Opérations sur l'étage inférieur de l'abdomen

Les incisions que l’on fait le plus souvent sur l'étage inférieur de l'abdomen, en dehors de la ligne médiane, sont les incisions pour appendicectomie ; il n'y a pas, en effet, dans cet étage inférieur, d'autre organe à atteindre latéralement que l’appendice. Dans les cas d'exploration de la cavité ou dans les cas d'intervention de gynécologie, ce sont aux laparatomies. médianes que l’on aura recours le plus fréquemment. Nous allons donc ici-nous occuper spécialement des incisions pour appendicectomie.

Appendicectomies. — Nous allons tout d’abord voir quelles sont les incisions classiques, pour tâcher d'établir ensuite quelle serait l’incision de choix.

a) Incision de Jalaguier. — À peu près verticale, très légère: ment inclinée en bas et en dedans, et ayant son milieu au point de Mac Burney. Elle intéressse la peau et le tissu cellulaire et met l’aponévrose à nu.

La traversée des couches musCulo-aponévrotiques doit se faire au niveau du bord externe du grand droit.

b) Incision de Shüller. — Verticale parallèle au bord externe . du grand droit, tombant à un travers de doigt en dedans du milieu d’une Fe qui réunirait l’épine iliaque antéro- -supérieure à la symphyse pubienne. |

c) Incision de Roux. — Pratiquer lincision en dehors du Jalaguier abandonnant le passage à travers la gaine. Longueur de l’incision : dix centimétres. Classiquement les deux tiers de l'incision se trouvent au-dessus de la ligne qui réunit l’épine iliaque antéro-supérieure à l’ombilic. L’incision passe à deux centimètres et demi en dedans de l’épine iliaque, et est parallèle à l’arcade crurale. Cette incision est surtout utilisée pour l’ineision de l’appendicite à chaud.

d) Incision de Mac Burney. — À un ou deux travers de doigt en dedans de l’épine iliaque, parallèlement à l’arcade crurale, le milieu de l’incision répondant à l’épine iliaque antéro-supérieure. Inciser le grand oblique parallèlement à ses fibres. Séparer ensuite les fibres des muscles sous-jacents sans les couper. On ne fait, sommé toute, que dissocier ces muscles dans le sens de leurs fibres.

Telles sont les quatre incisions les plus classiquement utilisées pour l’appendicite. Les deux premières, le Jalaguier et le Shüller, sont complètement à rejeter : ce sont des incisions verticales. Nous ne revenons pas sur la nocivité de ces incisions en général. Le Jalaguier sectionne toujours le douzième nerf, souvent le dixième, c'est une large portion du grand droit qi reste sans innervation.

L'incision-de Roux, parallèle à l’arcade crurale, est préférable ; elle passe dans la zone neutre entre le douzième nerf et Pabdomino-génital ; c’est une bonne incision, surtout utilisée pour l’appendicite a chaud.

JL'incision de. Mac Burney est une incision transversale, sinon

au niveau de la peau, du moins au niveau des plans profonds et

c’est ce qui importe. C’est un procédé anatomique parfait, il'est : 3

— 34 — | simplement à déplorer que ce procédé ne donne que peu de jour et soit gênant dans certains cas difficiles. Cette incision conduit en effet sur le bord externe et mème parfois sur la partie supérieure du cœæcum que l’on est alors obligé de récliner ou de dérouler pour arriver sur Pangle iléo-cœcal.

L'incision de von Bardeleben consiste à faire, à quatre ue mètres au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure, une incision oblique parallèle à l’arcade de Fallope et longue de douze centimètres. On dissocie ensuite le grand oblique, mais de facon à ce que la plaie musculaire soit un peu en dedans de la plaie cutanée et ne lui soit pas exactement parallèle ; elle converge en bas légèrement vers l'extrémité inférieure de la plaie cutanée.

On incise ensuite sur le bord externe de la gaine du droit. Les trois incisions sont en éventail. La plaie cutanée est moins oblique que la plaie musculaire et l’incision le long du droit est verticale. Ce procédé revient, somme toute, à une incision verticale, et s’il offre des avantages incontestables dans la réfection de la paroi, il a les mêmes inconvénients que le Jalaguier dont il n’est, en fin de compte, qu'une forme un peu différente.

En 1894, Rapin de Lausanne pratique une incision transversale sus-pubienne pour l'exploration de l’abdomen. F. Jayle, à la Société de l'Internat de Paris, en janvier 1914, au sujet de cette incision transversale sus-pubienne, de Rapin, décrit un. procédé à lui. Il fait une incision transversale sus-pubienne longue de neuf centimètres. Il coupe la peau et l’aponévrose. 11 relève ensuite le lambeau cutané, et ouvre le péritoine sur le bord externe du muscle grand droit. Il arrive ainsi sur l’appendice, et peut explorer le pelvis. C’est un procédé esthétique utilisé chez la femme. Dans les cas d’'appendice rétro-cæcal on est par ce procédé tres gêné, mais chez la femme l’appendice retro-cæcal est rare. Cette incision n’est pas une incision transversale, l’incision cutanée seule est transversale et c’est une incision verticale juxta-médiane qui permet de pénétrer dans la cavité abdominale. Si cette incision est esthétique et n’entraîne aucun désordre musculaire, elle entraîne la section du douzième nerf et souvent du onzième. Cette incision est donc à déconseiller au même titre que l’incision de hou et pour les mêmes raisons.

Dupuy de Frenelle, au congrès de Chirurgie de Paris, de

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RE 1911 à 4912, décrit un procédé analogue. Incision transversale dans la région pileuse sus-pubienne, puis incision dés muscles le long du bord externe du grand droit, on arrive ainsi sur lappendice et les annexes mieux qu'avec le Mac Burney.

Gependant ce procédé est à rejeter encore plus que le précédent, il est antianatomique et ajoute aux désordres nerveux, d’une incision verticale, une incision de muscles.

L'incision de Pfannenstiel est, elle aussi, une incision trans-: versale apparente. En effet, dans ce procédé, la peau est coupée transversalement dans la région pileuse sus-pubienne, puis

relevée, et découvre la ligne blanche. On incise alors verticalement sur la ligne blanche et on écarte les droits pour pénétrer dans la cavité abdominale. So

Le 1* mars 1908, dans la « Gazette des Sc. méd. de Bordeaux »,

.- M. Île professeur Chavannaz et son interne M. Latronche décrivent ce procédé et rapportent plusieurs observations. La même année M. Latronche, dans sa thèse, à Bordeaux : « De l'incision basse sus-pubienne et de la technique opératoire de Pfannenstiel (1907-1908) », montre toutes les applications et

- les avantages de ce procédé.

Cette incision est en somme une véritable laparatomie médiane basse. Ce procédé est parfait. Au point de vue anatomique aucuñe lésion, ni nerveuse, ni musculaire. On a beaucoup de jour et au point de vue esthétique, c’est le meilleur des procédés. La cicatrice est parfaite‘en outre, par suite du non

- parallélisme de la plaie cutanée et de la plaie profonde, et on peut renforcer la plaie profonde en superposant les deux plans de la ligne blanche coupée, au lieu de les accoler simplement. Avec un pareil procédé, et en renforçant la cicatrice profonde, on ne doit pas avoir d’éventration. Une preuve en fut donnée par Walther qui présenta, le 23 février 1910, une femme à qui on a fait une laparatomie transversale, par Pfannenstiel, avec cicatrice invisible (grossesse consécutive sans éventration). Reymon rapporte à la Société de l’Internat des hôpitaux de Paris, le 26 février 1914, 135 cas d’appendicectomie par cette incision sans éventration. Cette incision, chez la femme, serait parfaite, car outre qu’elle permet lPappendicectomie, elle donne un jour suffisant pour l’exploration des organes génitaux internes, ce que ne permet aucune autre incision.

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Choix d’une incision d'appendicectomie. — Dans le service du. Docteur Jean, à l’hôpital St-Mandrier.où nous avons eu à plusieurs reprises l'honneur de servir, c’est l’incision de Roux Mac Burney que l’on faisait d'une facon courante. Cette incision était cependant un peu modifiée suivant les cas.

Tout d’abord l'incision classique de Roux, ayant ses deux tiers au-dessus de la ligne réunissant l’épine iliaque antéro-supérieure à l’ombilic, semble trop haute. Il est préférable de faire l'inverse, et d’avoir deux tiers de la ligne au-dessous de la ligne en question. Cétte incision donne, en général, un acces facile sur l’appendice. De plus, l’inclinaison de l’incision était sufiisante pour ne léser ni le douzieme nerf au-dessus, ni l’abdomino génital au-dessous. Une telle incision semble parfaite.

L’on peut cependant procéder autrement pour atteindre lappendice. Toujours dans le service du Docteur Jean, on recherchait dans les cas d’appendicite à chaud le point abdominal le plus douloureux, cette recherche faite avec soin à laide d’un crayon, comme Dieulafoy, est assez souvent précise. Au niveau de ce point bien repéré on fait alors une incision légère- . ment oblique en bas et en dedans et l’on tombe sur l’appendice. L’incision doit être faite dans une zone neutre au-dessus ou au-dessous du nerf intercostal (en général le douzième) qui doit être bien repéré. Dans ces conditions, l’appendicectomie est facile. L'incision restant parallèle aux nerfs, on peut la prolonger à volonté dans le cas d’exploration plus éténdue de la région et dans tous les cas le drainage est aisé. Dans l’appendicite à froid nous procédons de même, mais au lieu de rechercher le point le plus douloureux, nous cherchons l’appendice par le palper, ou les reliquats d’inflammation que l’on sent en général après une crise aigüe refroidie. L’appendice étant ainsi ‘repéré nous incisons dessus.

Une méthode préférable à la recherche peu précise par le palper de la position de l’appendice, est le repérage de l'organe . par la radioscopie. La radioscopie de l’appendice, avec un peu d'habitude, est chose assez facile, son ombre se voit en général fort bien. On repère alors la place de la base de l'organe sur la paroi antérieure par une pointe de feu ou un coup de crayon de nitrate d'argent et on fait passer par ce point une incision anatomique. Cette méthode a l'avantage de faire faire une incision

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