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croscopiques dans le liquide duodénal seront des arguments sérieux en faveur du néo-watérien (on sait cependant qu’il y a parfois un petit suintement sanguin dans la lithiase biliaire.

Le diagnostic de ce cancer bas situé des voies biliaires est quasi impossible avec le calcul du cholédoque, car ici, on ne peut plus compter sur la loi de Courvoisier et Terrier qu’on doit considérer comme vraie dans la grande majorité des cas, la coexistence d’une lithiase vésiculaire allant de paire avec une vésicule petite. Heureusement, ces cas sont bien exceptionnels.

Nous venons d’étudier les ictères non calculeux survenant au cours d’une lithiase vésiculaire et relevant de causes très diverses, hépatites ou obstacles sur la voie biliaire.

Il nous faut encore envisager une étiologie longtemps très discutée mais qui, à la lueur des travaux récents, semble devenir une individualité anatomique et clinique.

La cholédocite en effet, était déjà invoquée par Broussais qui, en 1825 décrivait l’obstruction inflammatoire du cholédoque. WircHoW, vers 1860 insistait à nouveau sur l’importance du bouchon muqueux. Enfin, après une période où cette théorie était tombée dans l’oubli, on la voit reparaître de nos jours et mise en évidence dans de nombreuses observations médicales et chirurgicales. En 1935, Boris KLoTZz y a consacré sa thèse.

La cholédocite dans les cas anatomiques constatés par BRULÉ consisterait en une altération inflammatoire ou œdémateuse du cholédoque.

Lorsqu'elle se produit au cours d’une lithiase vésiculaire, le diagnostic de cholédocite n’est pratiquement pas fait. En effet, les signes cliniques que l’on accorde à la cholédocite sont d’après BRULÉ, Jean

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CoTrer et Albert NETTER, un ictère à aspect clinique rappelant Pictère par rétention, le foie est gros, l'épreuve de Ia galactosurie et l’épreuve de VAQUEZ et COTTET donnent des résultats normaux comme dans un ictère par rétention. On n’observe pas de dissoclation entre pigments et sels biliaires comme dans les ictères par hépatite. Surtout, l’évolution de l’ictère est réglée par les tubages duodénaux qui le font regresser rapidement.

Or, chez un malade porteur d’une lithiase vésiculaire, Iorsqu’on rencontre de tels symptômes on s’arrête au diagnostic de lithiase du cholédoque, c’est seulement à l’intervention que le diagnostic est fait.

En effet, on trouve une lithiase vésiculaire mais un cholédoque libre de tout calcul, il est d’aspect variable dilaté ou en apparence normale, dans tous les cas on arrive à le cathétériser lors de l’intervention, le foie ne paraît pas dur et atrophié comme dans les hépatites, on peut en faire une biopsie, il n’y a pas de compression au niveau de la tête du pancréas. A l’intervention, on voit apparaître un flux de bile épaisse et foncée qui s’éclaircit dans les jours consécutifs.

Sous l'influence de ce drainage externe, l’ictère régresse, mais les faits qui alors plaident en faveur de la cholédocite sont d’abord la persistance de la fistule malgré la guérison de l’ictère, c’est ensuite la réapparition de la jaunisse lorsque la fistule est oblitérée prématurément et sa disparition dès qu’on rétablit le drainage de la bile à l’extérieur.

La radiographie permet actuellement de poser faci-

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lement ce diagnostic grâce à une cholangiographie au cours de l’opération suivant la méthode de MrrizZ1I ou après elle. Cette cholangiographie montre la disparition des ondes péristatiques qui se dessinent habituellement sur le cholédoque, elle montre aussi les sténoses de ce canal.

Le fait même que l’on rencontre ces sténoses et que le tubage duodénal permette de retirer de la bile et de guérir les cholédocites est le meilleur argument de ceux qui n’admettent pas l’existence des cholédocites. La sténose et la rétention biliaire ne seraient dans ce cas que fonctionnelle, il s’agirait d’un spasme du sphincter d’Oddi.

Nous en arrivons donc à envisager la question du spasme du sphincter d’Oddi, surtout mise en évidence par Ï PAvEL (de Bucarest). Si au cours d’une lithiase vésiculaire il est déjà difficile de trouver la nature d’un ictère méconnu, il est encore plus difficile de reconnaître un ictère fonctionnel. Les observations de cette affection n’abondent pas, et on conçoit que ce diagnostic soit difficile, on y arrive par élimination des autres causes d’ictère et le diagnostic ne peut guère être établi que par l'intervention.

Voici la description qu’en donne l’auteur : « Au point de vue clinique on peut, en présence d’un ictère suspecter le spasme du sphincter d’Oddi, quand cet ictère, tout en durant depuis longtemps n’entraîne pas une atteinte grosse de l’état général, quand il présente de grandes variations de teinte, quand la bili-

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rubinémétrie ne montre pas une très grande rétention pigmentaire, quand enfin la décoloration des matières fécales bien que très intense n’est pas absolue ».

Ces caractéristiques à vrai dire semblent assez vagues, PAVEL affirme l’existence du spasme sur les ractères suivants :

1° La reprise ou la cessation de l’écoulement biliaire et simultanément la coloration et la décicoloration. des matières suivant qu’interviennent ou non les drainages médicaux. Ceci a déjà été donné comme un signe des cholédocites et on observe les mêmes phénomènes au cours de nombreux calculs du cholédoque.

2° La cessation de l’écoulement biliaire et le retour offensif de la jaunisse intervenant à la suite d’une frayeur malgré la continuation du drainage.

3° La réduction complète de lictère au cours d’un complexus morbide par le drainage médical et la reprise de l’ictère après cessation des séances de tubage duodénal. Ainsi, malgré la disparition de la jaunisse la fièvre peut durer longtemps et n'être pas influencée par le drainage. Ceci montre d’ailleurs que la jaunisse n’est qu’un symptôme secondaire de la maladie. « Cependant, il est fréquent au cours de calculs du cholédoque d’amener une amélioration identique avec persistance de la fièvre à la suite d’un tubage duodénal.

4° Etat spasmodique du duodénum gênant le tubage et constatable à la radiologie.

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5° Enfin des constatations permettant d’écarter avec une grande vraisemblance le diagnostic d’ictère hémolytique et celui d’ictère par hépatite ou obstacle mécanique ».

Cette définition revient à dire que l’on pose le diagnostic de spasme du sphincter d’oddi, par élimination, qu’il n’en existe aucun symptôme caractéristique.

Nous nous en tiendrons là de la discussion du spasme du sphincter d’oddi, car en réalité, au cours de la lithiase vésiculaire, c’est une affection rare et nous ne pouvons pas en apporter d'observation personnelle. Nous voulons seulement signaler sa possibilité comme nous avons parlé des cholédocites pour montrer la rareté de l’affection et les difficultés du diagnostic dans les cas où l’on est amené à l’envisager.

Enfin, le dernier cas que nous rapportons dans cette étude est celui d’une malade présentant une lithiase vésiculaire, un ictère et un ulcère du duodénum.

Madame Gar…… lorsqu'elle vint consulter le Professeul CHIRAY en février 1937 souffrait d’un ictère et présentait un melæna important durant depuis dix jours faisant suite à une grosse hémorragie intestinale de sang rouge.

L’interrogatoire apprenait que cette malade souffrait depuis vingt ans de coliques hépatiques, crises intermittentes que soulageaient des cures annuelles à Vichy et à Chatel-Guyon.

Depuis 18 mois, elle avait eu des pituites matutinales, enfin depuis 4 mois, c’est-à-dire depuis novembre 1936, la malade avait présenté quatre poussées d’ictère, peu intense, mais ictère par rétention attribué à sa lithiase.

A l’examen physique on trouvait une région vésiculaire empâtée et douloureuse, une hernie ombilicale et un gros état d’anémie.

La T. A. était à 17-9 au Vaquez.

L'examen des selles montrait la présence de sang après régime d’épreuve; l’analyse d'urine, la présence de pigments de sels biliaire et d’urobilurie.

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L'examen du sang donnait la formule suivante :

globules rouges ............. 2.995.000 globules blancs .............. 8.160 Hémoglobine 70 %.. Valeur globulaire 1.05.

La formule leucocytaire était la suivante :

Polynucléaires éosinophiles ........ 5 —- neutrophiles ....... 68 Grands:mono: te Re ere d

Moyens mono CERN ER Lymphocytes Hi EE Net AS ete 12 MVRIOCY CES Se Tee 5

La bilirubinémie légèrement augmentée.

L'examen radiologique montrait la présence de calculs vésiculaires, une petite courbure gastrique un peu rigide et un bulbe duodénal mal rempli.

Malgré ces examens, le diagnostic de la nature de cette hémorragie était mal élucidée, on avait institué un traitement médical symptomatique en vue d’une cholécystomie et d’un drainage biliaire chirurgical.

Dans les semaines qui suivirent lictère regressa progressivement, les urines se décolorèrent tandis que les selles devenaient foncées, l’appétit meilleur et les digestions bonnes. Cependant, on remarquait que par intermittence, la malade avait quelques crises de colique abdominale avec des selles diarrhéiques suivies d’une grande dépression et quelquefois même de lipothymies.

Vers le 10 avril, c’est-à-dire après deux mois de

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traitement, la malade présentait souvent le soir vers 19 heures un vomissement aqueux d’un demi-verre qui soulageait ses douleurs épigastriques. Les forces étaient d’abord revenues grâce au traitement médical institué mais depuis la poussée douloureuse de ces derniers jours, cette amélioration avait disparu.

En somme à ce moment, devant cette malade qui présentait un ictère chronique par rétention peu intense, une lithiase ancienne, on hésitait en raison manque d’argument à poser le diagnostic exact de la nature de la complication de cette lithiase :

Est-ce une néoplasie vésiculaire, une péricholécystite, un calcul migrateur.

Vu l’état général qui s’aggravait on se décida alors à ,une intervention dans le but de faire une cholécystotomie et un drainage biliaire.

Le compte rendu de l'intervention pratiquée le 10 mai par le D' LARDEMoIS est le suivant :

Gros ulcère duodénal adhérent, vraisemblablement et bouché par l’épiploon. Petite vésicule rétractée sur un gros calcul. Pancréatite scléreuse.

On pratique une intervention de prudence, on fait une gastro-intérostomie sans exclusion et on laisse la vésicule en place. |

CARNOT et CAROL rapportent une observation semblable

Il s’agit d’un malade qui a présenté une série de crises typiques de coliques hépatiques dont la première remonte à six ans et dont certaines se sont compliquées d’ictère. Deux jours avant son entrée à