DÉFINITION

Les indurations des corps caäverneux sont d’observation banale et fréquente, si sous ce titre nous comprenons toutes les affections qui, prenant naissance ou se propageant dans les corps caverneux, y produisent des lésions aboutissant progressivement à l’induration de tout ou partie de ces organes.

Mais nous ne voulons dans cette étude envisager qu’une seule variété de ces indurations, les indurations dites plastiques, encore désignées quelquefois sous les noms de nodus, nœuds, tumeurs fibreuses du pénis, sclérose des corps caverneux.

Cette distinction est-elle vraiment justifiée? Nous le pensons, car bien qu’elles ne constituent pas une entité morbide bien définie, les indurations plastiques n'en ont pas moins une individualité clinique très tranchée.

Nous aurons l’occasion de discuter longuement Ja

are

pathogénie et l’étiologie de cette affection bizarre et d’ailleurs assez exceptionnelle ; nous montrerons qu'il est à l’heure actuelle à peu près impossible de proposer une théorie pathogénique absolument satisfaisante pour tous les cas. | :

Il n'existe pas une induration plastique des corps caverneux, entité morbide bien définie; il existe en réalité des indurations plastiques d’origines diverses, mais qui ont toutes des caractères communs assez importants pour qu'on les confonde dans une même étude.

Les indurations plastiques sont en effet des tumeurs fibreuses qui évoluent très lentement, ont un accroissement limité, ne se transforment ni ne dégénèrent jamais, se traduisent par une symptomatologie presque toujours identique, comportent un pronostic somme toute assez bénin et sont à peu près rebelles à la théra-

peutique tout au moins médicale.

HISTORIQUE ET PATHOGENIE

L'histoire des indurations des corps caverneux remonte déjà à fort vieille date.

C'est en effet à La Peyronie que revient l’honneur de les avoir le premier signalées et décrites dans un mémoife très documenté lu en 1743 à l’Académie royale de Chirurgie. Ce mémoire, « Sur quelques obstacles qui s'opposent à l’éjaculation naturelle de la semence »>,nous a laissé une description clinique si minutieusement étudiée et si rigoureusement exacte de cette affection, que les nombreux auteurs qui depuis lors ont écrit sur ce sujet n’ont rien modifié et fort peu ajouté à cette symptomatologie tracée de main de maître.

Mais par contre, la pathogénie et l’étiologie de ces indurations ont donné lieu depuis le milieu du siècle dernier à de très nombreuses discussions enregistrées dans divers mémoires français et étrangers ; c'est pourquoi il nous a semblé rationnel de réunir dans un même chapitre l'historique de la pathogénie de cette affection. Nous éviterons la sèche et fastidieuse énumération no-

minale des auteurs qui disserièrent sur ce sujet depuis

— 10 — £ La Peyronie jusqu’à nos jours, en passant successivement en revue les nombreuses théories pathogéniques qui font, de ce chapitre encore obscur quoique très fouillé, l’un des plus importants de l’étude des indurations plastiques des corps caverneux.

‘La Peyronie dansle chapitre consacré « aux vices d’éjaculation causés par des tumeurs dures formées dans les corps caverneux », s’exprimait en ces termes : « Cette maladie n'est point rare parmi les hommes d’un âge avancé, surtout parmi ceux qui se sont trop abandonnés à la vivacité de leur tempérament... J'ai vu aussi un grand nombre de personnes, lesquelles avec des accidents véroliques non équivoques, avaient en même temps de pareilles duretés ; les ayant traitées par les frictions mercurielles j'ai observé que tous les accidents véroliques disparaissent ; les malades ont été parfaitement guéris, mais ils ne l’ont pas été des duretés des corps caverneux, lesquelles, pour l'ordinaire, ont resté dans le même état où elles étaient avant le traitement. » Malgré cette résistance de l'affection au traitement spécifique, La Peyronie la classe néanmoins parmi les lésions vénériennes, hormis, dit-il, les cas les plus fréquents résultant de l’abus des plaisirs de l'amour. Ricord en 1847 essaie le premier une classification rationnelle des indurations des corps caverneux. Il en décrit trois grandes variétés, les indurations traumatiques, inflammatoires et syphilitiques, ces dernières de beaucoup les plus fréquentes, mais il ajoute qu’il a rencontré exceptionnellement une variété dont la cause exacte lui échappe complètement et qu’il attribue à une

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suffusion plastique,indépendamment de toute condition inflammatoire.

Trois ans plus tard, en 1850, Kirby de Dublin publia un mémoire fort documenté sur «une affection partien: lière du pénis. » *

Kirby dans ce mémoire séparait nettement les nodus fibreux des autres altérations des corps caverneux et proposait une théorie pathogénique tout à fait nouvelle et hardie. Guidé par les grandes lois de la pathologie générale il chercha à rapprocher ces lésions des affec-. tions semblables du système fibreux et à les rattacher à uné diathèse. Le nodus fibreux n'était pour Kirby qu'une manifestation locale d’un état constitutionnel.

Se,basant sur plusieurs observations dans lesquelles les indurations coexistaient avec des manifestations goutteuses indiscutables, et sur un cas où une induration des corps caverneux coïncidait avec des nodosités des gaines tendineuses et de l’aponévrose palmaire, Kirby n’hésitait pas à rattacher ces lésions du pénis à la grande diathèse arthritique et plus spécialement à

la goutte.

Cette opinion à peine émise fut vivement attaquée en France. Diday de Lyon analysant le mémoire de Kirby discute sans vouloir l’admettre, l'hypothèse étiologique proposée par le médecin Irlandais. N'ayant jamais rencontré chez ses malades d'antécédents goutteux, Diday considère les nodosités des corps caver-

neux comme toujours liées à une affection vénérienne, syphilis quelquefois, blennorragie le plus souvent.

Pour lui, la coexistence des manifestations goutteuses

Ba PRE, et de nodosités péniennes n’esi qu'une simple coïncidence. Il n’y a pas entre les deux de relations de cause à effet et « si ces indurations, dit-il, sont consécutives à la goutte, c’est à une goutte qui n’a rien de commun avec le rhumatisme ».

L'opinion de Kirby ne prévalut pas davantage à l'étranger. En 18592, Galligo de Turin, dans un mémoire « sur quelques tumeurs spéciales du pénis », ne mentionne même pas les nodus goutteux et confond dans une même description toutes les indurations des corps caverneux, quelle que soit leur origine, traumatique, blennorragique ou syphilitique.

Scholz, en Allemagne, nie l’origine toujours Rene tique de ces nodus et publie trois observations dans lesquelles la tumeur fibreuse semble être consécutive à une uréthrite inflammatoire.

En 1859, Nélaton reprend l’hypothèse de La Peyroniée. Ces nodosités spontanées du pénis, dit-il, sont dues à des excès vénériens et résultent de la rupture de quelques mailles du tissu caverneux ; elles rentrent donc dans la catégorie des nodosités d’origine traumatique.

La pathogénie des' indurations plastiques des corps caverneux reste aussi confuse et imprécise jusque vers la fin du siècle dernier, et en 1877, dans son Zraité des maladies chirurgicales du pénis, Demarquay étudiant l’induration l’attribue surtout à la syphilis et au traumatisme et mentionne, sans la discuter, l’opinion presque oubliée de Kirby.

Cependant à cette même époque, Cameron de Glas-

cowW publiait un mémoire sur les tumeurs goutteuse

Na du pénis et l’observation d’un malade atteint depuis deux ans d’une rétraction de l’aponévrose palmaire chez qui il avait vu se développer progressivement un nodus fibreux du pénis. ;

La discussion reprit avec force, quand Verneuil, en 1882, porta la question devant la Société de Chirurgie. Dans sa communication, il considérait que si le nodus des corps caverneux est une manifestation de la diathèse arthritique, il est surtout une manifestation d’une des formes de cette diathèse, et il le rattachait à une affection constitutionnelle, au diabète. Sur quatre malades, en effet, observés par Verneuil, trois étaient glycosuriques. | ‘ Cette origine diabétique des indurations plastiques avait été, avant Verneuil, défendue par Marchal de Calvi qui, dans son Zraité du Diabète, relate l’observation d’un de ses malades, glycosurique, dont la verge présentait sur la face dorsale un noyau induré.

Malgré son autorité, Verneuil ne put imposer sa con ception pathogénique et dans la séance suivänte de la Société de Chirurgie, Trélat, Monod, Le Fort ne reconnurent point de relations entre le nodus des corps caverneux et un état constitutionnel quelconque, goutte ou diabète.

Cependant, en Angleterre, sir James Pagett défendait à cette époque l'origine arthritique des indurations plastiques.

« Chez les goutteux la production d’un tissu fibreux qui épaissit et contracte la couche externe de la paroi

urétrale, en provoquant de celle manière le rétrécisse-

APP eus

ment, semble avoir le même processus que l’épaississement et la contraction des tissus palmaires. On peut comparer plutôt ce tissu fibreux à cet épaississement et à ces parties indurées de la gaine des corps caverneux qui provoque la torsion de la verge pendant les érections et qui effraie les malades en leur faisant croire à un cancer. Ces couches épaisses de tissu fibreux peuvent être senties des deux côtés, mais le plus souvent

elles occupent la face dorsale du pénis ou la cloison des

corps caverneux. »

L'opinion de Verneuil fut cependant reprise et soutenue en France en 1884 par Duplouy au Congrès de | Blois, et surtout en 1885 par M. Tuffier qui, dans les Annales des maladies des voies génito-urinaires, publia un important mémoire auquel nous avons fait de très larges emprunts.

Dans ce mémoire sont relatées 35 observations dont 23 inédites; dans 9 de ces observations, les antécédents n’ont pas été relevés et l'examen des urines n’a pas été pratiqué: Sur les 26 autres malades, 15 étaient goutteux et 11 diabétiques et M. Tuffier ajoute : « Les chiffres précédents nous semblent fort concluants. L’affection est liée à la goutte ou au diabète. »

Cette opinion, également soutenue en 1886 par Legalehier-Baron dans sa thèse, est admise par Mauriac. Dans son étude de ces indurations qu'il désigne sous le nom de sclérose des corps caverneux, Mauriac, tout | en admettant l’arthritisme et le diabète au nombre des maladies capables de donner naissance à cette affection,

fait une large part à la blennorragie et ajoute encore

Al 4

De TES que bien souvent il est impossible de remonter à la cause exacte de la lésion.

Delaborde dans sa thèse inaugurale en 1887, adopte à peu près sans discussion les conclusions de M. Tuffier, sans apporter d’ailleurs de nouvelles observations à l'appui de cette théorie ; mais cependant aux deux groupes d’indurations, liées les unes àla goutte, les autres au diabète, Delaborde ajoute un troisième groupe dans lequel il fait rentrer quelques observations éparses et qu’il donne comme d’une étiologie obscure et à peu près inconnue.

Malgré cette restriction, on peut dire qu’à cette époque la question semble à peu près définitivement jugée et l’origine arthritique, goutteuse ou diabétique, est à peu près dans tous les cas incriminée.

En 1893, Delefosse rapporte un cas d’induration survenue chez un jeune homme de 28 ans, atteint depuis plusieurs années d’un écoulement urétral intarissable ; l'observation est muette sur la nature microbienne de cet écoulement. L'examen du canal dit De-

lefosse dénotait sa parfaite intégrité, mais la mère et les deux frères du malade étant manifestement des arthritiques, Delefosse n’hésite pas à conclure à la nature diathésique de l’induration et admet son origine rhumatismale. Cette conclusion nous semble fort hasardeuse et n’est certes pas à l’abri de toute discussion.

A lamême époque Jurquet de Bordeaux publiait deux observations : la première a trait à un homme de 58 ans, ni rhumatisant, ni diabétique, ni syphilitique, nullement

athéromateux ; l’étiologie est dans ce cas tout à fait

MO inconnue ; la seconde observation communiquée à Jurquet par Pousson a trait à un homme de 35 ans qui, à la suite d’un coït désordonné, vit apparaître une petite tumeur dans le corps caverneux droit. Ce malade était en même temps glycosurique et Pousson conclut à la nature diabétique de l’affection qui disparut d’ailleurs rapidement,en même temps que le taux du sucre diminuait après l'institution d’un régime sévère. Cette conclusion de Pousson ne nous semble pas absolument inattaquable, car la tumeur apparut nettement après un coït violent qui a pu créer un traumatisme de la verge ; elle disparut en outre assez vite, et cette évolution n'est pas habituelle et n’est pas signalée dans le: cas d'origine diabétique. Il s’agit plutôt. selon nous, d’un noyau de cavernite d'origine traumatique qui se résorba progressivement.

Deux ans plus tard, Batut dans le Mercredi médical

du 20 février 1895 reprenait la question et citait l’ob-

-servation d’un jeune homme de 27 ans, atteint depuis

huit mois d’une induration augmentant progressivement de volume, absolument indolore et ne provoquant aucune déviation de la verge pendant l'érection. Ce malade nettement syphilitique fut soumis à un traitement ioduré intensif et la tumeur disparut bientôt complètement, mais au bout de quelques mois apparut une nouvelle induration.

L’induration était donc dans ce cas d’une nature indiscutablement syphilitique et à ce propos Batut rappelle des observations analogues de Zeissl, Allen

et Taylor, Van Burns, Spaach. Il existe donc des indu-

En, DES

ralions des corps caverneux d'origine syphilitique ; s'agit-il dans ce cas d'indurations plastiques vraies, de nodus fibreux ; nous croyons que ce sont plutôt des gommes du pénis, mais peut-être, et nous aurons l’occasion de revenir plus loin sur ce sujet, les gommes peuventelles se transformer en véritables indurations par un processus de sclérose?

Les deux observations rapportées en 1896 par O’Zoux prêtent aussi à discussion. Il s’agit de deux jeunes gens qui virent apparaître dans l'épaisseur des corps caverneux une induration, à la suite d'injection concentrée de sulfate de cuivre.poussée à canal fermé. L'origine de ces’'indurations semble très nette et il paraît logique de conclure qu’elles sont consécutives à une inflammation localisée des corps caverneux à la suite de cette injection, et, nous nous étonnons de voir O’Zoux attribuer la formation de ces nodosités à des hématomes, dus à une rupture partielle du tissu érectile, sous l’influence d’un traumatisme pénien, bien que les malades n’accusent aucun faux pas du coït et qu’il n’y ait eu au début ni douleur ni ecchymose!

Étienne dans les Annales de la Poly clinique de Toulouse a publié en 1892 trois observations bientôt suivies dé trois autres en 1893 ; il y joint # nouveaux cas en 1906: Dans ces 10 observations, Étienne incrimine 7 fois l’arthritisme et 3 fois le diabète, mais le. malade de l'observation n° 4, âgé de 33 ans, était atteint d’une uréthrite chronique ; son canal était dur, inégal, aussi nous semble-t-il difficile d'admettre sans discussion l’origine arthritique de cette induration

Zislin 2

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qui pouvait fort bien être d’origine inflammatoire. Enfin il nous reste à mentionner l’un des derniers travaux d'ensemble parus sur cette question, les articles d'Hamonic sur « Les Péno-phlegmasies spongieuseset caverneuses ». Sous ce titre Hamonic réunit les inflammations du tissu spongieux et du tissu caverneux. Dans le chapitre consacré aux inflammations chroniques des corps caverneux qui rentrent seules dans le cadre de notre étude, cet auteur après avoir passé en revue les diverses théories pathogéniques, insiste surtout sur la fréquence de la syphilis dans les antécédents des malades qu’il a observés, et malgré l’échec presque constant du traitement spécifique considère l’origine syphilitique comme la plus fréquente, sans toutefois repousser les autres hypothèses pathogéniques.

Telles sont les diverses théories qui ont été successivement proposées.

Nous devons maintenant nous demander s’il est possible d'adopter sans discussion l’une de ces théories ou s’il faut chercher une part de vérité dans chacune d'elles.

Nous publions, en fin de ce travail, 26 observations d'induration plastique des corps caverneux, complètement inédites et pour la plupart recueillies à la Consultation spéciale de l'hôpital Lariboisière, ou dues à l'obligeance du D'Bazy.

Dans aucune de ces observations nous n’avons relevé la coexistence du diabète ou de la goutte, sauf dans un cas qui nous a été communiqué par le D’ Bazy, et ayant trait à un malade qui disait avoir eu dix ans auparavant

un diabèteléger. Nous sommes donc loin de pouvoir con-

Es Care

clure avec M. Tuffier : « L’affection est liée à la goutte ou au diabète. » Dans douze de ces observations inédites nous relevons l’existence antérieure d’une ou de plusieurs blennorragies, bénignes dans presque tous les cas, apparemment guéries sans complications, sauf un cas compliqué d’épidydimite unilatérale et un autre compliqué de rétrécissement, et, dans la plupart de ces observations, les indurations ne sont apparues que de très longues années après la guérison de la chaude-pisse. Est-il possible d'admettre dans ces dix cas d’une façon sérieuse la blennorragie comme facteur de ces nodus fibreux ? Cela nous semble assez difficile, d'autant plus que nous n’avons jamais relevé d'accidents pouvant faire croire à des reliquats de phlébite infectieuse localisée du corps caverneux, ni à l’histoire d’une rupture de la corde chez un blennorragien.

Nous ne pouvons pas cependant nier l’origine quelquefois blennorragique de ces indurations. L’infection du canal peut s'étendre aux corps caverneux et y créer un petit foyer inflammatoire qui évoluera insidieusement et subira peu à peu une transformation fibreuse ; tantôt ce sera un véritable noyau bien localisé ; tantôt au contraire ce sera une plaque diffuse. L’induration plastique ne serait dans ces cas que l’aboutissant d’un foyer de cavernile chronique infectieuse localisée.

Nous n’avons retrouvé que trois fois la syphilis dans nos observations. Dans aucun de ces cas il ne s’agissait de la gomme du pénis à développement lent et progressif mais cédant à un traitement mercuriel intensif.

Dans ces trois cas le traitement mixte n’a amené au-

cune amélioration, mais suivant la juste remarque d'Hamonie, l’échec du traitement spécifique n'est pas toujours une raison suffisante pour nier l’origine syphilitique d’une maladie, et malgré leur résistance absolue au traitement personne ne songe à discuter l’origine du syphilome ano-rectal, de certaines manifestations hépatiques, du tabes ou de la paralysie générale, et Hamonic ajoute qu’au début quand la lésion est plutôt embryonnaire que fibreuse, le traitement mixte peut donner de bons résultats.

Dans une des observations que nous publions, l’induration plastique survint chez un vieillard en même temps qu une rétraction de l’aponévrose palmaire.Kirby avait déjà publié une observation analogue et Neumark en 1906, Whitacre en 1910, citent des cas identiques. Devant ces faits il peut ètre vraisemblable d’incriminer le même processus pathologique et de considérer ces affections du système fibreux comme dépendant de la diathèse arthritique, à moins toutefois qu'avec M. Poncet et ses élèves on ne veuille admettre l’origine tuberculeuse de cette maladie de Dupuytren jusqu'alors rattachée à l’arthritisme ; et de fait, un de nos malades était un tuberculeux pulmonaire avéré depuis de longues années, Sans aucune autre affection concomitante. De plus Sabrazès et Muratet ont décrit une forme nodulaire de la tuberculose de la verge et Luigi Bruno a rencontré chez un malade atteint de tuberculose rénale, au niveau de la partie moyenne de la verge, un petit noyau dans lequel l’examen histologique montra des

lésions pures de tuberculose.

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Il nous reste encore à incriminer, dans une de nos observations, l’origine traumatique. Le malade disait que sa verge avait été fortement contusionnée par la patte d’un gros chien qui l’avait serrée contre le bord d’une chaise et depuis ce moment il avait constaté au niveau du point contus l’apparition d’une plaque indurée.

Enfin dans les dix derniers cas inédits que nous publions, les antécédents des malades et leur état n’ont fourni aucun renseignement permettant de rattacher l’induration dont ils étaient porteurs à quelque diathèse ou maladie aiguë antérieure.

C'est pourquoi il ne nous paraît pas possible de proposer une théorie pathogénique qui puisse s'adapter à la majorité des cas d’induration des corps caverneux, et de faire rentrer systématiquement dans le cadre d’une diathèse quelconque, si grande que soit la diathèse et si vaste que soit le cadre, une affection qui peut s’observer dans des conditions très variables et sur des sujets très différents.

Il faut, nous semble-t-il, admettre l’origine arthritique, goutteuse, diabétique, syphililique, infectieuse ou traumatique de certaines de ces indurations plastiques, faire une place à l’origine tuberculeuse de l'affection, et laisser encore grand ouvert le chapitre des causes inconnues.

Et c’est pourquoi nous avons écrit plus haut qu’il n'existe pas une induration plastique des corps caverneux, entité morbide bien définie, mais des indurations

plastiques d'origines diverses et nous ne saurions, en

100 DU NVE >"

terminant ce chapitre, mieux exposer notre pensée qu’en citant cette phrase d’Hamonic :

« L'induration est moins une maladie propre qu’un aboutissant. C’est la résultante des états inflammatoires, des traumatismes, aussi bien que de certaines dyscrasies générales. »

ÉTIOLOGIE

Nous avons au chapitre précédent, longuement étudié les causes efficientes qui peuvent être incriminées dans la production des indurations plastiques des corps caverneux. Aussi nous semble-t-il inutile de revenir une fois encore sur ce sujet et nous n’aurons en vue dans ce chapitre que l’étude des causes prédisposantes et à ce point de vue étiologique, il nous paraît encore que les opinions doivent différer. : |

« Sur la question de l’âge, dit M. Tuffier, tout le monde est d'accord ; c’est sur la limite de la vieillesse, : de 50 à 60 ans, que débutent les indurations », et l’auteur du mémoire cite comme un fait unique et exceptionnel l'observation d’un jeune homme de 26 ans porteur d’un nodus fibreux du pénis.

Mauriac cite cependant un certain nombre d’observation de malades âgés de moins de 40 ans et dans tous ces cas les indurations reconnaissaient pour cause soit la blennorragie, soit la syphilis. A

Or, s’il est indiscutable que le maximum de fréquence

s’observe chez des sujets âgés, il est loin d’être excep-

tionnel cependant de rencontrer cette affection chez des sujets jeunes.

Le malade de Delefosse n'avait que 28 ans ; un des

malades d’Étienne élait âgé de 33 ans. Le malade de

Jurquet et Pousson avait 35 ans.

Dans les 26 observations inédites que nous avons re-

cueillies, nous trouvons 12 cas où l'induration apparut avant l’âge de 50 ans, 1 fois à 26 ans, 6 fois entre 30 et 40 ans et 5 fois entre 40 et 50 ans.

L’affection n’est donc pas d’une extrême rareté chez

les sujets jeunes et ce fait est important à connaitre | parce qu’il éloigne dans ces cas l'hypothèse d’une mani- festation fibreuse d’origine arthritique — puisque c’est à un âge plus avancé que se produisent habituellement ces manifestations, — et aussi parce que l'allure clinique de la maladie est bien différente. Et en effet, comme nous le verrons dans un prochain chapitre, ce | qui n’est en somme qu’une petite infirmité chez un vieillard dont les facultés génitales ont disparu, peut au contraire chez l’adulte devenir une affection beaucoup plus sérieuse, en raison de la gène considérable apportée à l’érection et des phénomènes douloureux qui l’accompagnent le plus souvent.

L'étiologie aussi bien que la pathogénie de cette affection prêtent donc encore, on le voit, à de nombreuses discussions et celte obscurité est certainement en rap- REX avec la très grande rareté des QRSPrRSRE publiées sur ce sujet.

Ricord n'en vit que 20 cas dans toute sa carrière.

Sur 1.500 vieillards pris sans distinction, M, Tuffier

n'a pu trouver que cinq nodus des corps caverneux et l’ensemble des 26 cas que nous avons pu recueillir porte sur un chiffre de plus de 30.000 malades atteints d'affections génito-urinaires examinés dans le service Civiale à Lariboisière ou à la consultation spéciale du D° Bazy à l'hôpital Beaujon.