Opérations sur l'étage supérieur de l'abdomen

En dehors de la laparatomie médiane, les incisions de choix sont des laparatomies transversales ou un peu obliques siégeant dans la zone sus-ombilicale. Un très grand nombre de laparatomies sont pratiquées sur cet étage supérieur de l'abdomen; nous verrons, en particulier, les diverses incisions des voies d'accès aux voies biliaires à l'estomac.

Incision transversale antérieure de Gosset. — Placer un billot. au niveau de la pointe des omoplates. Incision transversale du grand droit, de la ligne médiane à son bord externe, et perpendiculairement à ses fibres. Section transversale complète du muscle. Hémostase de l’épigastrique. On peut sectionner les deux droits et prolonger l’incision de chaque côté en arrière et en dehors parallèlement aux fibres du grand oblique. Reconstitution par points en U sur le droit, points séparés pour les autres muscles et les gaines. Drainage dans l'angle externe de Pincision. G

Gette incision donne beaucoup de jour; de plus, au point de vue anatomique elle est parfaite, à condition que l’on opère cependant dans le voisinage du neuvième nerf qui est presque horizontal, plus haut cette incision est trop transversale dans sa partie moyenne. Le fait de la prolonger en dehors des droits en légère obliquité ascendante répond parfaitement à l’obliquité des nerfs.

Incision oblique en bas et en dedans.— Celle-ci a été créée dans Je but absolu de ménager les filets nerveux. Elle commence au rebord costal et vient finir sur la ligne médiane au-dessus de l'ombilic. On peut faire une incision symétrique du côté opposé et même faire une incision médiane sus-ombilicale (Dupuy de Frenelle). Les incisions latérales sont légèrement obliques en bas et en dedans, parallèlement à la direction des nerfs. Il sera bon cependant de faire ces incisions dans une zone neutre préalablement délimitée, grâce aux coefficients établis plus haut. Au point de vue anatomique, cette incision est parfaite et, en outre, elle l'est au point de vue opératoire. Elle donne plus de jour que l'incision précédente de Gosset, et grâce à la combi-

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naison de l’incision médiane on peut relever tout un lambeau de la paroi sans léser aucun nerf et avoir ainsi un jour considérable. À Toutes ces incisions transversales ou un peu obliques de la paroi ne servent en général pas pour des explorations abdominales un peu étendues à la suite de contusions graves de l’abdomen, de perforation ou d’occlusion. Dans ces cas, où une large exploration est nécessaire, c’est à la laparatomie médiane que l’on doit avoir recours. Les incisions anatomiques plus ou moins transversales restent les incisions de choix pour l'accès d’un

organe déterminé. Ceci étant posé, nous allons voir quelles sont

pour chaque organe, dans la zone sus-ombilieale, les diverses incisions que l’on peut faire, nous le verrons ensuite pour les organes de la région sous-ombilicale. Nous réserverons un paragraphe spécial aux incisions pour accéder aux reins et à la rate.

- Exploration chirurgicale de l’'Estomac. — Incision de la paroi, malade étant en décubitus horizontal avec un coussin sous les épaules pour relâcher.la paroi abdominale. L’incision est médiane verticale depuis l’appendice xyphoïde jusqu’à deux centimètres sous l’ombilic. L’exploration de la face antérieure de l'estomac par cette incision est facile à la vue ét au toucher quand il n’y à pas d’adhérences ; s’il y en a, les détruire. Pour aborder le cardia et la grosse tubérosité, relever le foie en haut et relever le bord costal gauche en haut et en dehors, tout en: tirant l'estomac en bas et à droite. Si cela était insuffisant, et si l’incision ne donnait pas assez de jour, il y a deux procédés. Le premier consiste à reséquer le rebord costal gauche par une incision oblique parallele à ce rebord jusqu’à la ligne axillaire. Le second procédé consiste à faire une incision anatomique, transversale ou légèrement oblique en haut el en dedans, branchée sur le côté gauche de l’incision médiane primitive. Classiquement, lincision latérale est rigoureusement ‘transversale, nous pensons qu’il est préférable de l’incliner un peu en bas et en dehors pour respecter l’anatomie de la région et éviter de couper un nerf intercostal, le huitième le plus souvent, Le jour donné est le même. Cette incision permet l'exploration

de la face postérieure, car elle donne un jour considérable et

permet un large décollement intercolo-épiploïque. Dans la gas-

— JM trostomie, G. Marion, dans le manuel de technique chirurgicale de 1917, ne fait pas de laparatomie médiane, il fait une simple incision oblique à gauche. Son incision est parallèle au rebord des fausses côtes comme celle de Labbé, de Sabanejev et elle a l'avantage sur la laparatomie médiane de permettre de saisir et d'attirer une partie plus élevée de l'estomac. La laparatomie

verticale latérale jouit encore dans cette intervention d’une

grande faveur, due à la nécessité de constituer un sphineter à l’aide du grand droit. On dissocie dans presque tous les procédés le droit pour créer au cône stomacal un trajet intramusculaire que l’on coude en baïonnelte (Howse-Von Hacker, Girard, Terrier, Gosset, Hartmann, Jaboulay). On peut, dans une gastrostomie, utiliser anatomiquement l’incision latérale verticale à une condition : c’est de se souvenir que les nerfs intercostaux sont à la face postérieure du muscle droit qu’on devra dissocier “prudemment et que lincision de la gaine en arrière ne devra pas dépasser l'intervalle connu entre deux nerfs.

On peut voir d’ailleurs dans le travail de Terrier et Gosset une figure où deux nerfs intercostaux apparaissent après la dissociation et sont respectés, fait qui nous paraît essentiel dans une gastrostomie sphinctérienne: il est inutile de mettre autour d’un néoœsophage un sphincter musculaire si dans le temps opératoire on paralyse préalablement ce sphincier; bien des incontinences ont sans doute cette origine. Nous signalerons enfin qu’on peut faire une gastrostomie sphinctérienne après incision transversale du droit : on peut, sur la face postérieure du segment supérieur du muscle, créer au cône stomacal attiré, un trajet d'abord rétromusculaire, puis transmusculaire sans avoir lésé de nerfs. Ce procédé, fait sur le cadavre (D' Jean), n’a pas été encore pratiqué sur le vivant, mais doit, à priori, donner des résultats favorables.

Roux, de Lausanne, pour la gastro-entérotomie fait une incision antérieure transversale combinée à un décollement intercoléopiploïque. Cette incision lui donne un jour considérable sur la face postérieure de l’estomac, rendant facile l’anastomose avec le jejunum. Une telle incision peut être faite dans une zone neutre et rester par suite une incision rigoureusement anatomique. Nous avons vu d’ailleurs cette technique répétée avec succès à l'Hôpital Maritime de Saint-Mandrier. Pour la

pylorectomie l'incision verticale ne donne pas de jour, quelques auteurs, Marion, en particulier, ajoutent à la laparatomie médiane une incision transversale branchée sur elle dans les cas difficiles. Là encore on peut aisément faire une incision, anatomique.

La revue rapide de ces voies d'accès sur l'estomac nous fait nettement voir que ce sont surtout les laparatomies transversales ou un peu obliques, avec ou sans adjonction de laparatomie médiane, qui donnent, somme toute, le maximum de jour sur la région en entraînant un minimum de dégâts dans la paroi.

Dans le traitement palliatif du cancer rectal, l'opération d’Amussat, très connue en Angleterre sous le nom de méthode de. Callisen et remise en honneur par Trelat, consiste à aller ouvrir le colon descendant en dehors de la masse sacro-lombaire à travers le carré des lombes et les aténévroses du transverse. Cette recherche.est pleine de diflicultés par l’incision verticale. . L’incision transversale, au contraire, permet d’avoir un jour considérable sur la région, outre les avantages inhérents à son principe. Grâce à cette incision et au jour qu’elle donne on évite les erreurs si fréquentes dans cette intervention où la bouche est pratiquée sur l'intestin grêle au lieu du colon. Cet anus ne présente jamais de prolapsus de la muqueuse d’où la faveur que lui accordent les auteurs anglais (Callisen, Allingham, Curling).

Opérations sur la région hépatique.

Découverte du dôme du foie, procédé d'Auvray.—1Incision allant de l’appendice xyphoïde à la pointe de la onzième côte en passant à un travers de doigt au-dessus du rebord costal, cette incision passe donc sur les côtes et sur les cartilages costaux. Dénuder les cartilages costaux et couper le huitième cartilage près de la xyphoïde, continuer la ligne de section en passant entre le septième et le huitième cartilage, puis recouper le huitième en dedans de l'articulation chondrocostale, puis couper le neuvième et le dixième cartilage. L’incision arrive alors sur l'extrémité de la onzième côte. On rase la face profonde du volet ainsi découpé pour éviter la plèvre, on désinsère le diaphragme et le transverse et on rabat alors facilement le volet chondrocostal.en dedans. On ouvre ensuite le péritoine.

La main récline le foie pour avoir vue sur tout le dôme. Au

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point de vue du jour qu’elle donne cette incision est parfaite, mais elle l’est moins au point de vue anatomique. Elle entraîne des lésions considérables et elle n’est pas à recommander, après elle, en effet, c’est toute la partie sus-ombilicale du grand droit qui est privée de son innervation par section des nerfs inter- -costaux du septième au dixième et même quelquefois au onzième.

L'accès du dôme du foie est d’ailleurs une chose difficile, car cette partie de l'organe étant cachée sous les côtes, il semble impossible de l’atteindre sans détruire plus ou moins ces côtes et par suite leurs nerfs. Les incisions parallèles au rebord costal ne lésent évidemment pas les côtes, mais elles ne donnent aucun jour sur le dôme, et au point de vue nerveux elles sont tout aussi nocives que l’incision précédente. Le procédé le plus direct consiste à faire une longue résection costale au niveau de la partie supérieure du foie. Il semble que dans le cas de découverte du dôme du foie, si une longue résection costale parait insuffisante, l’on soit entrainé fatalement à une incision non anatomique entraînant des désordres osseux ou nerveux plus ou moins étendus et que seul l'intérêt d’une intervention indispensable peut autoriser.

Nous avons cependant recherché sur le cadavre s'il n'existait pas une voie anatomique pour atteindre le dôme du foie. Sur une laparatomie médiane, plus ou moins étendue vers l’ombilic, nous branchons une incision anatomique oblique en haut et en dedans et siluée dans la zone neutre entre le septième et le huitième nerf intercostal. Cette incision n’est pas parallèle au rebord costal, elle suit le trajet du huitième nerf. Une telle incision, si elle est anatomique, ne donne de jour que sur la partie la plus externe et la plus basse du dômé, et encore le jour que l’on a sur cette région est très peu étendu. :

Pour la face inférieure du foie, les voies d'accès souvent indispensables sont cependant antianatomiques. Il en est ainsi dans les hépatotomies, dans les abcès de la face inférieure du foie, où la laparatonie oblique sous-costale est la seule possible, quoique lésant des nerfs importants. Nous avons vu, en effet, récemment, dans notre service, un cas d’éventration par para-

lysie, à la suite d’un Fontan pour abcès amæbien, de la te, concave.

Che x PE Opérations sur les voies biliaires.

a) Incision médiane paracholédocienne. — C'est une laparatomie médiane sus-ombilicale. Cette incision ne permet que les interventions sur le cholédoque, mais au point de vue anatomique c’est une incision parfaite. .

b) Incision paracholécystique. — Commence sur le rebord costal au coude du neuvième cartilage et suit le bord du muscle droit. Elle conduit sur la vésicule et le canal cystique, c’est une incision para-médiane, par conséquent tout-à-fait déplorable au point de vue- anatomique, et à rejeter. Ces deux incisions, d’ailleurs, ne permettent pas l'exploration des voies biliaires en

- entier. ;

c) Incision de Bévan (incision en S allongée). — L’incision part de l’appendice xyphoïde, suit les côtes à 2 centimètres du

- rebord costal droit décrivant une légère courbe concave en

dedans, en descendant le long du bord externe du muscle droit jusqu'un peu au-dessous de l’ombilic décrivant dans le second trajet une direction verticale très légèrement concave en dehors. “Faire une hémostase séparée de la peau et des muscles à cause des hémorragies secondaires, si fréquentes chez les eciériques.'

Cette incision de Bévan est, somme toute, une laparatomie verticale juxta-médiane et comme telle à ne pas conserver, elle donne plus de jour que l’incision paracholecystique, mais au point de vue anatomique elle est aussi mauvaise qu’elle. Nous l'avons répétée sur le cadavre, elle sectionne les 7, 8° et 9° nerfs intercostaux.

d) Incisions de Kehr. — L’incision de Kehr a subi une véritable évolution et l’auteur a lui-même plusieurs fois modifié son procédé. |

L'incision primitive de Kehr présente deux portions : une portion oblique et une portion verticale. La portion oblique part de l’appendice xyphoïde et descend obliquement en bas et en dehors parallèlement au rebord costal et à environ deux ou trois centimètres de lui. Cette première portion s'arrête au niveau du bord externe du grand droit droit. La deuxième portion descend verticalement le long du bord externe du grand droit et s'arrête à deux ou trois centimètres au-dessus de l’ombilic. Une telle incision est mauvaise dans toute l'étendue de son trajet, elle coupe dans son trajet oblique les huitième et neu-

vième nerfs et dans son trajet vertical, les dixième et onzième. Elle doit être complètement abandonnée et elle l’est en fait.

Cette incision présente cependant un progrès ‘considérable sur les incisions anciennes, elle a permis toute la chirurgie des voies biliaires. Elle a évidemment contre elle de ne tenir aucun compte de l'obligation stricte qui nous est imposée dans toute incision de muscle : le respect des filets nerveux de ces muscles. Cette incision de Kehr donne encore des éventrations qui apparaissent le plus souvent entre la portion verticale de l’incision et la ligne médiane.

Pour obvier à ces inconvénients, Kehr a modifié sa première incision et a créé l’incision ondulée. Cette incision part comme la première, de la pointe de la xyphoïde et descend verticalement sur la ligne médiane, pendant six à sept centimètres, puis elle se coude obliquement en bas et en dehors, en se rapprochant un peu du rebord costal, cette portion oblique a elle aussi un trajet de six à sept centimètres.

L’incision, dans sa troisième portion, devient enfin verticale le long du bord externe du muscle grand droit et elle descend ainsi-jusqu’au niveau de l'intersection aponévrotique du muscle droit se trouvant au-dessus de l’ombilic. Cette incision de Kehr, seconde maniere, est une incision en baïonnette comprenant deux portions verticales et une oblique.

Le premier trajet vertical de l’incision est un trajet de laparatomie médiane, il est par conséquent parfait. Le second trajet, qui est oblique, n’est ni assez court ni assez oblique pour ne pas sortir des limites d’une zone neutre, il est parallèle à peu pres au trajet du septième nerf qui est au-dessus de lui, mais il coupe presque forcément le huitième. Le troisième trajet est vertical sur le bord externe du grand droit, il coupe sûrement le huitième nerf si le trajet oblique ne l’a déjà fait et il coupe aussi sûrement le neuvième et quelquefois le dixième.

Depuis quelques années, Kehr à renoncé lui-méme au trajet vertical de son incision, ef a créé l’incision actuelle.

L’incision actuelle de Kehr part, comme les précédentes, de la pointe de la xyphoïde et descend verticalement sur la ligne médiane, puis après un trajet descendant de six à sept centimetres, l'incision se recourbe en forme d'arc pour se rapprocher du rebord, costal, L'incision à une forme de courbe à concavité

supérieure et externe. La portion verticale d'une pareille incision ne lèse aucun nerf et la portion courbe passe exactement dans une zone neutre entre le huitième et le neuvième nerf intercostal, en général, sans couper aucun de ces deux nerfs. Il sera d’ailleurs bon de délimiter la zonc neutre avant l’incision.

Le jour sur la région des voies biliaires est plus grand qu'avec lès deux incisions primitives. l’incision comporte la section transversale du grand droit, mais nous avons vu le peu d’importance de cette section si la tonicité du muscle est laissée intacte. Cette incision actuelle de Kehr est en tous points une incision anatomique parfaite aussi au point de vue opératoire, au contraire les deux premières incisions de Kehr, avec leur portion oblique qui ne tient aucun compte de la direction des nerfs, sont des incisions antianatomiques. Par sa portion transvésale l'incision actuelle de Kehr se rapproche des incisions transversales modernes de Sprengel.

e) Incisions de Sprengel. — Sprengel, en 1910, au congrès Allemand de chirurgie, a montré lés avantages de l’incision transversale qui respecte cous les filets nerveux du droit el évite, par suite, son amyotrophie et l’éventration consécutive. Cette incision transversale avait déjà été faite, mais comme complément d’une laparatomie médiane au cours d’une pylorectomie. Sprengel a préconisé deux. incisions transversales :

1) L’'incision haute lorsque le foie est haut situé. Cette incision se fait dans l'intervalle limité en haut par l’appendice xyphoïde et latéralement par le rebord costal, c’est donc une incision épigastrique qui coupe transversalement le grand droit droit dans sa partie comprise entre la première et la seconde intersection aponévrotique du muscle. L’incision est très haut placée entre le septième et le huitième nerf intercostal, dans la zone. neutre, que ces deux nerfs délimitent. Cette incision, dit Gosset, est peu recommandable, car, chez les gens gras, on ne peut déterminer à coup sûr la position haute ou basse du foie. De plus, cette incision conduit trop sur le lobe gauche, enfin on ne peut se donner de jour à droite, il n’est possible de s’agrandir qu’à gauche en sectionnant plus ou moins l’autre droit, Ces réserves étant faites, l’incision haute de Sprengel nous paraît être une incision anatomique, on peut éviter le septième et le huitième nerf, Il sera bon, cependant, avant de la pratiquer, de

déterminer la zone neutre où elle doit porter. Sur le cadavre nous avons fait l’incision haute, classique, et nous avons constaté que les deux nerfs étaient intacts apres l’incision. Gette incision haute de Sprengel est malgré tout peu employée.

2) L'incision basse est la plus adoptée et convient bien, d'apres . Sprengel, à la posilion basse du foie (hyperthrophie). Cette incision est rigoureusement transversale et siège à trois doigts au-dessus de l’ombilic entre la troisième et la quatrième intersection aponévrotique du droit. |

Le malade étant couché horizontalement, un billot sous les omoplates, on fait une incision transversale depuis le bord externe du droit droit jusqu’à la ligne médiane. Ligature de l’épigastrique qui donne dans la tranche d’en bas. Les faisceaux : antérieurs du droit adhérents à la gaine se rétractent peu alors que les faisceaux postérieurs se rétractent beaucoup et mettent à nu une bande de trois centimètres. On incise alors dans cette zone transversalement le feuillet postérieur et le péritoine. Si l’on n’a pas assez de jour, on fait un crochet externe ayant la direction des fibres du muscle grand oblique, c’est-à-dire oblique en haut et en dehors. Enfin Sprengel conseille, si le jour est insuflisant pour atteindre les voies biliaires profondes, de sectionner transversalement tout ou partie du droit du côté gauche; c’est par l'angle droit de la laparatomie que l’on drainera.

Au point de vue anatomique cette incision est parfaite, l'incision transversale au-dessus de l’ombilic est en général comprise dans la zone neutre, entre le neuvième et le dixième nerf. Nous avons réalisé celte incision sur le cadavre, et nous avons constaté qu'au niveau de la section des droits aucun nerf ne peut être atteint. En outre, le crochet externe oblique légèrement en dehors, et en haut reste parallèle à la direction du dixième nerf qui est au-dessous et n'atteint pas le neuvième plus ou moins transversal au-dessus. Dans tous les cas cependant, avant l’incision, la délimitation de la zone neutre correspondante est une bonne précaution.

Au point de vue opératoire, cette incision présente aussi des avantages considérables. Elle permet de bien récliner le colon et le grêle. On lui reproche la saillie de l'estomac, mais une grande compresse en vient à bout. On peut être gêné par le

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ETES ligament suspenseur du foie; dans ce cas il faut le sectionner, mais cela complique un peu la suture de la paroi.

Cette incision basse de Sprengel est même supérieure à Pincision courbe actuelle de Kehr vue plus haut ; le Kehr, en effet, dans sa seconde portion, n’est pas assez oblique, et nous avons vu, dans un cas d’une pareille incision faite sur le cadavre, le filet supérieur du neuvième nerf bifide coupé. Le Sprengel est certainement plus anatomique. Gette incision de Sprengel, tout comme le Kehr d’ailleurs, mais peut-être plus aisément, permet l’appendicectomie habituelle dans ces interventions. ; -

Gosset refait la paroi avec des points en U pour le feuillet postérieur de la gaine, des points séparés pour le muscle, et il fait l’hémostase de l’épigastrique avec un point de la suture.

Bakes et Kürte emploient l’incision de Sprengel, mais sans crochet externe ; ils conseillent de couper franchement la ligne blanche et d'entamer largement le muscle grand droit du côté : gauche. Cunéo a employé eette incision, il conseille parfois, après les incisions superficielles, de débrider perpendiculairement la partie externe de la gaine pour récliner en dedans le droit sans le couper, puis inciser transversalement le feuillet profond. .

Cette modification du procédé n’est pas mauvaise au point de vuê anatomique si l’incision est très courte (cas faciles), mais l’on risque de tirailler ou d’arracher les nerfs en réclinant le grand droit en dedans si l’incision est assez longue, ce qui est le plus fréquent. Outre cet inconvénient, un pareil procédé donne bien peu de jour.

Il vaut mieux réserver le procédé de Gunéo au côté gauche en l'inversant. Quand un Sprengel classique ne donne pas assez de jour , on sectionne les feuillets antérieurs et postérieurs de la gaine du muscle gauche que lon relève en dehors. On à ainsi un jour presque égal à la section, et on ne lèse aucun nerf, Ce procédé est d’ailleurs employé pour donner plus de jour au cours d’une laparatomie médiane. Quand on veut éviter la section des droits, ces débridements sus et sous-musculaires mono ou bilatéraux augmentent beaucoup le jour donné par la médiane verticale. (Procédé du Docteur Jean).

Enfin, l'incision basse de Sprengel est l’incision actuelle de

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choix pour aborder les voies biliaires, c’est celle.-de la chirurgie moderne pour l'accès de ces organes, elle convient même aux néphrectomies transpéritonéales. Nous avons même vu pratiquer par un Sprengel, élargi par l’artifice indiqué ci-dessus, une large libération du duodénum pour périduodénite post-ulcéreuse, suivie de gastro-entérostomie postérieure. (Service du Docteur Jean). On voit par cet exemple, pris en dehors des cas de chirurgie biliaire, quel est le champ considérable ouvert au: chirurgien par cette incision. Enfin, la simple cholécystostomie doit être faite par une incision anatomique.

Au lieu de la laparatomie latérale externe, il vaut mieux faire une laparatomie transversale oblique légèrement en bas, passant par le point cystique. L’aponévrose est sectionnée de même, puis les muscles sont dissociés, le péritoine ouvert et la vésicule fixée avant son ouverture. (Procédé du Docteur Jean). C’est en, somme une sorte d’incision de Mac Burney avec dissociation musculaire qui est si employée dans l’appendicectomie. :

Gette incisien à un gros avantage sur les autres, c’est celui de donner la possibilité d’une transformation en un large Sprengel par simple continuation de l’incision, transformation rendue nécessaire souvent par l’urgence d’une exploration plus large des voies biliaires.