ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Si l’étiologie et la pathogénie des indurations plastiques des corps caverneux prêtent encore à de nombreuses discussions, l’anatomie pathologique n’est malheureusementpas beaucoup plusprécise, et cette imprécision résulte naturellement du nombre très restreint des examens histologiques qui ont pu être pratiqués jusqu'à présent.

Le siège de ces indurations est à peu près conslant. Le nodus n’occupe pas indifféremment tous les points des organes érectiles ; il débute toujours sur laface dorsale et, comme l’a bien montré M. Tuffier, envahit la gaine fibreuse qui enveloppe les corps caverneux, soit sur ses faces latérales, soit au niveau de la cloison qui les sépare et spécialement dans la région où les deux corps caverneux viennent se rejoindre en avant du pubis. Mais la lésion porte-t-elle toujours et uniquement sur la membrane enveloppante des corps caverneux ? Nous ne le pensons pas. Dans un chapitre précédent nous avons défendu les origines traumatique, infectieuse, syphilitique qui nous semblent possibles, voire

met

même probables dans un certain nombre de cas. Il est bien évident que les lésions initiales se produisent alors non pas au niveau du septum intercaverneux ou de la membrane enveloppante des corps érectiles, mais bien dans l'épaisseur des corps caverneux. Ce sont au début des noyaux de cavernite ou des gommes, qui progressivement, après un temps plus ou moins long, se transformeront en indurations fibreuses, par un processus de sclérose analogue à celui que l’on observe sur d’autres points de l’organisme.

Cette opinion avait été déjà soutenue autrefois par Ricord et par Nélaton. |

Ricord cité par M. Tuffier disait : « L’induration des corps caverneux est lerésultat d’une phlébite plastique ; les aréoles des tissus érectiles s’oblitèrent peu à peu; le tissu fibreux succède à l’exhalation plastique et s'organise de manière à faire obstacle à la pénétration du sang dans les points des corps caverneux où il existe. »

Nélaton pensait à une induration secondaire, à l’organisation d’un épanchement sanguin résultant d’une rupture partielle du tissu des corps caverneux.

Pour .Van Buren et Keyes cités par Mauriac, « l’induration est produite par une inflammation chronique d’une espèce particulière s’emparant de certains points du tissu érectile et ayant pour résultat d’épaissir les minces parois des alvéoles, de remplir préalablement leurs cavités d’une exsudation fibreuse, de façon qu'elles ne peuvent plus être distendues par le sang pendant

que s'opère la turgescence du reste de l'organe ».

Pour Mauriac la sclérose occupe toujours le tissu érectile et ce sont les couches les plus superficielles de la face supérieure ou les bords qui sont à peu près exclusivement indurés (Thèse de Delaborde). :

Ces opinions vivement combattues par M. Tuffer et Delaborde nous semblent cependant défendables.

D’après ces auteurs, la lésion porte toujours et uniquement sur la membrane enveloppante, normalement constituée chez l’adulte par des faisceaux fibreux entrecroisés et de nombreuses fibres élastiques. |

Or chez le vieillard la structure anatomique change. Les éléments élastiques semblent disparaître, tandis que le tissu fibreux s’hyperplasie considérablement.

C’est de cette production fibreuse exagérée que résultera la formation d’un nodus fibreux, et l'affection ne serait en somme que l’exagération d’un travail physiologique.

Cette hypothèse est vraisemblable dans un très grand nombre de cas, lorsque l’induration apparaît par exemple chez des sujets âgés arthritiques, rhumatisants ou goutieux, puisqu'il est à peu près indiscutable que suivant l'expression même de M. Tuffier, « l’arthritisme localise par excellence ses manifestations sur le tissu fibreux » ; mais ce processus n’explique nullement, à notre avis, l'existence de ces indurations chez des sujets jeunes, ce qui, nous le répétons, est loin d’être exceptionnel, à moins que l’on ne se contente chez les individus au-dessous de 50 ans de la raison « de la vieillesse prématurée des tissus » !

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Hamonic incriminant dans presque tous les cas la sy-

philis, ditque la lésion primitive consiste en un épaississement des trabécules du tissu érectile, suivi d’une exsudation plastique dans les aréoles, consécutive’ au trouble épithélial. Enfin les trabécules s’oblitèrent et une masse fibreuse imperméable se forme.

Quoi qu'il en soit, les très rares examens histologiques qui ont pu être pratiqués sont d'accord sur la constitution de la tumeur. Le nodus enlevé par Verneuil et soumis à l’examen histologique était constitué par un tissu analogue à celui des Kéloïdes : cellules embryonnaires en îlots, tendant à la transformation fibreuse, peu de vaisseaux, trame fibreuse ressemblant à celle des cicatrices.

Fiault qui examina les deux indurations enlevées par Bilhaut donne les résultats suivants :

« Ces tumeurs sont exclusivementcomposées de tissu fibreux. Les vaisseaux y sont assez abondants et recouverts de membranes normalement constituées.

«Ces tumeurs semblent une extension detissus fibreux adjacents normaux de la verge. Leur structure est toute différente de celle du tissu spongieux, érectile, des corps caverneux. »

D. Bour ayant examiné le nodus enlevé à un des malades opérés par Lavenant donne comme résultat de son examen : « Tissu fibreux pur ; à la périphérie tissu érectile, sans rapport avec le tissu fibreux adjacent. »

Ainsi donc, la nature fibreuse de ces tumeurs est absolument indiscutable. Jamais on n’a signalé dans

l’épaisseur-de ces indurations de dépôt calcaire, de pla-

LD) es

que d’ossification et il nous semble donc rationnel de. distraire de notre étude des ossifications partielles du pénis dont nous verrons les principaux caractères au chapitre du Diagnostic.

SYMPTOMATOLOGIE

Si l'étiologie, la pathogénie et l’anatomie pathologique des indurations plastiques des corps caverneux sont encore fort obscures, par contre leur symptomatologie, à peu près toujours identique, est fort bien connue depuis longtemps et la description clinique magistrale de La Peyronie, vieille déjà de près de deux siècles, n’a guère été modifiée.

Les nodus fibreux des corps caverneux peuvent se présenter sous des aspects assez variables. Le plus souvent l’induration est unique ; c’est,suivant sa.forme,une plaque ou un noyau. Elle est arrondie ou elliptique suivant le grand axe du pénis, de dimensions qui peuvent varier de la grosseur d’un très petit pois à celle d’un gros haricot. Les contours sont généralement assez nets et réguliers ; les bords sont mousses et faciles à séparer des parties voisines ; cependant il est des cas où le noyau initial ne reste pas aussi nettement limité. L’induration peut progresser, pousser en quelque sorte des prolongements et dans les cas fréquents où elle débute

par la cloison il n’est pas rare de la voir s’étendre et

envahir soit un seul côté, soit les deux côtés à la fois ;

M. Tuflier donne de cette variété d’induration la description suivante: « Ce noyau a la forme d'un coin dont la base répondrait à la veine dorsale et dont le sommet viendrait s’enfoncer entre les deux COrps Ca verneux absolument comme le corps d'Hyghmore s'en-

fonce dans le testicule. De la base de ce coin naissent de petites ailes qui vont, de chaque côté, recouvrir dans une étendue plus ou moins grande, la surface des corps caverneux. » ;

Quelquefois encore, mais plus rarement, l'induration est accolée aux parois latérales des corps caverneux et se présente sous l'aspect d’un véritable chaton de bague.

Mais dans des cas qui ne sont pas exceptionnels les nodosités fibreuses sont multiples, tantôt isolées,tantôt reliées entre elles, sous la forme d’un chapelet d’indurations d’inégale grosseur. Parfois enfin tout un segment du corps caverneux est envahi et si la lésion est symétrique, elle forme une sorte d’anneau étranglant la verge dans l'érection.

Isolées ou multiples, ces indurations ont des caractères physiques qui ne varient pas. Elles sont dures, d’une dureté spéciale que M. Tuffier compare à celle d’un fibrome; ; quelquefois leur consistance est presque cartilagineuse et dans quelques cas leur dureté pierreuse a pu faire croire à une ossification partielle du pénis, bien qu'il ne s’agisse pas en réalité,çcomme nous l’a montré l'anatomie pathologique, d'une transformation

calcaire.

Au niveau des indurations, la peau présente son as-

peet normal ; elle est parfaitement mobile sur la tu- . Meur sous-jacente qui le plus souvent ne fait aucune saillie appréciable à la vue, lorsque la verge est à l'état de flaccidité ; dans une observation cependant, relatée par MM. Bilhaut, l’induration faisait non seulement une saillie mais encore produisait une déviation très accentuée de la verge dont la partie antérieure, coudée sur le segment postérieur, retombait en dehors de toute érection, à la façon d’un battant de cloche, Mais dans : tous les cas, la tumeur est absolument fixe et puisque développée aux dépens du septum intercaverneux ou de lenveloppe, il est impossible de la mobiliser en aucun sens.

La palpation de ces indurations est en général complètement indolore ; cependant dans quelques cas nous avons observé une sensibilité très marquée à la pression et certain malade, très névropathique il est vrai,

se plaignait de souffrir à un tel point en dehors de toute congestion des corps caverneux, qu'il fut conduit au suicide.

Mais on peut.dire qu’en règle générale, les indurations plastiques des corps caverneux n’engendrent aucun trouble fonctionnel en dehors de l’érection, et lorsqu'on constate un trouble ou une gêne de la miclion, c'est qu’il existe une lésion urétrale indépendante, le plus souvent un rétrécissement d’origine blennorragique ; mais hormis ces cas où coexistent des indurations et un rétrécissement, on peut facilement constater, avec l’ex-

plorateur à boule, la parfaite intégrité du canal et le

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cathéter ne perçoit à aucun moment une diminution de calibre de l’urètre.

Mais par contre, pendant l’érection, les troubles fonctionnels sont très marqués.

La douleur nous semble un symptôme de tout premier ordre sur lequel ont très insuffisamment insisté les auteurs qui ont abordé ce sujet, M. Tuffier dit simplement : « Les tiraillements du tissu spongieux par ces brides inextensibles rendent l'érection un peu douloureuse. »

Delaborde, deux ans plus tard, dans sa thèse, insiste un peu plus sur ce symptôme. Citant Mauriac, il écrit: « Quand le pénis est turgescent, les malades accusent un senliment de resserrement, d’étranglemeat, de constriction, une sorte de douleur crampoïde qui ne cessent que pendant le repos de l'organe (Mauriac). » Mais Delaborde ajoute cependant : « La douleur, on le voit, n’est jamais bien vive et les malades ne s’en trou- bleraient pas outre mesure, si elle n’accompagnait d'autres désordres vraiment caractéristiques de la maladie. »

En réalité, dans plus des trois quarts des cas que nous avons recueillis, nous avons noté la douleur comme un des symptômes les plus importants, et c'est en général parce qu'ils souffraient que les malades sont venus consulter. Quelquefois simple gène, elle s’accentuait dans d’autres cas au point de devenir intolérable et les malades redoutaient alors la moindre érection et évitaient autant que possible tout rapport sexuel.

Mais la douleur n'est pas le seul élément qui rendra le

A SES coït le plus souvent très difficile et quelquefois même impossible.

Et en effet l’existence d’une ou de plusieurs indurations dans les corps caverneux entraîne des déformations et des déviations de la verge, pendant l'érection, mais seulement à ce moment.

(Mais puisque à toute règle, même la plus fixe, il faut au moins une exception, nous citerons encore une fois la récente observation de Bilhaut dans laquelle la déformation de la verge était presque aussi accusée à l’état de flaccidité qu’à l’état d’érection, mais tandis qu’au repos la partie antérieure de la verge retombait comme cassée au niveau de l’induration, à l’état érigé au coniraire, elle exagérait sa courbure normale, et devenait presque annulaire, conformément aux lois qui régissent la déviation du pénis dans ces cas et que nous allons étudier un peu plus loin.)

Ces déviations consistent en incurvations anormales et très singulières ; elles varient suivant le siège et l’étendue de la tumeur, mais elles ont un caractère constant et extrêmement important ; leur concavité est toujours dirigée du côté correspondant à la tumeur.

La Peyronie cité par M. Tuffier avait parfaitement décrit ces déviations de la verge et envisagé leurs conséquences :

« Si une des tumeurs dures du corps caverneux est située vers le milieu du corps caverneux droit, la verge, au lieu de se dresser en ligne droite, décrira un arc dont la courbure sera du côté droit ; si la dureté est du

côté gauche, la courbure sera de même du côté de la

dureté. Si le ganglion, le chapelet ou la dureté est dans la partie des corps cäverneux qui regarde le périnée, la verge se courbera en bas et elle se courbera en haut, si la dureté est à la partie du corps caverneux quirépond à l’os pubis.

La courbure est toujours du côté où est la maladie ; en voici probablement la raison : l'érection dépénd de la dilatation ou du gonflement des cellules des deux corps caverneux; s'ils se gonflent également, l’un des deux corps caverneux ne l’emportant par sur l'autre, ils concourent également à la même action et l'érection devra se faire en ligne droite ; mais si la dureté ou un desséchement dans quelque portion de l’un des deux corps caverneux empêche la dilatation des cellules de cette portion, le corps caverneux sera, dans cet endroit, bridé, durci ou desséché ; il s’y fera un enfoncement qui sera le centre de la courbure. » (La Peyronie).

Il est facile de se rendre compte de l’aspect de la déformation suivant le siège de l’induration.

Lorsqu'elle s’est développée aux dépens de la cloison et reste médiane, la courbure de la verge se trouve exagérée ; le pénis se redresse en forme d'arc de cercle à convexité inférieure et le gland peut venir au contact de la paroi abdominale ; c’est la déformation annulaire que les malades traduisent parfois par des expressions qui ne manquent pas de pittoresque dont quelques-unes sont-consignées dans la thèse de Delaborde : se

« Le malade de Marchal de Calvi disait que sa verge « faisait trompette», — celui de Poirier écrivait : « Je

ne sais ce que j'ai, ma queue vrillonne comme celle d’un

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goret », et un autre déclarait à Lereboullet que pendant les érections « sa verge se cassait et retombait sur son ventre ». EM Mais si la lésion primitivement médiane s'étend à un des côtés de la gaine des corps caverneux, le pénis présente alors une courbure dorsale à laquelle se surajoute une courbure latérale. Il louche, c’est un véritable « strabisme pénien », suivant l'expression de Ricord.

Lorsque au contraire les corps caverneux sont envahis presque en totalité par l’induüration, la partie antérieure dela verge ne peut plus entrer en érection ; n’étant plus gonflée par l’afflux sanguin, elle forme sur la partie postérieure, seule rigide, comme la seconde branche

du fléau, suivant la pittoresque expression de Ricord.

Et si enfin le nodus fibreux siégeait à la partie inférieure, mais ce cas doit être bien exceptionnel puisque nous n’en avons relevé aucun exemple, la verge au lieu de se redresser pendant l'érection s’incurverait en bas ; ce serait alors une variété de l’erectio humilis des anciens.

Cependant, il est des cas où la déviation de la verge peut manquer : « Si deux nodosités siègent en un point diamétralement opposé, dit M. Tuffer, les lésions se compensent ; le pénis est dans l’axe, mais comme il ne peut s’allonger normalement au milieu des indura-

| tions, il est rapetissé, tortueux, comme ratatiné en ce point. »

Hormis ces cas, on peut dire que la déviation est d’au-

tant plus marquée que le noyau siège plus près du pu-

bis, comme l'avait déjà fait observer Mauriac, mais contrairement à l’assertion de Delaborde il ne nous semble pas que la déformation soit toujours en rapport avec l’étendue de la lésion fibreuse. Tels malades sont porteurs d’une grosse plaque indurée qui entraîne une déviation minime, tandis que d’autres présentant un petit nodus de la grosseur d’un pois ont le pénis très dévié.

Quoi qu’il en soit, on s'explique aisément qu’une déviation accentuée puisse être un obstacle à l’éjaculation. Les malades quelquefois éprouvent toutes les sensations qui accompagnent habituellement l’éjaculation, mais celle-ci n’a point lieu, ou plus exactement elle est retardée. Le sperme s’écoule en bavant, quand la coudure du pénis est moins accusée, c’est-à-dire quand l'érection a diminué. Ce fait n'avait pas échappé aux anciens auteurs. La Peyronie dit : « La semence darde intérieurement »et un peu plus loin « quoiqu'ilse fasse une effusion de la semence par les vaisseaux éjaculateurs aussi vive et peut-être aussi sensible que dans l’état naturel, la semence n’est point éjaculée par la verge ; elle sort en forme de bave par l’ouverture du gland et cette bave pour ainsi dire ne commence à paraître que longtemps après que l’on a senti l’éjaculation intérieure.» (La Peyronie, loc. cit.)

Enfin la déviation de la verge a pour conséquence de rendre le coït souvent difficile, quelquefois mème complètement impossible.

L'introduction du pénis dans le vagin,en dehors des

douleurs violentes qu’elle peut provoquer, n’est pas

toujours praticable et on conçoit que la suppression des rapports sexuels puisse influencer considérablement l’état nerveux des malades. ,

M. Tuffier cite dans son mémoire le cas d’un jeune homme qui : «dans l'impossibilité de se livrer à aucun rapport sexuel à cause de la courbure exagérée de sa verge en érection,s’était livré à l’onanisme; les excès de masturbation déterminèrent chez lui des troubles du système nerveux et les névralgies dont il était l’objet | lui avaient rendu la vie si insupportable que deux fois il avait tenté de se suicider. »

Dans plusieurs de nos observations nous avons également relevé cet état névropathique très accusé. Le plus souvent les malades jeunes ou ceux quiont encore conservé des érections malgré leur âge avancé, s'affectent rapidement, plus peut-être de la déformation que des douleurs éprouvées. L’attention est toujours appelée sur leur affection à la moindre érection. Ils deviennent tristes, hypocondriaques,exagèrent volontiersleurs souffrances et cette obsession devient telle qu’elle peut provoquer, comme nous l'avons relevé dans une de nos observations et comme l'ont signalé M. Tuffier et

M. Fournier, des idées de suicide.