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pupilles observées à l’occasion de divers troubles organiques. C’est partant de ce principe que M. Souques rattachait les asymétries constatées dans la tuberculose du sommet à lacompression du sympathique par l'intermédiaire d’un ganglion hypertrophié et que M. Dehérain pour la pleurésie tuberculeuse les attribuait à la compression exercée par le liquide pleural.

M. Pernot, dans la thèse qu’il consacre à l'étude des troubles oculo-pupillaires dans la pneumonie du sommet et la tuberculose pulmonaire chronique, invoque pour expliquer cette inégalité des pupilles une double pathogénie. Pour la pneumonie et la tuberculose au troisième degré, cas graves par conséquent, c'est à une lésion anatomique que l'on doit, nous dit-il, attribuer les troubles pupillaires ; dans les cas légers au contraire, tuberculose au premier et au second degrés, aucune lésion anatomique ne pouvant être trouvée, c'est à un simple phénomène réflexe que ces mêmes troubles doivent être rapportés.

Mais M. Pernot ne nous apporte à l'appui de ses affirmations aucune preuve anatomique ni clinique. Sa seule constatation est celle-ci : « Dans la tuber- « culose pulmonaire chronique, la proportion des cas « d’inégalité pupillaire augmente sensiblement avec « la gravité des lésions. »

Si les troubles constatés par M. Pernot sont constants dans les cas graves, et au contraire fugaces et variables dans les cas bénins, cette pathogénie serait très vraisemblable. Mais l’auteur ne nous donne pas

les caractères de l'inégalité pupillaire dans ces deux ordres de faits.

I cite cependant des cas où le trouble pupillaire siégeait du côté opposé à la lésion. Il y a donc analogie avec plusieurs de nos faits, et la même pathogénie réflexe pourrait sans doute être invoquée.

Tout ce qui découle de nos observations montre bien l'invraisemblance d’un état provocateur intrathoracique, d’une cause anatomique et mécanique, telle qu'une compression par le liquide pleural ou par un ganglion hypertrophié. N’avons-nous pas vu la thoracentèse être d'un nul effet sur l'inégalité pupillaire, et de grands épanchements exister sans la moindre trace d’asymétrie, fait en discordance complète avec l'hypothèse d’une action mécanique de l’épanchement agissant par compression. N'avonsnous pas insisté également sur les variations quelquefois journelières du symptôme, fait qui, lui aussi, est en contradiction flagrante avec l'hypothèse d’une compression nerveuse ganglionnaire, à moins d’admettre, chose peu probable, des variations de volume journalières, elles aussi, du ganglion hypertrophié. |

Ce n’est donc pas dans cette voie qu'il convient de rechercher l’explication du phénomène, comme le pense avec juste raison M. Chauffard.

Nous avons vu que l'asymétrie des pupilles disparaissait sous l'influence d'une provocation intense, presque brutale. Il semble donc qu’il y ait une sorte de paresse réflexe d'un des iris qui empêche la

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contraction de se produire pour une excitation lumineuse faible ou pour un effort d’accommodation modéré. La contractibilité pupillaire n’est donc pas abolie, elle n’est que paresseuse. ;

L’inégalité pupillaire des pleurétiques semble donc être un phénomène plutôt d'ordre fonctionnel que d'ordre anatomique, le réflexe irien n'étant en somme que plus lent à se produire, en ce sens qu'il n’est mis en branle que par une excitation énergique. |

La description clinique que nous avons donnée du symptôme nous montre que le réflexe d’accommodation subit la même modification que le réflexe lumineux irido-constricteur. Il reste plus faible du côté intéressé pour une accommodation à une certaine distance, et redevient égal pour l’'accommodation au punctum proximum. Il s’agit donc là aussi moins d’une dilatation active de la pupille que d’un affaiblissement unilatéral du réflexe constricteur.

La physiologie normale de l'iris ne nous fournit que d’une façon bien incomplète des données capables de nous éclairer sur la pathogénie du symptome. Cependant nous trouvons dans un réflexe décrit par Schiff une notion précieuse qui nous indique de quel côté diriger nos investigations : « Toute excitation périphérique, dit-il, provoque la dilatation irienne. » Il est vrai que dans la description classique du réflexe de Schiff on admet la bilatéralité de la dilatation pupillaire, tandis que dans nos cas une seule pupille se dilate, celle du côté où siège la

pleurésie. Mais il faut bien tenir compte que ce qui entre en jeu chez nos malades, c’est moins la sensibilité générale des nerfs périphériques que la sensibilité viscérale et presque inconsciente du pneumogastrique pulmonaire. Aucun rapport constant n’associe, comme nous l’avons vu, l'intensité du point de côté à la réaction de la pupille.

François Franck nous donne également l’explication de ce réflexe irien : « L'appareil irido-dilata- « teur, comme irido-constricteur, dit-il, est mis en « activilé par la voie réflexe, soit que l’excitant « visuel spécifique, l'éclairage du fond de l'œil inter- « vienne pour provoquer le resserrement de la « pupille (excitation en plus) ou la dilatation pupil- « laire (excitation en moins), soit que des influences « excilo-centrales d’une autre nature mettent en « action les centres irido-dilatateurs ou constricteurs. « Ces influences étrangères à la fonction visuelle « peuvent provenir de la périphérie des surfaces « sensibles cutanées ou organiques, mais elles peu- « vent aussi émaner du cerveau lui-même. »

Si donc comme nous le pensons, il s’agit d’un acte purement réflexe, sa voie centripète parait devoir être cherchée plutôt dans les rameaux pulmonaires du vague que dans les rameaux sensitifs qui des zerfs intercostaux se distribuent à la plèvre pariétale.

Il faudrait donc admettre dans ces conditions que les lésions du poumon observées dans la pleurésie (rétraction des alvéoles comprimées par le liquide) impressionnent les terminaisons nerveuses intra-

= HO pulmonaires. Cette irritation se transmettrait ainsi le long du filet nerveux, atteindrait l’un des plexus pulmonaires. De là, elle gagnerait par les filets pulmonaires les premiers ganglions sympathiques thoraciques, et le sympathique cervical pour aller impressionner le centre bulbaire qui actionne la pupille.

Cette interprétation une fois admise, l’unilatéralité du symptôme s'explique assez facilement en tenant compte de la première des lois des réflexes proposée par Pflüger. Cette loi, dite loi de l'unilatéralité, établit que les mouvements réflexes se manifestent d’abord du même côté que l'excitation qui les provoque.

Ainsi, l'hypothèse que nous soutenons serait conforme à l'opinion de Betcherew, d’après laquelle la dilatation irienne d’origine périphérique serait due à l'inhibition du réflexe lumineux.

Du reste, des inégalités pupillaires ont été aussi observées au cours d’autres états viscéraux, qui à coup sûr, sont bien d'ordre purement fonctionnel. Telles sont, pour ne citer qu’un fait, les inégalités produites par l’helminthiase intestinale. Là, comme dans nos cas il s’agit manifestement d’un simple phénomène réflexe pour lequel aucune interprétation d'ordre mécanique ne peut être proposée.

Ce réflexe admis, nous donne-t-il une solution satisfaisante de toutes les modalités possibles du phénomène ? Non, assurément. Nous avons vu en effet que quatre fois la réaction pupillaire chez ces

malades, tout en cédant de même aux excitations intenses lumineuses ou d’accommodation, siégeait du côté opposé à celui de la pleurésie.

. Mais chaque individu, chaque malade a son degré personnel de réactivité réflexe. Aussi pour ces phénomènes d’origine viscérale, si individuels et partant si variables, ne faut-il pas cherchz?r à préciser d’une façon trop rigoureuse et mathématique.

Cesinégalités pupillaires que nous avons vues dans les pleurésies avec épanchement, ne doivent donc être, en somme, considérées que comme un symptôme d'ordre purement fonctionnel, une inhibition du réflexe lumineux. Elles sont loin d’atteindre l’importance de l’asymétrie observée au cours d'états organiques graves du névraxe et servant ainsi à éclairer le diagnostic : leur valeur séméiologique est donc des plus restreintes. Il faut plutôt voir en elles un symptôme secondaire dû à une paresse d'un des iris, paresse d'ordre réflexe, variable et inconstante

selon la nature de chacun.

| nant