Le GENDRE et BRULÉ. Société méd. des Hôpitaux, 22 janvier

7. KarL Rirrer v. SresskAL. Wiener klinische Wochenschrift, 13 mai 1909.

20 ICTÈRES ACQUIS PRIMITIFS. — ÉTIOLOGIE

longuement deux malades de ce type et a pu confirmer en tous points nos premières observations.

Etiologie. — Tandis que l’ictère .hémolytique congénital apparail indifféremment dans l’un et l’autre sexe, l'ictère acquis semble frapper avec une prédilection toute . particulière le sexe féminin, puisque. de toutes les observations jusqu'ici publiées, deux seulement se rapportent à des hommes. (Chauffard et Troisier, v. Stejskal.)

Ni dans les antécédents héréditaires, ni dans les antécédents collatéraux de ces malades on ne trouve d’autre cas d’ictères : il ne semble pas, par ailleurs, qu'il s'agisse là du premier terme d’un ictère qui plus tard deviendrait familial : en effet plusieurs de ces malades avaient eu, avant l'apparition de la jaunisse, des enfants bien portants ; l’une même accoucha pendant sa jaunisse d’un enfant qui ne vécut pas, mais qui n'était nullement ictérique.

Les malades elles-mêmes ne présentent aucun antécédent morbide particulier, ni hépatique, ni biliaire. Il s'agit souvent, mais non toujours, de femmes de petite taille, à l'aspect infantile, présentant de légers stigmates de dégénérescence, mais chez lesquelles rien ne permet d’affirmer l’hérédo syphilis. L'ictère apparait parfois à la suite d'’accidents infectieux, parfois après des hémorragies abondantes, mais le plus souvent il reste impossible d'en préciser l'origine.

A l’ictère acquis manque donc l’étiologie si particulière de l'ictère congénital : la notion d’'hérédité, ou congénitalité nous font ici défaut ; l'ictère apparaît chez l'adulte comme apparaissent les ictères d’origine hépatique, les plus communément observés. Peu de symptômes cliniques permettent d'ailleurs de différencier ces deux sortes d’ictères, de pathogénies pourtant si diverses : souvent les malades que nous avons eu l'occasion d'étudier avaient été considérées comme atteintes d'affections du foie ou des voies biliaires et seul l’examen du sang noùs permettait d'ailirmer que ces ictères élaient de nature hémolytique :

ICTÈRES ACQUIS PRIMITIFS. —" ÉTIOLOGIE 21

D Rd a a ee 0 cliniquement, nous ne pouvions que soupçonner cette pathogénie si spéciale en retrouvant chez toutes ces malades le syndrome morbide particulier que nous avons déjà

décrit.

La

Observations

Une première malade, dont l'observation a été publiée in extenso par MM. Widal et Abrami (1), Laure V..…., âgée de quarante-deux ans, était entrée à Cochin en juillet 1907 pour un ictère datant de sept, ans. Aucun de ses ascendants ni de ses collatéraux n'a jamais présenté de jaunisse ; elle-même, sauf une rougeole ét une variole dans l'enfance, n'avait jamais été malade lorsque en 1900 elle dut être opérée pour un abcès du creux ischio-rectal : une rectite apparut ensuite qui la confina au lit pendant plusieurs mois. Cependant la malade s’amaigrissait, s'essoufflait rapidement, tandis qu’insidieusement apparaissait l’ictère, qui peu à peu s’accentua. Pendant deux ans l’état resta stationnaire, l’ictère persista, tantôt s'atténuant, tantôt s’agogravant, rendant impossible tout travail. En 1903 la malade entra dans un service de chirurgie où on l'opéra : les voies biliaires furent trouvées saines et malgré une cystostomie et la persistance d’une fistule biliaire pendant sept mois, l’ictère demeura aussi intense. Depuis cette époque la jaunisse continue à subir des alternatives de recrudescence et d’atténuation mais sans jamais disparaître. C’est à l’occasion d’une poussée ictérique plus intense que la malade entra à l’hôpital.

Malgré la coloration intense des téguments et des muqueuses on ne trouve aucun Signe d'intoxication biliaire, pas de prurit, pas äe bradycardie. Les selles sont normalement colorées et l’ont toujours été depuis le début de la maladie. Malgré une cholémie intense l’ictère reste absolument acholurique ; par contre les urines renferment de l’urobiline en abondance. Le foie déborde les fausses côtes d’un travers de doigt, ilest lisse et souple : il n'y a pas d’insuflisance hépatique. La rate, doulou-

1. WipaL et ABrAMI. Société méd. des Hôpitaux, 8 novem:, bre 1907.

ICTÈRES ACQUIS PRIMITIFS. — OBSERVATIONS 23 Le RE A fe Er PA CARE à reuse Spontanément et à la pression, est très kypertrophiée; son aire de matité mesure 49 centimètres en hauteur et 22en largeur. Mais à ce syndrome ictérique se surajoutaient des symptômes anémiques si accentués qu'ils donnaient à l'affection l’aspect de l’anémie pernicieuse ictérique : la fatigue et la prostration étaient extrêmes, l’essoufflement survenait au moindre effort, les muqueuses sous leur pigmentation ictérique étaient blafardes, on notait des souflles veineux et extra-cardiaques,

un léger œdème malléolaire.

Les différents symptômes présentés par cette malade ne gardaient pas toujours la même intensité ; depuis sept ans que durait l’ictère il subissait de fréquentes alternatives d'augmentation et de diminution: nous avons pu plusieurs fois, dans le service, assister à de semblables poussées ictériques : à certains jours, à la suite de fatigues ou des troubles gastro-intestinaux, la jaunisse devenait brusquement plus foncée ; enmême temps l’état général s’aggravait, la malade se plaignait d’une lassitude extrême, d’essoufflement, la température s'élevait à 38 degrés et au-dessusç une diarrhée profuse apparaissait ; la malade souffrait de la région splénique et la palpation montrait l'augmentation rapide du volume de la rate, Les examens de sang montraient que ces poussées ictériques correspondaient à une brusque diminution du nombre des globules rouges, à de véritables poussées hémolytiques pendant lesquelles la formule sanguine devenait celle d’une anémie pernicieuse.

Dans l'intervalle de ces crises tous ces symptômes s’amendaient progressivement, l’ictère diminuait, la rate devenait moins grosse, l'appétit et les forces reparaissaient. À

Peu à peu les crises de déglobulisation se firent plus rares, lictère diminua, puis disparut et l’amélioration se prolongea

4 ? : oi assez longtemps pour que l’on puisse prononcer le mot de gué

rison. Nous aurons d’ailleurs à revenir sur l’évolution si spéciale de la maladie chez cette femme lorsque nous aurons précisé les caractères du sang dans les ictères hémolytiques et que nous pourrons étudier joe variations des stigmates hématologiques parallèlement à celles des symptômes cliniques.

Chez cette première malade on retrouve donc avec une grande netteté le syndrome clinique habituel des ictères

24 ICTÈRES ACQUIS PRIMITIFS. — OBSERVATIONS RS D AE ME A RL ne NT ne EE ne hémolytiques : ictère splénomégalique acholurique et urobilinique, sans décoloraiion des matières, sans signes d'intoxication biliaire, signes cliniques d’anémie intense ; tous ces symptômes augmentent brusquement d'intensité à certains jours à la suile de poussées de déglobulisation. Le diagnostic, en l’absence d'examen hématologique, était resté longtemps en suspens : tantôt on pouvait croire à un ictère chronique par lithiase biliaire, et une cholécystostomie avait même été pratiquée, tantôt, lors des crises graves de déglobulisation, le tableau clinique devenait celui d'une anémie pernicieuse.

Dans un deuxième cas, que nous avons pu observer avec MM. Widal et Abrami (1), le diagnostic de Zifhiase biliaire avait aussi été porté : c'est après avoir subi un drainage des voies biliairesque la malade nous fut adressée à Cochin où desexamens du sang nous permirent de reconnaitre la nature hémolytique de l'ictère.

Madeleine L..., âgée de vingt-deux ans, entre à Cochin en décembre 1907 pour un ictère persistant depuis cinq ans. De petite taille, présentant quelques stigmates de dégénérescence mais pas de signes d’hérédo-syphilis, elle ne présente rien de. spécial dans ses antécédents héréditaires ; elle-même n’a jamais été malade mais a été soignée dans son enfance pour anémie ; lesrègles établies à quatorze ans sont toujours depuis lors survenues régulièrement. Il y acinqans, sans cause appréciable, la malade devient incapable de tout effort, elle s’essouf- Île rapidement et peu à peu apparaît l’ictère ; il persiste depuis lors, tantôt s'accentuant tantôt s’atténuant. Fréquemment la malade a des crises douloureuses vésiculaires, durant vingt-quatre où quarante-huit heures et simulant la colique hépatique, mais jamais aucun caleul n’a été rendu dansles selles, jamais ii n’y a eu décoloration de matières. En 1907 survini une grossesse qui évolua normalement, mais l’enfant, d’ailleurs non

1. WipaLr, ABrAMiIet BRULÉ. Archives des maladies du cœur et du sang, avril 1908.

TR EU tps Lutin ge ee

ictérique,ne vécut pas. Après l'accouchement l’ietère devint plus foncé, les crises douloureuses augmentèrent d'intensité et la malade se décida à entrer dans un service de chirurgie.

Pensant à un ictère d’origine lithiasique on pratiqua le 27 août 1907 un drainage des voies biliaires; l’ictère persista cependant et même, quinze jours après l'opération, le drain s'étant déplacé, l’ictère augmenta considérablement d'intensité, devint noirâtre, les matières, jusqu'alors normales, se décolorèrent, des accidents graves apparurent qui nécessitèrent d’urgence une nouvelle intervention le 24 septembre. Après cette deuxième opération l’ictère reprit ses caractères antérieurs, les fèces se recolorèrent, les symptômes alarmants disparurent.

Mais quand en décembre 1907 nous pûmes observer la malade, l'ictère persistait encore et cela malgré l'existence d’une fistule biliaire par laquelle s’écoulait chaque jour de 600 à 700 grammes d’une bile fluide et de coloration normale. Cette jaunisse présentait tous les caractères des ictères hémolytiques: ni prurit ni bradycardie, matières colorées, urines ne contenant que de l’urobiline en petite quantité, rate douloureuse et palpable pendant les grandes inspirations, foie débordant légèrement les fausses côtes; symptômes cliniques d'anémie (souffles vasculaires et extra-cardiaques, pàleur, essoufflement) : que venait confirmer la numération globulaire (2.940.000 hématies).

Cette malade ne resta que pendant un mois soumise à notre observation ; nous pümes constater chez elle tous les symptô- : mes sanguins habituels aux ictères hémolytiques, mais bientôt, sous l'influence du repos au lit et d’une alimentation substantielle, nous vimes le chiffre des hématies redevenir sensiblement normal, l’ictère diminuer sans cependant disparaitre complètement ; la malade, considérablement, améliorée,

. demanda à quitter l'hôpital au début de janvier 1908 et nous n'avons pu la revoir depuis lors.

Chez cette malade nous trouvions donc réunis tous les termes du syndrome clinique des ictères hémolytiques ; le diagnostic n’en restait pas moins difficile, d'autant plus que l'ictère chronique s'accontpagnait de crises douloureuses simulant en tous points la colique hépatique et dues sans

D A OR Le RE CEE doute à la présence dans la vésicule de boue biliaire, souventsignalée au cours des ictères hémolytiques. Le diagnostic de lithiase semblait cliniquement s'imposer dans ce cas ; seule l'intégrité des voies biliaires décelée par l'opération, la persistance de l’ictère malgré le drainage biliaire firent penser à la possibilité d’un de ces ictères hémolytiques acquis que nous venions de décrire : les recherches hématologiques vinrent en effet confirmer cette hypothèse.

MM. Chauffard et Troisier (1) ont publié un cas d’ictère hémolytique acquis, par bien des points comparable à ceux que nous venons de résumer et dans lequel encore le diagnostic de Zithiase, qui semblait s'imposer, avait conduit à une intervention sur les voies biliaires.

Il s’agissait d’un homme de trente et un ans, sans antécédents pathologiques, mais dont la päleur avait toujours frappé depuis l'enfance. En 1902 apparut l’ictère qui depuis persista tantôt augmentant, tantôt diminuant. En 1906 ce malade fut opéré par Kocher qui trouva dans la vésicule de la boue biliaire ; malgré l'établissement d’une fistule la jaunisse persista et quand M. Chauffard put observer le malade, en 1908, il présentait tous les symptômes de l'ictère hémolytique: ictère acholurique et urobilinique, matières normalement colorées, rate un peu grosse. L’hématologie confirmait le diagnostic clinique en décelant une anémie intense : 1.481.500 globules rouges, 12 à 14 0/0 d’hématies granuleuses et une résistance globulaire diminuée. Ce malade présenta dans son hisioire un fait important sur lequel nous aurons à revenir: à trois repri-

#'ses apparurent chez lui des crises d’hémoglobinurie. /

Chez une malade que nous avons pu observer avec M. Le Gendre (2), le tableau clinique était différent : la

1. CHAUFFARD et J. Troisier. Société médicale des Hôpitaux, 10 juillet 1908. € À

.2. Le GENDRE et BRULÉ. Société médicale des Hôpitaux, 22 janvier 19009.

prédominance des symptômes anémiques, l'intensité extrême des troubles gastriques pouvaient faire croire soit à une anémie pernicieuse, soit mème à un cancer de l'estomac.

Hélène R..., âgée de quarante-quatre ans, ne présentait aucun cas d’ictère dans ses antécédents héréditaires. De petite taille, mais sans stigmates de dégénérescence elle avait toujours été bien portante : elle a deux enfants de vingt-quatre et vingt-cinq ans, non ictériques. En 1905, elle est prise brusquement de fièvre élevée (39°), de vomissements, de diarrhée ; un ictère foncé apparaît qui persiste pendant, onze mois, tantôt s’aggravant, tantôt diminuant, s’accompagnant parfois de douleurs sourdes vésiculaires avec irradiations dans l’épaule. Cet ictère diminua peu à peu, mais l’anémie persista. Brusquement au début de 1907 les vomissements reparurent, l'ictère et les symptômes anémiques s’accentuèrent. Lentement l’état s'améliora de nouveau jusqu’à une nouvelle crise survenue en février 1908 : soudainement, pendant la nuit, les vomissement: reparaissaient et dès le lendemain l’ictère était plus foncé, les troubles anémiques s’accentuaient ; vomissements, ictère léger et anémie intense persistant depuis lors, le diagnostic restait hésitant : ni celui d’anémie pernicieuse, ni celui de cancer de l’es- ‘tomac ne semblaient satisfaisants.

Lorsque nous vimes pour la première fois la malade en mai 1908 nous retrouvâmes chez elle les symptômes que nous avions déjà observés au cours des ictères hémolytiques. L'ictère, généralisé, avait une teinte très pâle, jaune citron, due à la décoloration anémique des téguments: il ne s'était jamais accompagné de prurit ni de bradycardie. £e sérum donnait une forte réaction de Gmelin mais il n’y avait pas de pigments biliaires dans les urines, l’urobiline même ne s’y trouvait qu’à cerlains jours ; les matières avaient toujours été normalement colorées. Le foie, lisse et non induré, débordait les fausses côtes de deux travers de doigts ; la rate se montrait hypertrophiée à la percussion; les troubles anémiques enfin étaient intenses : décoloration des muqueuses, souffles anémiques cardiaques et vasculaires, essoufflement au moindre effort, œdèmes fugaces, aménorrhée.

Les symptômes cliniques permettaient déjà de soupçonner la

nature hémolytique de cet ictère : les examens du sang vinrent confirmer cette hypothèse et permirent de mettre en évidence les stigmates hématiques caractéristiques de cette affection.

La malade quitta le service le 3 juin 1908, nous avons su que depuis lors l’ictère avait subi de nouvelles aggravations, mais nous n’avons pu pratiquer de nouveaux examens.

De ces observations se rapprochent en tous points les deux cas d’ictères hémolytiques acquis publiés par Karl Ritter v. Stejskal (1). \

Le premier cas est celui d’une femme de seize ans,-de très petite taille et chez laquelle l’ictère apparut pour la première fois en 1904 sans cause appréciable ; la jaunisse disparut pen-

- dant toute l’année 1905 mais reparut intense en 1906 pour persister depuis lors, accompagné de symptômes anémiques graves, d’une forte splénomégalie, d’urobilinurie sans cholurie, les matières ‘étaient colorées ; il n’y avait ni prurit ni bradycardie.

Le deuxième cas est celui d’un jeune homme de vingt et un ans chez lequel l’ictère débuta sans cause appréciable en juin 1908 et qui depuis lors présente le syndrome clinique habituel des ictères hémolytiques.

Chez les différents malades dont nous venons de rapporter succinctement les observations, le syndrome clinique de LICIOEe hémolytique apparaissait isolément, semblait résumer à lui seul toute la maladie ; mais le tableau morbide peut se montrer plus complexe : il se peut en effet que l’ictère hémolytique survienne chez un sujet porteur d’une lésion antérieure, celle-ci par son évolution propre venant compliquer la symptomatologie ‘et rendre difficile l'interprétation pathogénique de cértains accidents.

C'est ainsi que chez une des premières malades que : nous ayons pu observer, malade dont l'observation a été

1. KARL RITTER v. her Wiener Klinische Wochenschrift, 13 mai 1900.

publiée in extenso par MM. Widal et Abrami (1), avec l'ictère hémo/ytique coïncidait une affection cardiaque qui vint compliquer l’évolution clinique de la maladie.

Gabrielle G..., âgée de vingt-neuf ans, entre à Cochin le 20 juin 1907 pour un ictère qui dure depuis trois mois. Aucun antécédent particulier héréditaire ou personnel: cinq enfants dont trois vivent encore et sont bien portants. Une fausse couche faite en février 1907 fut suivie de métrorragies abondantes qui ne cessèrent qu'après huit semaines ; la malade se plaignit alors de vertiges, d'essoufflements, d’épistaxis à répétition, d’œdème des jambes ; peu à peu apparut l’ictère qui s accentua progressivement,

A son entrée à l'hôpital la malade semblait atteinte d’un ictère infectieux : la température oscillait autour de 38 degrés, la jaunisse était intense, mais elle ne s’accompagnait ni de prurit, ni de bradycardie, ni de décoloratioh des fèces. L’acholurie, si fréquente au cours des ictères hémolytiques, manquait chez cette malade : outre une quantité abondante d'urobiline, les urines, rares et foncées, contenaient de la bilirubine, mais celle-ci ne put être mise en évidence que pendant la période la plus grave de l'affection, tandis que l’urobiline persista longtemps.

La rate débordait le rebord costal de trois travers de doigts, le foie, volumineux, affleurait la crête iliaque. On observait es symptômes anémiques intenses correspondant à une hypoglobulie de 1.800.000.

Enfin à l’auscultation du cœur on trouvait un souffle systo- Hique râpeux ayant son maximum dans la région mitrale ; l'existence de cette lésion cardiaque compliquait le diagnostic clinique : on pouvait se demander si l’oligurie, un léger œædème des jambes, si aussi l’hypertrophie hépatique et l’ictère ne ressortissaient pas un syndrome hyposystolique, si on n’était

‘ pas en présence d’un foie cardiaque

L’intensité de l'anémie pouvait cependant déjà faire préjuger de la nature particulière de cet ictère : elle incitait en tout cas à pratiquer des recherches hématologiques, qui permirent

1. WipaL et ABrami. Société Médic. des Hôpitaux, 8 novembre 1907.

30 ICTÈRES ACQUIS PRIMITIFS. — OBSERVATIONS RE A A LR AR Re à 0e 22 tee

en effet de mettre en évidence tous les symptômes sanguins habituels aux ictères hémolytiques.

En un mois et sous l'influence du repos au lit, tous les symptômes s’amendèrent, l’ictère devint moins foncé, le foie, la rate diminuèrent de volume, l’œdème disparut tandis que se produisait une véritable crise urinaire. L’anémie persistait cependant quand la malade quitta l'hôpital.

Mais si, lors de cette première crise, les symptômes cardiaques étaient encore peu accentués, le syndrome de l’ictère hémolytique restait prédominant, il n’en fut pas de même lors des crises ultérieures qui ramenèrent la malade à Cochin.

Ayant à subir des fatigues et des privations la malade fut, à plusieurs reprises, obligée de rentrer à l'hôpital dans un état alarmant. Non seulement l’ictère et l’anémie avaient augmenté, mais encore était apparu un véritable syndrome asystolique : oligurie, œdème des jambes, ascite, hépatomégalie considérable, congestion des bases. Tous ces symptômes cédaient sous l'influence du repos et de la médication digitalique mais reparaissaient à l'occasion de nouvelles fatigues.

Peu à peu cependant les accidents semblèrent s’amender définitivement : les œdèmes, l’ascite, les symptômes pulmonaires, l'hypertrophie hépatique même rétrocédèrent, seul persistait le soutfle cardiaque ; tandis que la lésion cardiaque restait ainsi bien compensée nous voyons progressivement disparaître l’ictère et les anomalies sanguines, évolution morbide toute particulière aux ictères acquis et sur laquelle nous aurons à revenir.

Chez cette malade deux affections semblaient donc coexister : d'une part, un ictère dont la nature hémolytique était neltement prouvée par l’hématologie ; d'autre part. une affection cardiaque créant des symptômes graves d’asystolie. De tels cas, outre leur complexité diagnostique, restent de pathogénie difficiles à interpréter : la réapparition de l’ictère et des symptômes anémiques au cours de chacune des crises d’hyposystolie, est remarquable chez cette malade : les accidents cardiaques et les crises de déglobulisation se commandaient-ils les uns les

autres, ou, bien plutôt, étaient-ils causés simultanément par les fatigues supportées ? C’est ce qu'il est encore impossible de préciser.

Semblable coïncidence d’ictère hémolytique et d'accidents cardiaques se retrouve dans une observation publiée par M. Gettinger (1).

La malade, âgée de soixante-sept ans, était entrée à l'hôpital pour une bronchite grave :elle ne pouvait préciser exactement la date d'apparition de l’ictère qu’elle faisait remonter à quelques mois, Ancienne rhumatisante, elle avait présenté à diverses reprises des crises d’hyposystolie avec dypsnée et œdèmes et avait été soignée pour une insuffisance mitrale qu'on retrouvait à l’auscultation. Mais en outre, depuis l’âge de quarante-sept ans, elle souffrait de crises douloureuses vésiculaires, considérées comme des coliques hépatiques et s’accompagnant parfois d’ictère. Depuis une crise plus intense, survenue en mai 1908, la jaunisse avait persisté.

Cet ictère présentait les principaux caractères des ictères hémolytiques : acholurie et urobilinurie, matières colorées, pas de bradycardie, mais prurit assez intense, rate douloureuse, débordant les fausses côtes (l’autopsie y montra ultérieurement la présence de plusieurs infarctus). Enfin existaient des symptômes anémiques : décoloration des téguments et des muqueuses, souffles anémiques veineux ; le nombre des hématies n’était que de 1.586.000, et l’on retrouvait à l'examen du sang les autres modifications habituelles aux ictères hémolytiques. Cette malade mourut de broncho-pneumonie.

Du résumé de ces observations on peut conclure du polymorphisme clinique de l'ictère hémolytique acquis : Tantôt nous lavons vu s'accompagner de crises douloureuses vésiculaires et simuler assez exactement la lithiase biliaire pour inciter à des interventions chirurgicales ; tantôt nous l'avons vu rappeler un ictère infectieux