ETIENNE

Il s’agit d'un vieillard de soixante-quatre ans, tabétique, hospitalisé depuis seize ans, et qui, depuis treize ans, habite une salle commune où sont souvent soignés des typhiques. II n’a jamais eu une affection rappelant d’une façon quelconque la plus atténuée des fièvres typhoïdes.

Un matin, il présente du subictère sans augmentation de volume du foie ni de la rate et sans douleur dans l'hypocondre droit. Les urines renferment des pigments biliaires. Les selles ne sont pas décolorées. Il a plusieurs vomissements et éprouve un léger état de fatigue, sans fièvre.

Le lendemain, les vomissements persistent, l'ictère s’accentue; les selles ne sont pas décolorées.

Le 'surlendemain, pas de vomissements; selles colorées; apyrexie. Quatre jours plus tard, guérison.

Or, la réaction de Widal fut positive à 1/500 et la séro-agglutination avec les bacilles de Nocenel et de Gaertner fut positive entre 1/10 et 1/30.

1. Sacauérée et Fras : Note sur la pathogénie de l'ictère catarrhal (Bulletin de la Société de Biologie, 1905, p. 533). Ha , |

2. Demancre : L'infection paratyphique des voies biliaires. Thèse de Paris, 1908.

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4. Exrexe : Ictère catarrhal éberthien (Revue médicale de l'Est, 1908).

ABRAMI. 9

Quinze jours plus tard, le malade eut une seconde poussée d'ictère pendant cinq jours; le foie n’augmenta pas de volume, ne fut pas douloureux; les selles ne furent pas décolorées; il y eut un état de malaise général, la température resta une journée à 37°5. Le sérodiagnostic avec l’Eberth fut encore positif.

Le sang, examiné un à deux mois plus tard, donnait toujours la séro-réaction de Widal positive et l'ensemencement permettait d'isoler le bacille d’'Eberth.

Une nouvelle séro-réaction faite six mois plus tard, en excellente santé apparente, fut positive à 1/50 et douteuse à 1/100.

La semaine suivante, une crise d'aortite emporte subitement le malade.

A l’autopsie, on trouve une masse d’adhérences englobant la région pylorique, le commencement du duodénum, la parlie supérieure du rein droit et la tête du pancréas. On parvint à isoler la vésicule biliaire. Elle était petite, à parois épaissies, et renfermait de nombreux calculs.

Le canal cystique était très court; les canaux hépatiques et cholédoque, quoique engainés par les adhérences, étaient perméables. Le manque d’asepsie pendant la dissection a rendu impossible l’ensemencement des voies biliaires.

Il n’y avait aucune lésion dans les organes voisins.

3° Les faits que nous venons de relater montraient déjà Le rôle que jouent les microbes du groupe Eberth dans la production des ictères catarrhaux et infectieux bénins.

A l’époque où ils furent observés, nul ne songeait à mettre en doule l’origine ascendante, intestinale, de ces ictères éberthiens et paratyphiques.

Nous avons dit pourquoi cette origine nous avait paru inadmissible, et comment nous avons été amenés, malgré l'absence d'observations probantes, à voir dans ces ictères infectieux le résultat d'infections hépatiques descendantes.

Aujourd’hui, ces observations existent. Plusieurs auteurs ont pu, en effectuant précocement l’ensemencement du sang dans des ictères catarrhaux et infectieux bénins, mettre en évidence la bactériémie originelle, et élucider ainsi le mode de production de ces affections.

Ces observations, qui constituent des documents des plus précieux, sont dues : à MM. Savy et DeLachanar, en ce qui concerne les ictères catarrhaux éberthiens; ‘F. Wipar, A. Le- MIERRE et R. Besxarn, pour les ictères à paracolibacilles: A. LeurerRE, pour les ictères à paratyphiques B.

L'observation de MM. Savy et DeLacHAxAL! concerne un jeune homme de vingt ans, entré à l'hôpital pour des symptômes d'embarras gastrique avec température à 39 degrés. « Deux jours après, la température étant progressivement tombée à 37 degrés, un ictère assez foncé s'installa, avec tout le cortège habituel des ictères catarrhaux, en particulier décoloration complète des matières et ralentissement du pouls. L'apyrexie se maintint pendant quatre jours; l'ictère disparut progressivement et, vingt-cinq jours après son entrée, le malade sortait guéri de l'hôpital.

« Le diagnostic d'ictère catarrhal s'imposait. Or, la culture du sang, pratiquée lors de l'entrée, fournit une culture de bacille d'Eberth; en même temps le séro-diagnostic se montrait positif.

« Au bout d’une dizaine de jours, une nouvelle hémoculture restait négative. Au bout de quinze jours, le sérum du malade n’agelutinait plus le bacille typhique. »

Ce cas nous paraît doublement instructif; d’abord, en ce qu'il a permis, grâce à l’ensemencement précoce du sang, pratiqué lors de la phase préictérique, de constater directement l'origine septicémique éberthienne de cet ictère catarrhal; ensuite, en ce qu'il montre bien la courte durée habituelle de la bactériémie, en pareil cas : la culture du sang, positive pendant la période fébrile de Ja maladie (période digestive des auteurs), s’est montrée au contraire négative dix jours plus tard, en pleine évolution de l’ictère. Nul doute que si le malade était entré à l'hôpital lors de l’apparition de sa jaunisse, la nature exacte de son infection eût presque fatalement échappé à l’investigation.

Dans l'observation suivante, due à MM. Wipar, À. Lemerre et BEsnarp?, qui concerne un ictère infectieux bénin, on voit l'ictère apparaître vraiment comme un épiphénomène, au cours d’uñe septicémie paracolibacillaire de longue durée.

Cet ictère infectieux « était apparu chez une femme éthylique

1. Savy et DeLacnawaz : Ictère catarrhal éberthien (Bulletin de la Socièlé médicale des Hôpitaux de Lyon, 15 décembre 1908).

2. Wivoaz, LeuIeRRE et Besnarp. Ictère infectieux bénin au cours d'une seplicémie paracolibacillaire (Bullelin de la Société médicale des Hôpitaux, 11 décembre 1909).

et avait débuté, comme une dothiénentérie, par une période prodromique de fatigue, avec épistaxis, et par des phénomènes généraux caractérisés par de la fièvre, des frissons, de la céphalalgie, de la diarrhée, avec état typhoïde. C’est au bout de quelques jours seulement qu’à ce tableau clinique s’est surajouté l'ictère proprement dit, s’accompagnant de décoloration des matières fécales. Mais cet ictère n’a guère duré que huit jours et sest effacé, tandis que la fièvre persistait, subissait même d'importantes exacerbations et ne disparaissait que le trentecinquième jour de la maladie.

« L'hémoculture, pratiquée au moment où l'ictère était le plus intense, a donné un paracolibacille. L'ensemencement du sang, répété après la disparition de l’ictère, mais alors que la température était encore à 40 degrés permit d’isoler de nouveau le même microbe... Ce qui, chez cette malade, a dominé toute la scène clinique, c'est la septicémie, ayant débuté, nous le répétons, comme la fièvre typhoïde, ayant évolué comme elle et s'étant terminée, comme elle, avec des ébauches de rechutes. Au milieu de ce tableau d'infection générale grave, l’ictère ne s'est montré que comme un symptôme secondaire et assez fugace; il n'a pas sensiblement influé, semble-t-il, sur la marche générale des accidents qui, ayant commencé avant lui, se sont poursuivis après sa disparition. Néanmoins, si l’on doit classer cette observation dans un cadre pathologique particulier, il paraît indiqué de la désigner sous le nom d’ictère infectieux bénin à forme typhoïde; peut-être même doit-on Ia rapprocher de la variété décrite par M. Marmeu sous le nom d’ictère infectieux à rechutes ; il est vrai que si les rechutes ont eu lieu, elles ont été tout à fait transitoires et l’ictère n'a pas fait partie de leur complexus symptomatique. Il est peut-être irrationnel d'élever ici l’ictère à la dignité de symptôme principal, et notre cas pourrait être dénommé « seplicémie paracolibacillaire avec « ictère ». Mais nous préférons nous conformer à l'usage et employer la terminologie habituelle. Bans le cas qui nous occupe, la pathogénie de l’ictère ne nous paraît pas douteuse. C'est un ictère hématogène résultant de la localisation au niveau de l’appareil hépatobiliaire d’un micro-organisme, apporté par la circulation sanguine et que l'hémoculture nous a permis de déceler » (Wipar, Lemrerre et Besxarp).

O8s. XVI. — /ctère infectieux bénin au cours d’une septicémie paracolibacillaire.

(WipAL, LEMIERRE et BESNARD.)

D..., âgée de trente-huit ans, ménagère, entre à l'hôpital Cochin le 28 septembre 1909, atteinte d'’ictère et de phénomènes infectieux.

Cette femme ne présente aucun antécédent héréditaire ou personnel notable, en dehors de symptômes manifestes d'éthylisme (cauchemars, pituites matutinales, tremblement des mains); elle avoue, du reste, facilement ses habitudes d'intempérance.

C'est le 20 septembre qu’elle a dà s’aliter pour la maladie qui l’amène actueltement à l'hôpital. Depuis quelques jours déjà elle se sentait fatiguée, courbaturée, et elle avait eu plusieurs épistaxis. Le jour où elle à pris le lit sont apparus de la céphalalgie, des vomissements, de la diarrhée et de violents frissons.

Le 26 septembre, on fait remarquer pour la première fois à la malade qu'elle a la jaunisse, celle-ci s'accentue et l'état général devient de plus en plus mauvais; la malade a des métrorragies peu abondantes. Elle se décide à entrer à l’hôpital.

Au moment de son entrée, deux phénomènes sont particulièrement frappants : l’état typhoïde et l’ictère.

La malade reste étendue dans le décubitus dorsal, somnolente, est prostrée, et il est difficile de lui arracher quelques paroles.

L'ictère est intense; les téguments sont colorés en jaune foncé; les conjonctives sont jaune d'or. Les urines sont rares (700 centimètres cubes en vingt-quatre heures), de couleur acajou; elles donnent la réaction de Gmelin, elles ne contiennent pas d'albumine, mais la diazo-réaction est positive.

Les matières fécales ne sont pas franchement mastic, mais d’un jaune citron très pâle. Le sérum sanguin est jaune verdâtre foncé. Les pigments biliaires dosés au cholémimètre de Gilbert donnent une quantité de 14/6200 de bilirubine. La résistance globulaire recherchée avec le sang total et les hématies déplasmatisées donne :