ARGUMENTS EN FAVEUR DE LA STOMIE

Les partisans de la stomie insistent avant tout sur l'état général du malade. Il est évident que dans la majorité des cas, il s’agit de sujets shockés, soit qu'ils aient trop attendu, soit qu’un long passé lithiasique connu ou passé inaperçu ait diminué la valeur de leur foie, et surtout s’il s’agit de sujets âgés.

Il ne faut pas oublier en outre, si l’on a affaire à une cholécystite qui peut être lithiasique, que la coagulabilité sanguine n’a pas pu être traitée par une médication pré-opératoire suffisamment prolongée, puisqu'il s’agit de cas d’urgence. On a donc intérêt à éviter l’ectomie, qui peut toujours donner ces petites hémorragies du lit hépatique difficiles à traiter.

Enfin, répétons que la plupart des lithiasiques sont en réalité des hépatiques; la vésicule, surtout en crise aiguë, est rarement toute la maladie, elle est donc inassimilable à un appendice malade. Et si ce sont des hépatiques, on a intérêt à la choquer au minimum, et surtout à drainer comme nous le verrons.

Or, la stomie permet d'employer la locale et surtout par conséquent améliore certainement le pronostic

opératoire.

Bien que les statistiques n’indiquent pas clairement les différents résultats de l’ectomie et de la stomie,

ASC

celle de Moore qui porte sur 3.000 cas indique 5 % de mortalité dans les deux cas.

L'ensemble des statistiques rapportées par Bretesché montre même 7 % de mortalité dans la stomie contre 3 % dans l’ectomie, ce qui semblerait paradoxal, même aux partisans de l’ectomie à chaud.

Favre, par contre, étudiant également les statistiques, indique nettement la gravité du choc, gros facteur de mortalité dans l’ectomie à chaud.

Ce premier argument de la moindre gravité des stomies paraît irréfutable, tout au moins dans les cas où on a l’impression d’un malade sérieusement atteint.

En outre, il y a un deuxième argument tiré des dangers de l’ectomie.

Rieffel, puis Mocquot ont insisté sur la présence et la gravité des adhérences autour de la veine cave ou la veine porte.

Jean Berger a publié des cas où le colon adhérait de telle façon qu’il était impossible d’enlever la vésicule sans le crever. |

Dans une observation de notre Maître, le Professeur Grégoire, où la vésicule s’est perforée presque sous les yeux de l’opérateur en laissant s’écouler un pus abondant, les adhérences généralisées étaient telles qu’aucun opérateur devant l’état général de la malade et les dangers de l’ectomie, n’aurait pu penser à faire autre chose qu’une stomie.

Pour M. Lardennois, il convient de diviser ces adhérences en deux groupes, dont on peut tirer des indications essentielles :

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: Si les adhérences sont froides, c’est-à-dire s’il n’y a

pas d'inflammation récente autour de la vésicule, il estime qu'il est préférable d’enlever la vésicule, car rien ne permet d'espérer qu’elles rétrocèderont à l’opération ultérieure. Bien au contraire, il a bien voulu d’ailleurs nous fournir à ce sujet un grand nombre d'observations, dont nous avons rapporté les plus instructives;

Si les adhérences sont chaudes, il prend nettement au contraire parti contre l’ectomie, en tenant compte également de l’état général des malades. Mais il préfère en pareil cas laisser refroidir et opérer après la crise.

Quant au troisième argument, il s'inspire de l'intérêt du drainage des voies biliaires réalisé par la stomie.

Desplas estime :

a) Qu'il a un effet immédiat sur la vésicule qu’elle draine, en combattant la stase et l’inflammation pariétale;

b) La dérivation biliaire qu’elle réalise met au repos la partie basse de la voie biliaire principale et le pancréas (observations de Brocq et Brodin en 1928).

Or, stase biliaire plus infection s’intriquent pour créer ou aggraver ces états inflammatoires du cholédoque, du pédicule hépatique et du pancréas.

Faire cesser la stase biliaire est dès lors la première condition pour traiter les angiocholites et les pancréatites chroniques; et, à ce point de vue, la dérivation biliaire vésiculaire semble à la fois plus efficace que le drainage médical des voies biliaires par, le tubage