ANALYSE DES INDICATIONS ARGUMENTS EN FAVEUR DE L'’ECTOMIE

L’ectomie a l’avantage d’enlever la vésicule malade, comme l’appendicectomie supprime l’organe malade. C’est donc une opération radicale qui vise :

À guérir définitivement puisqu'elle supprime la cause du mal;

À éviter les récidives puisque la vésicule est le laboratoire des calculs (cas lithiasiques les plus fréquents);

A éviter les réinterventions aléatoires.

Certains auteurs estiment (Rohde en Allemagne, Mayo aux E.U.A.), qu’elle est toujours possible, même dans les cas les plus aigus, et qu’elle évite ainsi tous les inconvénients de la stomie.

Ce sont en effet ces inconvénients qui forment le véritable argument (donc négatif) des partisans de l’ectomie, qui reprochent à la siomie :

IMMÉDIATEMENT : de laisser la vésicule à parois malades (Leriche et Cotte, Lilienthal, Okinczye);

de laisser passer une perforation au niveau du col (Quénu);

de laisser une vésicule qui peut devenir cancéreuse (Lardennois, Witte Stetten).

Er «À pisTANce : de créer des adhérences;

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de laisser s'établir une fistule (cause elle-même d’éventration, etc.); de laisser courir au malade le risque et les dangers

d’une seconde intervention.

Critique de ces arguments

a) L'état des parois vésiculaires :

C'est en effet le point important de là question.

Il y a un cas où il faut toujours enlever la vésicule, c’est lorsque les parois sont gangrénées. Il est évident qu'’alors les risques de sphacèle rapide passent avant toute autre considération.

Ce cas mis à part, c'est une affirmation gratuite de prétendre que la stomie n’améliore pas l’état des parois vésiculaires. |

LECÈNE a rapporté des examens, histologiques de HARTMANN, comparant différentes coupes qui ont été faites " Les unes au moment de l'intervention:

Les autres quelques semaines plus tard, dans les cholécystites aiguës traitées par stomie simple.

Bien que ces examens n'aient pu être pratiqués, en raison de leur difficulté même, que sur très peu de cas, la constance dans l’amélioration, la guérison complète dans un cas, prouvent tout au moins la possibilité de retour à la normale des parois vésiculaires atteintes d’inflammation.

Bien plus, ces lésions de parois vésiculaires comportent deux conséquences qui plaident en faveur de la stomie

Elles entraînent en éffet, dans bien des cas, des adhé-

rences de telle nature que les risques de blesser les organes du voisinage seraient terriblement augmentés (nous en rapportons plusieurs observations);

D'autre part, l’inflammation risque de s'étendre aussi à la vésicule biliaile principale, auquel cas si l’on ne recourt pas à la stomie, il faudrait tout au moins pratiquer en plus de l’ectomie un drainage de Kehr, ce qui en pareil cas aggrave considérablement le pronostic (voir l’observation III). Ce sont ces adhérences à chaud qui demeurent le meilleur argument de la stomie.

Nous estimons donc que l’altération des parois vésiculaires n’est pas, si on l’examine de près un argument en faveur de l’ectomie.

b) Quant à l'argument d’une perforation possible au niveau du col, nous avons reconnu en effet que dans les cas de gangrène, l’ectomie s’imposait.

c) Pour la cancérisation de la vésicule, affection d’ailleurs moins rare qu'on ne croirait (KRAHENBUHL), son étude appartient plutôt aux indications opératoires des cholécystiles chroniques.

C’est alors un des meilleurs arguments en faveur de l’ectomie, car comme le dit Papin, il est peu d’épithéliomas pour lesquels nous disposions d’une prophylaxie aussi solidement assise.

Cependant, KôRTE (1925) a montré qu'il fallait savoir les chercher derrière certaines cholécystites suppurées (17 cas sur 32).

d) Les difficultés de la réintervention.

C’est là peut-être le point crurial de la question.

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Pour White Stetten, il n’est plus possible, de très bonne heure, de réintervenir sans danger sur une vésicule cholécystosto.nisée.

Mocquot, par contre, dit que les difficultés n'existent pas, à condition de réintervenir précocement. Il assimile la cholécystite et l’appendicite et affirme avoir vu de la même façon les adhérences diminuer, comme après la crise appendiculaire aux alentours de la ques trième semaine.

Notre Maître, le Professeur agrégé LARDENNOIS, ‘est d’un avis tout différent. Il nous a souvent donné l'occasion d'assister, soit dans son service, soit en clinique, à des réinterventions tardives datänit de deux à cinq ans. Il s'agissait de toute une série de cholécystostomies pratiquées antérieurement, soit par luimême au cours d'interventions particulièrement délicates, soit par d’autres chirurgiens, et qu’il a bien voulu nous autoriser à publier en partie.

Par une technique particulière, il arrive d’ailleurs dans la plupart des cas à se débarrasser rapidement des adhérences de périhépatite, et à en éviter la reproduction par la façon dont il reconstitue les feuillets péritonéaux accolés. Mais il estime que ces adhérences sont graves, car elles relèvent d’un certain degré d’infection péritonéale subaiguë, et dans certains cas, il a été forcé de prendre la vésicule dans un bloc fibreux où il devenait presque impossible de la reconnaître.

Devant ces difficultés de réintervention, il estime qu’il vaut mieux se débarrasser d'emblée de la vésicule. II distingue en effet deux cas

ral —

Adhérences « froides » toujours opérables;

Adhérences. « chaudes.» et. ectomie impossible, Et

dans ce cas, il eut mieux valu, pense-t-il, laisser refroi- dir avant d'opérer. | |

Cependant dans la plupart des cas qu’il a bien voulu

nous permettre de suivre, il s'agissait de réintervention après plus d’un an.

. Aussi son opinion nous paraîl compatible avec celle de notre Maître, le Professeur Grégoire, qui reconnaissant également la gravité des adhérences tardives, insiste sur la nécessité quand.on réintervient de le faire précocement; il indique lui-même très nettement la date la meilleure qui lui a permis dans bien des cas d'échapper précisément aux adhérences, en passant entre celles de la crise qui ont diminué et celles de la cholécystostomie qui n’ont pas eu le temps de se former : c'est la quatrième semaine. :

D'ailleurs, certains auteurs pensent que la cholécystectomie n'est pas à l’abri des adhérences. DEAvER et Rerman estiment qu'elle en donne plus que la stomie. À quoi faut-il attribuer en effet certains « lendemains douloureux des cholécystectomies »? Les avis sont d’ailleurs très partagés, et il semble cependant qu’on peut penser avec le Professeur Grégoire et Lardennois que l’ectomie, quand elle est correctement pratiquée, donne rarement des adhérences périhépatiques, les cas qu'on à signalés étant plutôt dûs à une périduodénite préexistant à l'intervention.

Nous en rapportons d’ailleurs une belle observation, dans laquelle il à fallu, pour faire cesser la reproduc-

DSP NS

tion des adhérences, péritoniser la cicatrice du lit vésiculaire avec le petit épiploon, dans une troisième intervention.

e) Il nous reste la question de la fistule.

Dans le cas très ‘spécial de l’urgence, on doit bien reconnaître avec Jean Berger qu’elle passe tout à fait au second plan, quand c’est la vie du malade qui est en jeu à bref délai.

D'ailleurs, comme il le fait remarquer fort justement, ces fistules ne sont ni si fréquentes, ni si tenaces, ni si difficiles à traiter qu'on le dit.

Favre, en effet, a montré qu’elles ne persistaient que dans deux cas :

Fistule muqueuse s’il y a un calcul du cystique;

Fistule biliaire, preuve presque absolue d’un calcul du cholédoque, qu'il faut alors rechercher dans de bien meilleures conditions, en se félicitant d’avoir laissé là vésicule (voir observations).

Desplas qui s’est fait, ces dernières années, le protagoniste de la stomie, estime également que les fistules sont faciles à soigner. Il insiste sur le fait que la stomie permet la vérification facile de la valeur de la bile. En outre, on peut combiner ainsi utilement cholécystostomie et cure thermale.

Il compare la stomie à la cystostomie, qui permet, dans certaines conditions, au rein lésé, de reprendre son intégrité.

FH y aurait lieu d'étudier aussi la variation des autres témoins de l’insuffisance hépatique, afin de suivre pas à pas le retour à l’état normal, en particulier :

SAMU Es CE

L’écoulement de la bile,

Ses variations,

Son intermittence,

Ses différences de coloration.

Sans vouloir méconnaître par conséquent certains inconvénients de la fistule, il semble bien que cet argument, valable dans les cholécystites chroniques, n’a guère de valeur dans les cas aigus qui seuls nous intéressent.