Ces analyses ont été pratiquée par M. Bernier

intéressants de cette histoire clinique, comme localisation sur les voies biliaires, d’une pneumococcémie qui a surtout porté ses coups sur le foie.

Auropsie. — L’autopsie du malade fut pratiquée le lendemain de la mort, et c'est dans l'étude histologique des lésions que se trouvent les constatations les plus intéressantes.

Foie et voies biliaires. — Après ouverture de Fabdomen, on enlève en masse le duodénum, le foie, le pancréas et les voies biliaires.

Le foie, loin d’être atrophié comme pouvait faire prévoir l'ictère grave, est augmenté de volume. Il pèse 2 kil. 150. La surface est lisse et régulière, la coloration jaunâtre, la consistance molle et, macroscopiquement, c'est un type de foie infectieux.

Pour se rendre compte de l'état des voies biliaires, on dissèque le canal cholédoque, le cystique et l'hépatique, et l’on ouvre le duodénum pour découvrir l’armpoule de Vater. On pratique ensuite une bouche dans le canal cholédoque et l’on introduit doucement l’extrémité d'une pipette à boule. L'eau s'écoule lentement par l’ampoule de Vater, montrant la perméabilité parfaite du canaï. Du côté opposé, vers les branches du canal hépatique, le même phénomène se produit et l’eau s'écoule très claire au niveau des canaux biliaires visibles sur une section du foie.

La vésicule biliaire affaissée, qui s'est entièrement vidée du pus qu'elle contenait par la bouche cutanée, présente une muqueuse pâle, grisàtre, recouverte d’un enduit purulent et dépourvue de bile proprement dite.

Ces constatations prouvent qu'il ne s’agit dans ce cas ni de bouchon muqueux, ni d'arrêt dans les voies extra-hépatiques.

L'étude histologique du foie permet de faire les constatations suivantes :

Les cellules hépatiques recueillies sur les frottis de foie sont altérées, mais à un degré moindre qu’on ne pouvait le supposer.

Beaucoup sont d'un volume considérable et quelques-unes présentent une hypertrophie nucléaire manifeste. On aperçoit aussi quelques noyaux vacuolisés.

Coupes (fixation au formol et au Dominici). — A un faible grossissement, on constate des lésions plus avancées que dans le cas précédent. Il y a une véritable dislocation des travées hépatiques. L'espace porte est le siège d’une infiltration leucocylique considérable, il y a de l'angiocholite et de la dislocation des petits canalicules, mais les canaux biliaires restent perméables; il n’y à pas de pigments dans les inlerstices cellulaires. Au niveau de la zone sus-hépatique, on ne constate d’autres lésions qu’une légère congestion. à

À un fort grossissement, on voit plus nettement encore la dislocation des travées, telle qu’elle a été décrite par Hanor. L'espace porte est, en effet, le siège d’une inflammation phlegmasique que caractérisent, suivant la règle, la présence de nombreux polynucléaires dans les interstices conjonctifs, la présence de cellules lymphatiques, l'hyper-

trophie des cellules fixes appartenant en propre au tissu conjonctif de l'espace porte et formant la gangue intermédiaire aux veines, artères et canaux. Les canalicules biliaires sont perméables, mais leurs cellules sont hypertrophiées, et quelques leucocytes polynucléaires émigrent dans leur lumière. Il y a donc angio et périangiocholite.

Le parenchyme hépatique est aussi le siège de lésions phlegmasiques, il y à un œdème interceliulaire accentué; on aperçoit entre les cellules hépatiques des cellules de Kupfer desquamées en assez grand nombre mais sans réaction macrophagique; on trouve à ce niveau quelques débris granuleux qui ressemblent à des débris de globules rouges.

Il y a une dégénérescence granuleuse de toutes les cellules hépatiques, évolution adipeuse d’un grand nombre d’entre elles et vacuolisation de certains noyaux dont quelques-uns sont en picnose. Il ya, en vutre, une légère dégénérescence pigmentaire des cellules centrolobulaires. Enfin, par places, on peut voir des figures d'hyperplasie nucléaire et de division mitolique, comme dans le cas de MM. War et Abramr, avec quelques rares mais indisculables figures de karyokinèse.

Reins. — Macroscopiquement les deux reins sont assez gros, de consistance ferme, de coloration jaunätre. Le rein droit pèse 160 grammes ; le gauche, 175. A la coupe, la substance corticale est d'aspect normal, seulement un peu amincie par places; la substance médullaire est rouge, paraît légèrement congestionnée. $

L'examen des coupes montre avant tout une intégrité parfaite des glomérules de Malpighi. Ceux-ci ont une structure normale, la capsule de Bowmann est intacte; il n’y a pas d'infiltration leucocytaire à ce niveau, l’épithélium de la capsule n’est pas altéré et les capillaires glomérulaires sont conservés. .

Les tubes contournés ne sont pas tous intacts, mais il est difficile de faire la part entre les lésions véritables et les altérations cadavériques. Le revêtement épithélial, et même la bordure en brosse, sont encore reconnaissables dans un grand nombre, mais ont disparu dans quelques-uns. Les cellules sont granuleuses, les noyaux intacts. Dans la zone médullaire, les capillaires sont distendus. Il n’y avait pas de figures de karyokinèse.

En résumé, ce qui domine surtout dans l'étude des reins, c'est leur intégrité avec un tableau clinique d'anurie pendant six jours. ,

Capsules surrénales. — Les capsules surrénales sont à peu près normales, pesant 7 et:8 grammes.

Il est cependant intéressant de noter dans ce cas que malgré la présence d’une hypertension variant entre 19 et 22, on trouve de l hypoplasie de la zone médullaire. Quelques cellules sont vasculaires, il v a une forte congestion sur plusieurs points de la coupe et quelques nodules inflammatoires.

Poumons. — Après ouverture du thorax, on tombe sur des adhérences pleurales fibrineuses paraissant récentes et plus marquées à droite. Les deux feuillets de la plèvre interlobaire sont agglutinés par un exsudat fibrineux. Il n'y a pas d'épanchement. Le poumon gauche paraît normal; le droit, au contraire, est distendu et son lobe inférieur

ABRAMI. ù

SUD es forme une masse homogène. À la coupe, le parenchyme est nettement hépatisé ; on se trouve en présence d’un bloc pneumonique, sur le fond rouge se détachent quelques plaques noires d’anthracose, un fragment détaché tombe au fond de l'eau. Un liquide rougeâtre se détache au raclage et un examen immédiat des frottis montre une grande quantité de pneumocoques encapsulés à l’état de pureté. |

L'examen histologique ne fait que confirmer ces données, el il s'agit d'un foyer qui paraît assez récent de pneumonie de la base droite.

Rate. — La rate est grosse, pesant 300 grammes, fortement congestionnée, molle à la coupe.

Les frottis de rate (fixation au Dominici et coloration au Leishmann et à l’éosine orange, bleu de toluidine) montrent des hématies nueléées et quelques myélocytes, surtout éosinophiles, ce qui indique une réaction myéloïde des plus nettes et en rapport avec l’état du sang pendant la vie. |

Les coupes de l'organe confirment ces données. C'est un type de rate infectieuse avec réaction myéloïde. Ce qui attire l'attention à la première lecture, c’est l'espacement des corpuscules de Mulpighi : certains sont hypertrophiés, par épaississement du réliculum et multiplication des cellules Iymphatiques ; d’autres, au contraire, sont atrophiées par suite de l’'émigration, hors du corpuscule malpighien, des cellules lymphatiques. Celles-ci vont essaimer dans les mailles de la pulpe pour y subir des évolutions différentes.

La pulpe présente une réaction essentiellement caractérisée par l’'hyperlrophie et la multiplication considérable des macrophages des cordons dé Billroth. Ueux-ci apparaissent sous forme d'éléments arrondis, à protoplasmas acidophiles et remplissent le cordon de Billroth, élargi de ce fait. Malgré cette multiplication considérable des macrophages, la phagocytose est relativement faible. En ce qui concerne les cellules lymphatiques de la pulpe,.elles sont en grand nombre et subissent une réaction myéloïde.

En résumé, congeslion intense, réaction myéloïde, réaction macrophagique considérable avec phagocytose peu marquée.

Les autres organes examinés, dont le pancréas, le corps thyroïde, le cerveau, ne paraissent présenter aucune lésion.

Voici comment peut se résumer cette seconde observation. Un homme de trente-cinq ans, charrelier, suspect d'éthylisme, qui, à la suite d'un traumatisme, ressent de violentes douleurs lombodorsales et entre à l'hôpital avec un ictère d’une intensité encore plus remarquable que dans le cas précédent. La décoloralion des malières fécales est complète, donnant ainsi l'aspect d'un ictère par rétention. C’est seulement la veille de la mort que l’on constate à la base du poumon droit un foyer pneumonique. Pendant les six jours que le malade reste à l'hôpital, il y a anurie complète. On ne peut retirer une goutte d'urine par son-

dage de la vessie. La température reste au-dessous de la normale el tombe jusqu'à 34°8. C’est pendant cette période qu'un ensemencement du sang révèle la pneumococcémie.

L'élat général n'est pas immédiatement alarmant, malgré l’anurie qui persiste. Le malade se plaint de douleurs dans l'abdomen sans localisations précises. La palpation méthodique ne révèle qu'une très légère douleur au niveau du point eystique, sans défense de la paroi ni météorisme. Jointe à la présence de l'ictère intense et à la formule leucocytaire, elle nous à fait penser à la cholécystite. L'opération est pratiquée par M. Pierre Duval, qui retire de la vésicule un pus jaune verdâtre bien lié, dans lequel on trouve le pneumocoque à l'état pur, fait qui vient à l'appui de la théorie soutenue par MM. Leuwiærre et Aprami de l’origine hématogène de l'infection des voies biliaires.

L'état général commence à s’allérer, le malade a du délire et des vomissements conlinuels, et la mort survient après une ou deux crises convulsives.

En résumé, l'affection apparue chez deux sujets jeunes, sans passé hépatique, a évolué avec tous les caractères de l’ictère grave; à la jaunisse intense et accompagnée de décoloration des matières fécales s’ajoutait un état général très grave. L’insuffisance rénale était absolue; l’oligurie, très prononcée dans un cas, l'anurie, complète dans l’autre, s'accompagnaient de signes manifestes d’urémie avec azotémie; l'analyse chimique du sérum sanguin montra chez l’un et l’autre malade une augmentation considérable du taux de l'urée. Ce symptôme, dont la fâcheuse significalion pronostique a élé établie par MM. Winas et Javar, devait faire prévoir la terminaison fatale de l'affection chez nos malades. La mort est, en effet, survenue chez l’un quinze jours, chez l’autre huit jours après l'apparition de l'ictère.

Les constatations bactériologiques effectuées pendant la vie et après la mort ont montré qu'il s'agissait d'infections seplicémiques etque les lésions hépatiques étaient la conséquence non d'une angio- * cholite ascendante, mais de l'infection hématogène descendante. Le streptocoque dans un cas, le pneumocoque dans l'autre étaient les germes responsables de la septicémie. (Quéxu et Jocrrain.)

Enfin, tout récemment, nous avons pu, avec MM. Wipar, A. Lewierre et M.-L. KinpserG, étudier très complètement un nouveau cas d'ictère infectieux grave, seplicémique, dont