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étaient surtout pigmentaires, formés re bilirubinate de chaux et de carbonate de chaux. Le gros calcul était d’origine mixte.

Donc, chez cette malade qui présentait une histoire classique d’ictère hémolytique, le diagnostic s’est posé avec celui d’ictère lithiasique en raison des douleurs apparues depuis cinq ans, de la présence d’un calcul visible sur la radiographie sans préparation, de l'absence de fragilité globulaire comme cela se voit transitoirement au cours des ictères hémolytiques; enfin des signes d’hépatite, en patticulier mauvaise galactosurie.

Il semble que dans ce cas, ce soit la lithiase secondaire à la maladie hémolytique qui ait déclenché les douleurs et les troubles d'insuffisance hépatique ayant nécessité la première intervention.

En général, la dégénérescence d’une vésicule calculeuse se traduit par des douleurs, des signes généraux et surtout l’apparition d’une grosse vésicule.

Dans la forme ictérique de cette affection, la tumeur n’occupe qu’un second plan, il apparaît petit à petit un ictère soit isolé, soit accompagné de douleurs sourdes ou paroxystiques. La coloration de l’ictère fonce peu à peu et elle peut atteindre une teinté vert olive; parfois cependant, au cours de son évolution, on a signalé quelques rémissions.

L’ictère s'accompagne, comme c’est la règle, de crises douloureuses assez vives, de crochets thermiques et même de frissons. Quant à la tumeur, elle s’observe inconstamment et quand on la trouve on lui reconnaît quelques caractères particuliers. On sent une masse dure, soit nettement périforme, soit plus mal limitée, par suite d’une réaction péritonéale périvésiculaire; son volume est variable, en moyenne celui d’un œuf de poule, parfois celui d’une mandarine. On a signalé des cas où la tumeur faisait une légère saillie visible sous la peau. Cette tumeur est un peu mobile verticalement avec les mouvements, mais le plus souvent fixée dans le sens transversal.

L'évolution de cette forme est rapide, des signes

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fonctionnels et généraux sont marqués, la cachexie intense.

En somme, il s’agit ici encore d’un ictère qui d’emblée, malgré les antécédents lithiasiques fréquents oriente vers une forme particulière d’ictère par rétention, à cause de son évolution, et surtout des caractères de la vésicule qui apparaissent précocement à la palpation et la loi de Courvoisier paraît rarement en défaut, toute grosse vésicule au cours d’un ictère oriente vers un diagnostic de cancer dont il est facile dans ce cas de déterminer l’origine.

Nous signalons pour exceptionnels qu’ils soient les cancers de la voie biliaire principale coexistant avec une lithiase vésiculaire. L’aspect clinique r’est guère différent de celui des cancers habituels de l’ampoule de Water décrits par Carnot en particulier. Leur début est marqué par l'apparition inopinée d’un ictère plus ou moins intense.

La période d’état est caractérisée par l’ictère chronique, généralisé, jaune d’or, exceptionnellement verdâtre, toujours cholurique, avec décoloration plus ou moins marquée des matières, ictère évoluant sans phénomène douloureux.

Cette intermittence de l’ictère doit être d’autant mieux connue qu’elle augmente les difficultés de diagnostic avec la lithiase biliaire.

La constatation d’une grosse vésicule, d’hémorragie intestinale notable, la recherche du sang dans les selles et idans le liquide de tubage, de cellules mi-