que la vie. De tels sujets peuvent mener une vie active, travailler à des métiers parfois pénibles :

ICTÈRES CONGÉNITAUX 17

ce sont, selon l'expression de M. Chauffard, « plus des ictériques que des malades ». L'ictère quoique restant toujours aussi intense est compatible avec une vie Dore gée et dans les cas suivis d'autopsie qui ont été jusqu'ici publiés la mort était toujours due à une affection intercurrente et non aux progrès du processus hémolytique,

Ictères hémolytiques äcquis. — Observations

Singulièrement plus complexe et polymorphe est la symptomatologie des ictères hémolytiques acquis : il ne s’agit plus là comme dans l’ictère congénital d’un type morbide toujours le mème, d'une maladie dont les observations semblent calquées les unes sur les autres.

Tantôt les ictères acquis suryiennent comme des affections en apparence yrimitivé, tantôt ils se montrent comme de véritables complications au cours d’affections générales telles que le paludisme ou la syphilis.

Mais même au cours des ictères hémolytiques qui surviennent chez l’adulte indépendamment de toute affection antérieure, la symptomatologie reste extrèmement variable : selon les malades, selon même les périodes de la maladie le tableau morbide varie assez pour que le diagnostic clinique reste toujours entouré de difficultés.

Nous chercherons donc en résumant les observations de plusieurs malades à montrer quels aspects divers peut prendre l'ictère hémolytique, quelles affections il peut simuler.

Nous décrirons tout d’abord le type clinique le plus simple, celui qué nous avons mis en évidence avec MM. Widal et Abrami : dans ce type le syndrome ictérique semble résumer toute l'affection, il survient chez l'adulte indépendamment de toute maladie générale apparente : on pourrait appeler cet ictère primitif ou essentiel, avec cette réserve qu'il ne mérite ce nom que parce que la véritable cause nous en reste encore inconnue,

Ictères hémolytiques acquis primitifs

Les observations de ce type clinique, d’ailleurs isolé depuis peu. restent encore assez rares : elles se multiplieront sans doute quand la recherche systématique de la résistance globulaire permettra de reconnaitre la nature hémol\tique de bien des ictères encore attribués actuellement à des affections hépatiques.

Nous avons publié, avec MM. Widal et Abrami. les deux premiers cas de cette affection (1), puis plus tard un troisième (2).

M. OŒltinger (3) en a publié un cas avec autopsie.

Deux autres observations sont dues à M. Chauffard (4), puis à MM. Chauffard et Troisier (5).

Nous-même avons pu observer un nouveau cas avec: M. Le Gendre (6).

Enfin récemment M. Karl Ritter v. Stejskal (7) a étudié

1. Wipar, ABRAMI et BruLÉ. Presse méd., 19 octobre 1907. — Wibaz et ABramr, Société méd. des Hôpitaux, 8 novembre 1907. N

2. Wipaz, AgramMi et BruLÉ. Archives des maladies du cœur et du sang, avril 1908.