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l'observation constitue, à plus d’un titre, un document fort précieux. L'histoire détaillée de ce cas sera prochainement publiée dans les Bulletins de la Société médicale des hôpitaux ; nous en donnons seulement ici un résumé.

Ogs. IV. — Jctière grave hémolytique dù au bacille perfringens.

Il s'agit d'une femme de vingt-trois ans, Lep..., admise à Uhôpital Cochin dans le service du D' Jean-Louis Faure, le 26 août 1910, avec le diagnostic d’infeclion puerpérale post abortum. Depuis quelques jours, en effet, celte femme a des métrorragies abondantes; depuis l'avant-veille, des signes infectieux de haute gravité sont apparus frissons violents, lempérature élevée, prostralion marquée. De plus, les téguments sont iclériques, et les urines, complètement supprimées.

Le lendemain, 27 août, l’état général empirant, la malade est transportée dans le service du professeur Widal. Elle offre, à ce moment, le tableau typique de l'icière grave : iclère foncé, généralisé à tout le corps; état typho-adynamique des plus prononcés; hémorragies utérines et inteslinales; de plus, avec une température de 41 degrés, l'algidité périphérique est manifeste; l’anurie persiste.

À ces symptômes, qui trahissent déjà la septicémie, s'ajoutent : une décoloration très inlense des téguments, qui, sous leur teinte ictérique, paraissent exsangues; des symplômes méningitiques : raideur de la nuque et signe de Kernig. L’explication de ces deux symptômes est fournie par l'examen du sang et par celui du liquide céphalorachidien. Le premier dénote une anémie globulaire intense, avec 2.270.000 globules rouges; le second montre l'existence d'une véritable méningite, à liquide louche, à formule polynucléaire abondante.

Enfin, la recherche de l’azotémie est franchement positive : il existe 2 gr. 3 d'urée par litre, dans le sérum sanguin, et 1 gr. 41 dans le liquide céphalo-rachidien.

Les recherches hématologiques ‘et l'examen des urines vinrent révéler que cet ictère élait en outre accompagné d’hémoglobinhémie : le sang veineux, recueilli par ponction au pli du coude, était franchement laqué, et la résistance globulaire, recherchée avec les hématies déplasmatisées, était tellement affaiblie que l’hémolyse était déjà intense à 9 p. 1000. D'autre part, le liquide céphalo-rachidien contenait, en outre de pigments biliaires. une notable quantité d'hémoglobine; et les quelques centimètres cubes d'urine, recueillis par sondage de la vessie, étaient rouge cerise, transparents, sans culot hématique. En un mot, il y avait hémoglobinhémie et hémogiobinurie.

Quelle était la nature de cet ictère grave hémolytique? L'ensemencement du sang et du liquide céphalo-rachidien, pendant la vie; laculture et l'examen des organes, prélevés quelques heures seulement après la mort; enfin, les résultats de l'expérimentation, nous ont permis d'élucider celle question de pathogénie et de reconstruire, en même temps, toutes les élapes de l'infection à laquelle cette femme succomba.

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L'hémoculture et l’ensemencement du liquide céphalo-rachidien fournirent, en effet, — mais seulement en milieux anaérobies, — des colonies abondantes d'un bacille, isolé à l’état de pureté. Il existait, d'ailleurs, visible et abondant, sur les préparations cytologiques effectuées avec le liquide cérébro-spinal. Il s'agissait de b. perfringens.

Ce même microbe fut retrouvé à l'état de pureté sur les coupes de tous les organes enlevés après la mort : pancréas, reins, foie, corps thyroïde, ganglions, méninges cérébrale et médullaire, épendyme; l'utérus en était littéralement bourré ; la muqueuse, atteinte d’endométrite fongueuse, était tapissée d’un enduit où fourmillait le microbe : les lacs sanguins en paraissaient injectés artificiellement.

Toutes ces constatations nous donnaient la preuve qu'il s'agissait bien encore là d'un ictère grave d’origine septicémique, dû au D. perfringens; elles nous permettaient de suivre l'infection, depuis l'utérus où elle avait commencé, jusqu’au sang qui l'avait charrié dans tous les organes, en particulier dans le foie, les reins, les centres nerveux.

Une élude bactériologique plus complète nous a fourni, en outre, la raison du processus hémolytique qui, chez notre malade, était associé à l’ictère. Le D. perfringens isolé de l'organisme de cette femme se montra doué, en effet, de propriétés hémolysantes extrême ment actives. /n vitro, le mélange d’une petite quantité de culiure totale de ce microbe à des hématies humaines, en milieu isotonique, en détermine en quelques heures la dissolution complète. /n vivo, l'injection de culture reproduit le même phénomène : après inoculation intraveineuse de 2 centimètres cubes de culture, les lapins succombent, avec une hémoglobinhémie et une hémoglobinurie très intenses.

En résumé, nous avons assisté chez cette malade à l’évolution d’un ictère grave mortel, accompagné d'hémoglobinhémie, d'hémoglobinurie, d’azotémie. L’affection était sous la dépendance d'une septicémie à 4. perfringens; de l'utérus, dans lequel ce microbe avait pullulé à la suite d'un avortement, l'infection avait envahi le sang, où nous pûmes la déceler par l'hémoculture anaérobie, et où elle avait déterminé la dissolution des hématies (hémoglobinhémie et hémoglobinurie); puis la plupart des viscères avaient été ensemencés par voie vasculaire, en particulier le foie (ictère), les reins (anurie et azotémie), les méninges et les centres nerveux (méningite). :

La série des observations précédentes nous paraît suffisamment démonstrative : elle peut servir, croyons-nous, à fixer définitivement sur la nature exacte et la pathogénie des ictères graves infectieux, en même temps qu'elle précise la signification

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de certains symptômes communément notés dans ces états morbides.

Comme nous l'avons établi avec notre maître, le professeur Wipai, il ne saurait être question d'interpréter de tels syndromes comme des infections hépato-biliaires, d'origine ascendante. Ce sont essentiellement des septicémies, à localisations multiples, mais prédominantes sur le foie et sur le rein. La culture massive du sang, dans tous les cas que nous avons relatés, à permis d'isoler de la circulation générale les germes qui, lors de l’autopsie, furent retrouvés dans le foie, les voies biliaires et le reste des viscères : s/aphylocoque doré, dans notre première observation ; séreptocoque et pneumocoque, dans celles de MM. Quénu et Jorrrain; bacillus perfringens, dans celle que nous avons étudiée avec MM. Wipaz, À. Lewerre et M.-L. KinpserG. Cette dernière est, à ce point de vue, particulièrement instructive, puisqu'elle nous a permis de reconstituer les différentes étapes de l'infection générale, et de démontrer, pièces en mains, l’atleinte secondaire et par voie descendante de la glande hépatique et des reins.

L'expression «-ictère grave » mérite, incontestablement, de prévaloir au point de vue clinique; elle traduit, en effet, les deux caractères les plus saillants de ces infections : la présence de l’ictère et l'extrême gravité du pronostic. Mais, au point de vue pathogénique, cette dénomination a le tort de laisser dans l'ombre plusieurs autres éléments, au moins aussi importants que l’ictère : à savoir, surtout, la septicémie et l’azotémie.

La seplicémie esl constante dans les ictères graves infectieux ; c’est elle, le processus initial et fondamental : les symptômes hépatiques ne font qu'en traduire la localisation sur le foie. C'est d'elle que relèvent, en majeure partie, les altérations si marquées .de l’état général, l'aspect typhoïde, l'allure hautement infectieuse; c'est à elle, également, que sont dues ces autres altérations viscérales, considérées à tort comme des « complications de l'ictère grave », et qui ne sont que des déterminations de la même bactériémie : la parotidite (obs. I et ls la méningite (obs. 1 et IV), la pneumonie (obs. II), la cholécystlile suppurée (obs. II), enfin et surtout la néphrite, constamment observée. En sorte que, pathogéniquement parlant, l'ictère grave infectieux est avant tout une sepricémie avec ictère.

Mais il n’est pas que cela. La plupart des ictères infectieux,

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même les plus bénins, sont eux aussi, comme nous le verrons, des seplicémies avec ictère. Dans certains d'entre eux (ictères bénins à forme typhoïde), l’altération de l’état général et l'intensité de l'infection sanguine peuvent ètre aussi accusées que dans l’ictère grave; el cependant ils restent « bénins », et se terminent par la guérison. De tout temps, on a tenté d'expliquer cette différence d'évolution par la différence des lésions hépatiques, et l’on à vu dans l’atrophie aiguë et diffuse du foie la cause de la terminaison fatale des ictères graves.

Sans doute, les altéralions cellulaires du foie sont parfois poussées, dans ces affections, jusqu'à une limite incompatible avec l'existence. Mais nous avons fait voir, avec M. Wivai, que là n'était pas la raison suffisante de la gravité de l’ictère. Chez le malade dont nous avons rapporté l'observation (obs. 1), les lésions hépatiques étaient pour ainsi dire absentes, et il existait un contraste frappant entre cette intégrité presque absolue du foie et l'intensité exceptionnelle de l’ictère observé pendant la vie. Cette même dissociation se retrouve, bien qu’à un moindre degré, chez les deux malades de MM. Qué et Jorrran ; elle existait aussi chez la malade de notre observation IV.

Au contraire, il y avait, dans tous ces cas, un phénomène dont la netteté, la constance et l'intensité rendent suffisamment compte de l’évolution fatale de l'ictère grave : l'azotémie. Depuis longtemps déjà, les travaux de Boucaarp ont mis en lumitre le rôle qui revient à « l'insuffisance rénale » dans la pathogénie des accidents de l’ictère grave. Avec M. Wipar, nous avons montré quelle était la vraie signification de cette « insuffisance », et le moyen exact de l’apprécier. Ce n'est ni la diminution de la diurèse hydrique, ni l'abondance de l’albuminurie, ni la surcharge des urines en matières extractives, ni l'hypoazoturie, ni l'hypotoxicité urinaire qui caractérisent, comme il est classique de le dire, l'insuffisance rénale de l'ictère grave. Ces symptômes peuvent se retrouver, avec la même netteté, au cours des ictères infectieux bénins. Le signe rénal propre à l’ictère grave, c'est la rétention uréique dans le sang, l’azotémie.

On sait, depuis les travaux de Wipaz et Javar, sur l’urémie sèche des brightiques, la signification pronostique qui s’atlache à la constatation de cette azotémie. Or, chez tous les malades atteints d’ictère grave dont nous venons de rapporter les observalions, ce symptôme existait; chez certains d'entre eux, même,

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la rétention uréique s'élevait à un taux qu’elle atteint rarement au cours des néphrites vulgaires. Chez notre premier malade : 5 er. 09 d'urée par litre dans le sérum sanguin, et 7 gr. 64 dans le liquide céphalo-rachidien; chez ceux de MM. Quéxc et JoLrRANN : 3 gr. 29 et 4 gr. 80 dans le sang; chez notre dernier : 2 gr. 3 dans le sérum et 1 gr. 41 dans le liquide céphalo-rachidien.

Voilà le symptôme qui, à notre avis, rend compte de l’exceptionnelle gravité des ictères graves infectieux, parce qu à elle seule l'azotémie, parvenue à ces limites, conduit fatalement à la mort. La constance et l'intensité de celte « urémie sèche », comparée à l'intégrité relative du foie, dans les cas d'ictères graves que nous avons étudiés, nous incite à voir dans ce symptôme la cause principale de l'évolution mortelle de ces infections.

Nous pensons qu'il y a là un élément de pronostic de premier ordre, dont le clinicien a désormais le devoir de s’enquérir, en présence de tout ictère infectieux. Ce que l’on sait déjà de la signification de l’azotémie au cours des néphrites les plus diverses, suffit à faire admettre que ce symptôme ne se retrouve pas dans les ictères en apparence les plus graves, qui se terminent par la guérison. Et c’est peut-être la seule différence qui sépare ces ictères « pseudo-graves » des ictères graves, fatalement mortels.

Quoi qu’il en soit, nous sommes en mesure de compléter maintenant la définition pathogénique proposée plus haut, et de considérer les ictères infectieux graves comme des seplicémies avec ictère et azotémie, ces deux symptômes révélant l'atteinte, par voie descendante, du foie et du rein.

Il. — Ictères infectieux secondaires.

Si, dans les iclères graves infectieux primitifs, les lésions hépato-biliaires génératrices de l'ictère sont sous la dépendance de l’infection sanguine, il y a tout lieu d'admettre qu'il en est de même pour les ictères secondaires à une maladie septicémique antérieure. Lorsqu'on voit l’ictère survenir, à titre de complication, au cours d'une infection générale, il est arbitraire de le rapporter à une nouvelle infection, d'origine intestinale, ascendante; ilest au contraire logique, étant données nos connaissances sur l’élimination des microbes par le foie, de l'attribuer à une