CHAPITRE IV

Caractères de l'inégalité pupillaire dans les pleurésies avec épanchement.

Si, nous reportant aux observations publiées à la fin de cette thèse, nous essayons d'établir une moyenne, toute relative d’ailleurs, vu le petit nombre de cas rapportés, que voyons-nous ?

Sur 25 cas observés depuis plus d’un an, au jour le jour et de très près, en prenant toutes les précautions nécessaires, 11 fois le symptôme a fait complètement défaut. Le degré de fréquence de l'inégalité pupillaire chez les pleurétiques avec épanchement serait donc, d’après cette petite statistique, de 44 0/0, ce qui est déjà un chiffre assez élevé.

Restent donc 14 cas franchement positifs qui tous nous ont paru présenter des caractères très analogues au point de vue des apparences pupillaires.

Il est tout d’abord un fait intéressant à noter, fait général que nous avons constaté dans tous nos cas positifs : c'est que l'inégalité pupillaire des

pleurétiques n’existe que pour un éclairage modéré, tel que celui d'une fenêtre. Mais si à cet éclairage d'intensité moyenne nous substituons la vive lumière d’une lampe électrique à réflecteur, l'inégalité disparaît, et les deux pupilles se contractant à leur degré maximum deviennent symétriques.

De même, cette inégalité disparaît encore si l’on commande au malade de fixer un objet très rapproché de ses yeux : dans cet effort d’accommodation et de convergence maxima, les deux pupilles se contractent-elles aussi à leur maximum et deviennent égales.

Les autres constatations que nous avons été amené à faire peuvent se résumer en ces quelques points principaux suivants :

x) La pupille la plus large correspond presque toujours au côté de l’épanchement pleurétique. Quatre fois cependant nous avons observé le phénomène inverse ; la réaction pupillaire chez ces malades, tout en étant de même type fonctionnel, tout en cédant aux excitations intenses lumineuses ou d’accommodation, siégeait du côté opposé à celui de la pleurésie. (Voir observations XIII, XIV, XVIII, XIX).

6) L’inégalité est très variable d’un jour à l’autre. Souvent même elle disparaît certainsjours pour reparaître ultérieurement. Mais ce n’est que lorsque toute trace d’épanchement a disparu, lorsque la résorption est complète, ce dont nous nous sommes assuré par la ponction exploratrice négative, que

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l’asymétrie du début cesse définitivement d’être conslatable,

De même nous avons vu des malades, dont la pupille dilatée correspondait bien au côté de l’épanchement, ne plus présenter un jour d’asymétrie ; etlelendemain nous constations que la dilatation siégeait du côté opposé. Puisles jours suivants, la réaction pupillaire se retrouvait être comme au début. (Voir observation XX).

7) Enfin cette inégalité reste toujours modérée, sans atteindre aux grandes dissemblances observées dans les maladies organiques cérébro-spinales. Elle est même souvent si légère qu'il faut la chercher avec soin, en prenant toutes les précautions voulues d'éclairage et d’accommodation. II nous est cependant arrivé de constater une inégalité très accentuée, mais ne durant qu’un temps relativement court. La pupille ainsi largement dilatée retombait bientôt dans la règle et ne présentait plus au bout de quelques instants qu’une asymétrie modérée.

Nous n’avons pas fait de sélection parmi les pleurétiques que nous avons examinés, Nous avons pris toutes les observations, sans nous occuper, pour notre statistique, de la cause probable de la pleurésie. Ceci aurait pu nous montrer s’il existe des rapports entre l’évolution clinique de l’épanchement et le syndrome pupillaire. Mais nous n’avons pu à cet égard, rien saisir que de très variable.

Ainsi nos cas négatifs comprennent des pleurésies tuberculeuses et Ilymphocytaires, une pleurésie

hémorragique probablement cancéreuse (ablation antérieure d’une tumeur du sein et inoculation négative au cobaye, obs. XXII), des pleurésies méta-pneumoniques et une pleurésie cardiaque. L'abondance de l'épanchement pour des causes si diverses a été des plus variables.

Dans nos cas positifs nous trouvons une pleurésie cardiaque et des pleuro-bacilloses primitives. Parmi ces dernières, deux fois seulement nous avons trouvé une induration des sommets, mais sans bacilles dans les crachats. Comme pour nos cas négatifs, tous les degrés d’abondance de l’épanchement ont été observés.

Si donc nous comparons maintenant ces deux ordres de faits : positifs et négatifs au point de vue de l'abondance de l'épanchement, nous ne trouvons entre ces deux séries aucune différence appréciable. Impossible pour un pleurétique donné, de prévoir, d’après le degré de son épanchement, aussi bien ‘que d’après la rapidité de sa formation, si les pupilles seront égales ou asymétriques, notion très importante cependant, comme le fait avec juste raison remarquer M. Chauffard, au point de vue du déterminisme physiologique du symptôme.

Nous nous trouvons dans la mêmeindécision si nous comparons nos deux séries de faits sur un autre ordre d'idées : l’état présumé des sommets pour les pleurésies bacillaires,.

Rien n’est plus variable non plus que la date d'apparition du symptôme. Tous les malades que

nous avons vus avaient déjà leur épanchement constitué lors de leur entrée dans les salles d’hôpital. Chez les uns, l'inégalité pupillaire a pu êlre constatée le jour même de leur admission ; chez d’autres, au contraire, l'’asymétrie ne s’est montrée que plus tard à un moment très variable de la maladie.

Rien de constant non plus si nous envisageons l'évolution de l'épanchement. Que celui-ci soit de formation rapide, qu’il soit abondant ou non, qu'il se résorbe facilement ou que la guérison traîne en longueur, rien ne peut nous donner de règle fixe au sujet de l’asymétrie des pupilles. Un seul point reste hors de doute, c'est qu'après la résorption complète, les pupilles redeviennent égales. Nous avons revu dernièrement deux de nos malades qui avaient présenté de l’inégalité pupillaire au cours d’une pleurésie avec épanchement abondant et qui parfaitement guéris n’offraient plus que des pupilles hien symétriques.

Quelle peut donc être alors l'influence de la thoracentèse ? Sommes-nous en droit de conclure qu'après l’évacuation partielle ou totale du liquide pleural par une ponction, les pupilles redeviendront égales, comme après la résorption naturelle de la guérison !

C’est ce que l’on pourrait admettre a priori.

Il n’en est rien cependant, et l’expérience nous montre que l'influence de la thoracentèse est également très vague.

Quatre de nos cas positifs ont été ponctionnés, un

malade atteint de grande pleurésic cardiaque a subi quatre thoracentèses oscillant de 900 à 1250 centimètres cubes ; un autre tuberculeux a subi deux thoracentèses de 1450 à 1460 centimètres cubes; un troisième tuberculeux aussi a eu deux ponctions de r'litre 1/2 environ; enfin le quatrième n’a eu qu'une ponction de 1200 centimètres cubes.

Dans ces quatre cas, l'influence de la thoracentèse a été nulle, la pupille dilatée restant après la ponction ce qu'elle était avant, c’est-à-dire variable dans ses dimensions et présentant les mêmes intermittences.

Nous devons ajouter en terminant ce rapide aperçu des caractères de l'inégalité pupillaire observée dans les pleurésies avec épanchement, que ces troubles de la pupille ont toujours été les seuls que nous ayons constatés. Jamais nous ne les avons vus s'accompagner de symptômes oculaires indiquant une lésion avancée du sympathique. C’est ainsi que jamais nous n’avons remarqué de rétraclion ou au contraire de projection en avant du globe oculaire. Nousn’avons pas vu non plus de rétraction de la fente. palpébrale. Enfin aucune altération de la peau du visage, aucune sudation exagérée ni aucune sécheresse anormale n’est venue nous déceler le moindre trouble trophique ou vaso-moteur de la face. Dans nos cas la pupille seule est atteinte : il y a donc absence complète du syndrome oculo-pupillaire que l’on peut remarquer dans les états organiques graves du névraxe,