OBSERVATION XV

(Due à l’obligeance de M. le Docteur E. DugourG.)

M'e B..., 34 ans.

Début de la maladie en 1915, après une période de surmenage intensif. Ballonnement; constipation avec émission de fausses membranes; débâcles diarrhéiques: syndrome de dyspepsie hyperchlorhydrique. Reste étendue pendant plus d’un an avec régime très sévère : légumes et bouillies à l’eau. Ne supporte ni œufs, ni lait, ni viande. Maigrit beaucoup. Ensuite, pendant sept ans, se traîne en souffrant constamment, essayant tous les médicaments avec un régime très restreint. Devenue très nerveuse. Séjours à Arcachon, Barèges, etc.- Vue pour la première fois en juin 1923 par M, le Docteur E. Du-

AE

bourg. A ce moment-là, très amaigrie (49 kilos pour une taille de 1 m. 67). Syndrome d’hyperchlorhydrie peu accentué s'accusant périodiquement. Constipation avec débâcles tous les huit ou dix jours, laissant la malade épuisée. Douleur spontanée de toute la moitié droite de l’abdomen.

Examen. — Rien aux poumons ni au cœur, ni aux autres appareils. Estomac très élargi et clapotant. Vive sensibilité solaire. Légère douleur duodénale. Foie normal.

Au niveau de la fosse iliaque droite, vive douleur diffuse, sans contracture de la paroi, sans localisation nette au point de Mac Burney et de Lanz. Signe de Rovsing positif.

Le cæcum, assez bas, est flasque et gargouillant; il est très sensible, mais moins que le côlon ascendant, qui forme une masse assez confuse dans la fosse iliaque et l’hypocondre droits. La palpation est rendue très difficile par la douleur très vive qu’elle provoque. L’angle hépatique est très douloureux également. Le transverse l’est moins : il est très spasmodique, de même que le côlon descendant. Pas de fièvre.

Analys: coprologique. — Flore de putréfaction abondante. Bonne digestion des diverses variétés d’aliments. Pas de signes d’une lésion importante de la muqueuse. Pas de parasites. Pas de B. K.

Traitement. — Repos complet. Régime aussi abondant que possible; plâtrages bismuthés; huile de paraïfine; piqûres de Gaurol. . Amélioration. En deux mois, la malade reprend 3 kilos. Mêmes alternatives de constipation et de diarrhée avec périodes intercalaires plus longues. Les symptômes gastriques s’améliorent. Dans le courant de l’hiver, reprise de tous les accidents; crise de longue durée (plus d’un mois), durant laquelle la malade maigrit et perd tout le bénéfice acquis. Se remet ensuite lentement, mais toujours condamnée à l’immobilité. Les années suivantes, de 1924 à 1928, même situation, avec, cependant, une légère atténuation des phénomènes douloureux de la fosse iliaque droite. De plus, le cæcum et le côlon droits semblent plus libres, sont moins douloureux qu’au début, mais la malade reste une infirme et ne peut s’alimenter que d’une façon très insuffisante, D'une façon générale, elle va un peu

AE

mieux l'été. mais est obligée de passer l'hiver dans sa chambre. Elle n’a jamais de fièvre, ou très peu, au moment des crises (38°2, 38°4); les crises d'hyperchlorhydrie persistent toujours. Dès qu’elle veut satisfaire ses fringales, apparaît une poussée du côté de l’in-

testin.

Examens radiologiques (Doctur Dubourg) (Résumé) :

‘Juin 1923. — Ptose de tous les organes abdominaux, surtout ‘Marquée au niveau du gros intestin (en station verticale : cæcum dans le bassin et angles coliques au-dessous des crêtes iliaques remontant un peu en déeubitus dorsal). Dilatation du cæcum et surtout du côlon ascendant, très douloureux; accolement des deux branches de l'angle hépato-colique. Stase cæco-ascendante de quarante-deux heures.

4% avril 1924. — Amélioration au niveau du côlon droit; moins de douleur. Mobilisation plus facile des divers segments; la stase cæcale ne se prolonge pas au delà de vingt-quatre heures.

30 avril 1925. — Mêmes constatations, à peu de choses près, que lors du premier examen, avec cette différence que la stase au niveau du côlon -droit s’accentue et que l’on constate en plus une stase prolongée dans la fin de l’iléon.

On décide l'intervention.

Opération (17 octobre 1928). — Ether. Laparotomie latérale droite. On trouve : cæcum distendu, épaissi, ptosé; l’ascendant, très allongé et plié en S italique dans le sens antéro-postérieur, est maintenu dans cette position par des voiles membraneux et par des. adhérences de l’épiploon à ses différentes portions. Des membranes vasculaires relient également cette portion du côlon au péritoine pariétal de telle sorte que toute cette portion de l'intestin repliée sur elle-même est masquée par un voile épiploïque en avant, et par un voile membraneux en dehors.

Hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse terminolatérale. Drainage de quarante-huit heures.

Suites opératoires sans incidents.

AOL

Revue par le Docteur Dubourg le 3 février 1930. Depuis l’opération, l'alimentation a pu être beaucoup plus abondante, les selles plus régulières, quoique l’on observe toujours des alternatives de constipation et de diarrhée, mais beaucoup moins marquées qu'avant l'intervention. D'une façon générale, la malade a une selle quotidienne un peu molle. Il lui suffit d’un suppositoire pour la provoquer au besoin. De temps à autre, les selles sont un peu fermentées. La malade est alors améliorée par l’usage de la pepsine et de l'extrait pancréatique. L'état général est considérablement amélioré. Dans le courant de l’été 1929, la malade a eu une typhoïde qui a évolué normalement. Elle s’en est remise très vite, à son grand étonnement. Depuis, elle a été soumise à des fatigues physiques et morales qu’elle à supportées sans trop de peine. A l'examen, on constate que l’estomac est long, un peu clapotant, mais beaucoup moins dilaté. Pas de douleur duodénale. La fosse iliaque droite est absolument indolore. Seul le côlon descendant est un peu spasmodique et légèrement sensible.

Une radioscopie pratiquée trois mois après l’opération avait montré que quatre heures après un repas opaque, la baryte était passée en totalité dans la fin du transverse; dix-huit heures après, la malade avait une petite selle barytée, le reste de la baryte occupant le rectum, la sigmoïde et le côlon descendant, très spasmodique.

OBsERvATION XVI.

(Due à l’obligeance de M. le Docteur Dusoure.)

Ets

ML. (G.), 39:ans. |

Vue pour la première fois en avril 1928 par M. le Docteur Dubourg. Pas de maladies graves, mais a toujours eu un teint cholémique. Constipée depuis longtemps; selles espacées de deux à cinq jours. A usé de tous les laxatifs et d'innombrables lavements.

Vers le début de 1928, apparition de douleurs dans le côté droit de l'abdomen, s’exagérant avec la constipation; poussées congestives du côté du foie, avec accentuation du teint subictérique. Puis fièvre légère et douleur dans les deux régions lombaires, surtout

por

à droite, d’abord passagères. Vers le début d'avril, poussée de fièvre (3995), avec frissons et sueurs profuses; douleurs très violentes du côté du rein droit. Urines troubles à l’émission, renfermant une assez grande quantité d’albumine, du pus et de très nombreux colibacilles. À ce moment-là, on trouvait à l'examen : cæcum et côlon droit fortement distendus, très douloureux dans toute leur étendue, sans réaction péritonéale marquée; un foie légèrement débordant, sensible, avec douleur maximum au point cystique; un rein droit abaissé, volumineux (bord inférieur au niveau de la crête iliaque), lisse, très douloureux au palper bimanuel; rein gauche un peu augmenté, mais dans des proportions moindres. |

Traitement. — Huile de ricin et de paraffine tous les jours; grands lavages de l'intestin avec solution de nitrate d’Ag à 1 p. 20.000; 2 comprimés d’uroformine à 0,50; une injection quotidienne d’uroformine à 0,50. Amélioration passagère durant trois ou quatre jours : diminution de volume du rein droit, le cæco-ascendant se vide bien, est moins sensible, moins flasque et gargouillant. Puis réapparition des mêmes symptômes : tension douloureuse du côté droit du ventre, nouvelle poussée du côté du rein, nouvelle poussée thermique avec frissons et sueurs. Ces alternatives se répètent pendant près de trois mois. La vaccinothérapie sous ses divers modes, l’usage des divers antiseptiques intestinaux, restèrent sans grand résultat. L'alimentation était très difficile et l’amaigrissement devint considérable. Les urines restaient toujours purulentes. La malade entre alors à la maison de santé pour examen plus complet.

Cet examen porta d’abord sur l'appareil urinaire et montra que les reins n'étaient pas gravement altérés, que les symptômes de pyélonéphrite et de cystite étaient réduits au minimum et que les urines étaient troubles moins parce qu'elles étaient purulentes que parce qu'elles renfermaient une quantité considérable de colibacilles.

On pratiqua alors un examen radiologique complet du tube digestif. |

Radio :

Estomac et duodénum. — Ptose extrêmement accentuée (estomac au pubis) sans autre lésion reconnaissable. Duodénum ptosé en to-

Gore

talité sans déformation du bulbe; léger ralentissement du transit au niveau des deuxième et troisième portions, sans stase véritable.

Intestin grêle. — Normal.

Gros intestin. — Cæcum et ascendant sont remplis quatre heures et demie après repas baryté. Ils sont extrêmement ptosés : en position verticale, le cæcum est dans le bassin, sur la ligne médiane; le côlon ascendant à cheval sur le détroit supérieur; l’angle hépatique au milieu de la fosse iliaque droite, Dans le décubitus dorsal, le cæcum reste très bas; l’angle hépatique remonte jusque vers la crête iliaque. Cæcum et côlon ascendant sont dilatés; leur contour est très déchiqueté; leur contenu, peu homogène, est parsemé de bulles d'air. Ils sont anormalement mobiles et sensibles de façon diffuse. Les branches de l’angle hépatique ne paraissent pas symphysés.

Neuf heur:s après. — Bouillie opaque en petite quantité dans le transverse jusqu’à l’angle splénique; la plus grande partie occupe encore le cæcum et l’ascendant.

; Vingt-quatre heures après. — Baryte en quantité notable dans la fin du descendant, de la sigmoïde et du rectum. Le transverse est vide. Mais cæcum et ascendant sont encore remplis, très opaques et très douloureux à la palpation.

En résumé. — Ptose de tous les organes digestifs. Mobilité anormale du cæcum et de l’ascendant. Stase importante à leur niveau.

On décide d'intervenir.

Opération (8 novembre 1928). — Ether. Incision latérale droite. On trouve un cæco-ascendant volumineux, distendu, œdémateux, recouvert de membranes vasculaires; pointillé rougeâtre sur le fond du cæcum. Méso épaissi, gros ganglions de la région iléo-cæcale.

Lipomatose péri-intestinale. Pas d’accolements entre transverse et l’ascendant.

Hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse terminolatérale. Suites opératoires sans incidents. Dès les premiers jours, le teint de l’opérée s’éclaircit, la langue est moins saburrale.

Revue trois mois après l’opération. Les selles sont régulières; les douleurs ont disparu; la fièvre ne s’est plus montrée; les urines

sont claires. Engraissement de 6 kilos.

1° ie

Revue en avril 1929 et en janvier 1930 en parfait état; de temps à autre, cependant, elle présente de petites poussées hépatovésiculaires, d’ailleurs très espacées, et atténuées par un traitement approprié.

De nouveaux examens radiologiques, pratiqués récemment, montrent que si la ptose de presque tous les organes abdominaux persiste, la perméabilité du gros intestin est normale. Dix-huit heures après repas opaque la baryte le remplit en entier; trente-deux heures après, elle a été presque complètement évacuée par une selle spontanée.

Ên résumé : Ptose abdominale généralisée avec mobilité anormale du cæco-ascendant; constipation opiniâtre avec stase dans ce segment. Infection chronique hépato-biliaire. Septicémie colibacillaire grave. Guérison par le traitement chirurgical.

OBservaTION XVII.

MEN ALES trans:

Entre salle 1 bis le 13 octobre 1928. F

Transéatée de médecine pour troubles gastro-intestinaux (diagnostic ulcus gastrique); interrogée, elle ne raconte pas une histoire nette d’ulcus gastrique ou duodénal, mais plutôt se plaint de douleurs du côté de l’hypocondre droit; douleurs inconstantes, irrégulières, parfois en relation avec les repas, parfois sans horaire fixe. Elle souffre ainsi depuis huit ans, tantôt dans la fosse iliaque droite, tantôt dans la région épigastrique. Elle a parfois des vomissements avec vertiges, céphalées, fièvre. Alternatives de constipation et de diarrhée.

Examen. — Jeune femme amaigrie, pâle, yeux cernés, teint terreux, langue saburrale, haleine fétide.

Les douleurs les plus vives provoquées par la palpation siègent dans -la fosse iliaque droite, sur cæcum, gros, tendu, épaissi, gargouillant, et sur l’ascendant: point de Murphy; légères douleurs au point duodénal.

L'examen radioscopique gastrique est négatif. Le tubage de l’estomac montre Hel +; pas de sang,

Se i05tee

Le transit intestinal montre une stase cæcale de plus de soixantequatorze heures avec un cæcum très douloureux, adhérent, plicaturé sans doute dans le sens antéro-postérieur.

Vésicule, après tétraïode, de forme normale, s’évacuant normalement. La malade a subi entre 1921 et 1924 l’appendicectomie.

Il semble, au point de vue clinique, que la lésion prédominante soit la péricolite avec stase cæcale et peut-être duodénite et cholécystite. |

Opération (26 octobre 1928). — Ether. Laparotomie latérale droite. On trouve une légère périduodénite avec péricholécystite, mais sans altérations notables de la vésicule et du duodénum.

Par contre, il existe une péricolite droite intense avec membranes colo-pariétales et colo-coliques pliant l’ascendant sur le cæcum à angle aigu, dans le sens antéro-postérieur; la branche inférieure de l'angle est très dilatée. Gros ganglions dans les mésos.

Hémicolectomie droite avec iléo-transversostomie termino-latérale.

Suites opératoires sans incidents.

Examen histologique. — Inflammation simple.

La malade a d’abord été très améliorée : reprise de l'appétit, langue rosée, reprise de l’embonpoint et des forces, selles normales.

En novembre 1929, elle revient parce qu'elle souffre atrocement

de l'estomac. L'examen radioscopique, la clinique, le tubage confirment le diagnostic d’ulcus de la deuxième portion du duodé-. num.

Le 30 déécembre 1929, nouvelle intervention. Ether. Laparotomie sus-ombilicale. On trouve quelques adhérences de l’épiploon à la paroi. L’anastomose iléo-transverse est souple sans adhérences, sans dilatation du grêle ni du cul-de-sac du transverse, sans épaississement de l'intestin.

On trouve une induration sur la deuxième portion du duodénum adhérente au foie sous la vésicule. Le duodénum est rouge, épaissi. Périgastrite postérieure intense et périduodénite. Gastro-entérostomie avec exclusion du pylore au crin. Suites normales.

AVÉDIES Revue en avril 4930 : va beaucoup mieux, a pu reprendre son travail de cuisinière, présente encore quelques céphalées et quel-

ques troubles digestifs.

OBsERvATION XVIII.

Me5P;5%97 "ans.

Souftre du ventre depuis l’âge de 7 ans. Elle commença à éprouver dès ce moment et de temps à autre une douleur dans la fosse iliaque droite éveillée par l'effort et dont l'intensité l’obligeait parfois à se plier en deux. Son appétit était conservé; elle n'avait ni constipation ni diarrhée. Réglée à 13 ans, ses règles étaient régulières, mais douloureuses et peu abondantes. Vers l’âge de 16 ans, les crises douloureuses abdominales devinrent plus intenses, prédominant à la fosse iliaque droite avec sensation de tension et de gonflement; elles s’irradiaient ensuite à tout l’abdomen. Elle présentait de plus des périodes de constipation de deux à trois jours, suivies parfois de débâcles diarrhéiques. A la même époque s'installa une choroïdite avec décollement de la rétine au niveau de l'œil droit, rebelle à tout traitement spécifique et qui amena une perte totale de la vue de cet œil-là à 22 ans. Sa lassitude était extrême et pendant des années la température s'élevait à 38 degrés le soir. À 22 ans, elle subit une appendicectomie, mais contre tout espoir : la fréquence et la violence des troubles digestifs augmente, la fin des crises est marquée par un bruit de glouglou dans la fosse iliaque droite; les vomissements sont fréquents et sans horaire fixe; la température vespérale persiste, et son médecin, dont l'attention est éveillée par une petite toux sèche et persistante, trouve au niveau du sommet droit quelques signes d’imprégnation qu'il croit être de nature bacillaire (la preuve n’a jamais été faite). En décembre 1929, elle consulte le Docteur Lefèvre; depuis quatre ans, les crises abdominales deviennent plus douloureuses, la constipation plus opiniâtre avec débâcles diarrhéiques contenant du sang et des fausses membranes. Echec de tout traitement médical.

Antécédents héréditaires. — Père mort d’aortite à 58 ans, ayant présenté, paraît-il, dans sa jeunesse, un début de tuberculose pul-

De

— Gi —

monaire. Mère vivante et bien portante, ‘n'ayant jamais fait de fausse couche."Un frère bien portant.

Examen (20 décembre 1929). — Malade considérablement amaigrie, perte de poids de 5 kilos depuis le mois d’août. Perte des forces, la moindre marche fatigue la malade, très déprimée aussi moralement.

A l'examen du ventre, cicatrice d’appendicite. Douleur diffuse de tout le côté droit du ventre où la palpation montre un cæcum épaissi, pâteux, gargouillant, douloureux, et que la pression avec refoulement vers le bas distend douloureusement.

Teint terreux, langue saburrale, perte de l'appétit. Température vespérale à 37°4, 3795.

Radioscopie. — Ptose cæco-colique très importante. Cæcum incurvé latéralement vers la ligne médiane et recourbé en crochet en avant. Quatre-vingt-treize heures après l’absorption barytée, :ül existe encore du liquide opaque dans le cæcum, sans traces barytées dans le reste du trajet. Cæcum gros; à la palpation, gros et dilaté.

Opération (26 décembre, 1929). — Ether. Laparotomie latérale droite. Vésicule saine. Le cæcum et l’ascendant sont recouverts de membranes vasculaires colo-pariétales. Le cæcum est recourbé en avant, son fond entre en contact avec la face antérieure de l’ascendant et il y est fixé par des membranes vasculaires. Sa face postérieure devenue antérieure est fixée à la paroi antérieure de l’abdomen par ses adhérences serrées. Le cæcum, libéré des adhérences antérieures et cæco-coliques, reste néanmoins recourbé en avant par traction de l’artère colique droite inférieure; il existe des tractus fibreux périvasculaires qui ont rétracté le méso de telle sorte que le cæcum est maintenu en place par les vaisseaux raccourcis. Le méso est infiltré, œdémateux, épaissi, plein de gros ganglions mous.

Hémicolectomie droite avec anastomose termino-latérale.

Drainage de quarante-huit heures. Suites sans incidents.

Le teint de la malade s’éclaircit très rapidement dans les jours qui suivent, l'appétit revient. Les selles deviennent progressivement moulées. En février, elle a engraissé de 2 kilos et commence à sortir. Revue en avril 1930 : les fonctions intestinales sont régularisées,

la malade est transformée.

GONCLUSIONS

[ — Les stases intestinales graves sont des stases cæcoascendantes, l'anatomie pathologique le démontre amplement.

IT. — Malgré le polymorphisme des signes devant les troubles

du transit (vérifiés radiologiquement) et une atteinte profonde

de l’état général, à longue évolution, on devra toujours penser à la stase, dont la fréquence se découvre de jour en jour.

III. — Les indications opératoires sont tirées de l’échec d’une thérapeutique médicale bien conduite. La faiblesse extrême du sujet n’est pas une contre-indication formelle.

IV. — L'’hémicolectomie droite, segmentaire, enlevant un organe atone et profondément lésé, mais laissant en place une portion raisonnable d’intestin, est la seule opération rationnelle qui présente des résultats immédiats et éloignés vraiment satisfaisants. Sa mortalité est minime, et son succès est. uniquement conditionné par la valeur des sutures.

« C’est donc à tort que la résection du côlon droit est encore considérée par beaucoup de médecins comme une opération trop grave pour qu'on puisse la recommander dans les stases cæcales même les plus sérieuses. Sans doute, à leurs

Pichevin 5

yeux elle apparaît théoriquement comme le procédé de choix, mais pratiquement elle reste pour beaucoup le procédé hardi auquel on n’a le droit de recourir que rarement. » (Desmarets et Mercier.)

Vu, BON A IMPRIMER :

Vu : Le Doyen, Le Président,

C. SIGALAS. G. CHAVANNAZ.

VU mÈ PERMIS D'IMPBIMER :

Bordeaux, le 144 mai 1930.

Le Recteur de l'Académie,