ANGIOCHOLITES AIGUES ET CHRONIQUES

Observations

XIX angiocholite aiguë

XXI angiocholite chr.

re prise (vivant) ..

Milieux aérobies

Milieux anaérobies Entérocoque.

Staphylocoque blanc.

B. Fragilis. | B. funduliformis.

Staphylocoque blanc Staphylocoque blanc.

Coli Bacille

Coli Bacille.

Perfringens.

Funduliformis.

2° prise (post. mort.) Coli Bacille Coli Bacille. Streptocoque Funduliformis.

XXII Cirrhose biliaire re Coli bacille.

XXII —— (o) (o] XXIV Angiocholite chr. (post. morteni). Streptocoque Proteus.

Perfringens.

Streptocoque.

WAHLBERG en 1927, reprend une étude semblable, pratiquant lui aussi les prélèvements au cours des opérations. [1 apporte une statistique plus importante puisque 1000 cas ont pu être ainsi contrôlés. Sur ces 1000 cas, quatre fois seulement on découvrit le B. Perfringens. Cette statistique englobe aussi celle de BRÜTT, qui, sur 130 examens pratiqués, trouva trois

fois le B. Perfringens dans la bile: une fois au cours d'une pancréatite aiguë, ce qui ne nous intéresse pas immédiatement, et deux fois au cours de cholécystites aiguës lithiasiques. Dans ces deux derniers cas, rien ne permettait à l'opération de penser à l’intervention d’un agent anaérobie de la gangrène gazeuse. Maïs la culture de la bile révéla dans un cas la présence de Coli Bacille et de Perfringens, dans l’autre celle des mêmes germes avec, en outre, un pneumocoque. Les parois de la vésicule et un petit fragment de foie excisé se montraient dans les deux cas, très riches en B. Perfringens. Ces deux cas évoluèrent vers la guérison.

La troisième observation, personnelle celle-ci à WAHLBERG, Concerne un homme opéré pour cholé-

cystite. L'opération fait découvrir une perforation, mais, à part cette perforation, l’aspect des lésions est banal. Les cultures du pus et de la bile montrèrent le B. Perfringens à l’état pur. Maïs on ne put retrouver ce germe ni dans le liquide s’écoulant par la fistule post-opératoire, ni dans la vésicule excisée deux mois plus tard. Ce malade finit également par guérir.

Dans la quatrième observation, il s’agit d’une femme de 38 ans. Dans les antécédents: deux grossesses normales et un avortement, 8 ans auparavant. En janvier 1925, avortement de deux mois environ. Deux jours après la délivrance, apparition de douleurs violentes dans l’hypochondre droit avec frisson et subictère. Ces manifestations cessèrent aussi rapidement qu’elles étaient apparues. Puis, après cinq semaines, apparition subite de symptômes de cholécystite aigue (douleurs à la pression, irradiation vers l’épaule droite, fièvre, vomissements, grosse tuméfaction à droite atteignant l’ombilic).

Protocole opératoire: gros paquet inflammatoire œdémateux dont on dégage une grosse vésicule, sérosité sanglante dans la cavité péritonéale, Cholécystectomie. On fait également une biopsie du foie.

Ces constatations opératoires ne permettent pas alors de soupçonner la présence du B. Perfringens. À l'examen de la pièce enlevée, on constate que la vésicule, dont les parois sont très épaissies, est rouge, violacée avec quelques poïnts jaunes nécrotiques. À son intérieur, il y a de la bile et un gros calcul.

Examens bactériologiques: L’exsudat péritonéal,

le contenu vésiculaire, la vésicule elle-même, la biopsie hépatique fournissent des cultures pures de B. Perfringens. On retrouve le même germe sur le drain, laissé en place dix jours. Maïs on ne peut le mettre en évidence ni par hémoculture, ni par examen bactériologique des urines et du liquide retiré par tubage duodénal. Cette malade ne présenta pas de signes d’hémolyse. Elle guérit au bout de trois semaines.

WAHLBERG conclut son mémoire par de justes remarques sur la rareté de ces cholécystites à B. Perfringens et sur leurs caractères qui sont ceux d’une cholécystite banale. Le B. Perfringens était, dans deux cas sur quatre associé à d’autres germes. Trois fois sur quatre, la vésicule infectée était en même temps lithiasique. Les quatre malades ont guéri.

A côté de ces auteurs qui ont fait des recherches systématiques, LIPPMANN pour les anaérobies, WAHL- BERG pour le seul B. Perfringens, d’autres ont étudié la bactériologie des vésicules extirpées et cherché à fixer l’étiologie infectieuse des cholécystites. WAGNER en 1922, apporte les résultats de 465 examens: contenu vésiculaire stérile dans 55 % des cas. Le B. Col a été trouvé 109 fois, le Streptocoque 39, un Paratyphique 14, l’association Streptocoque-B. Colt 14 fois. FRIESLEBEN en 1028 a une statistique plus modeste; 150 examens pratiqués: bile stérile 50 % des cas; dans les autres cas, il signale le B. Col, le Staphylocoque, le Streptocoque, l'Entérocoque, le Paratyphique. PESCH et HOFFMANN se contentent de 50 examens: cultures stériles 14 fois, et ailleurs cultures de B. Coli, de Streptocoque, de B. d’'Eberth.

Il n’est pas inutile de comparer ces résultats à ceux de LiPPMANN et de WAHLBERG. Ce parallèle montre combien les conclusions de LIPPMANN, présence de bacilles anaérobies dans presque tous les cas, s’éloignent de celles des auteurs modernes qui s'accordent à considérer la bile comme stérile dans la moîitié des cas environ. Il confirme par contre les remarques de WAHLBERG sur la rareté du B. Perfringens dans la flore des cholécystites, aucun des auteurs cités plus haut n'ayant mis ce germe en évidence.

B). — Cholécystites gangréneuses

Il peut se faire cependant que la cholécystite à B. Perfringens prenne véritablement l'allure d’une affection gangréneuse. Il en était ainsi dans un cas rapporté par HALLÉ et MARQUEzY (Observation [), dans un autre signalé par KIRCHMAYER (Observation II), dans le premier des cas étudiés par BaAu- GHER (Observation II1) et dans un nouveau cas dü au Professeur BRüTT et que WALHBERG résume brièvement à la fin de son travail (Observation IV).

Les observations II et [IT se terminent par la guérison du malade, les observations I et IV par la mort. La présence de gaz n'est signalée que dans le cas rapporté par KIRCHMAYER, qui cependant a évolué favorablement. Par conséquent même dans ces cas de cholécystite gangréneuse on ne retrouve pas tous les caractères de la véritable gangrène gazeuse. Bien des germes autres que le B. Perfringens pourraient pro-

voquer les lésions trouvées dans les cas I, II, IV et LENORMANT lui-même, rapportant dans le Journal de Chirurgie l'observation de KIRCHMAYER remarque combien il est difficile d’assimiler ce processus à la vraie gangrène gazeuse, celle des membres.

De ces observations de cholécystites gangréneuses, bactériologiquement identifiées, nous rapprocherons les 40 observations réunies par GOSSET, DESPLAS et BonNET pour leur étude clinique des perforations de la vésicule biliaire lithiasique. Pour ces auteurs, l’hypothèse de perforation par lésion infectieuse est celle qui correspond au plus grand nombre de cas, et, parmi leurs observations, on en trouve 7 dans lesquelles la paroi vésiculaire est gangréneuse et 9 où la vésicule est pleine de pus ou de liquide bilio-purulent. Malheureusement, sur les 30 cas groupés par GOSSET et ses élèves, trois examens bactériologiques seulement ont été pratiqués. Ils ont montré dans un cas le Coli Bacille, dans l’autre l’association Coh-Eberth; dans le troisième le Col encore, avec un Bacille Gram négatif. Nous signalons ici cette étude car elle montre la fréquence des perforations vésiculaires, d’étiologie plus souvent infectieuse que trophique ou mécanique. Si les chirurgiens, cherchant à préciser cette notion d'infection, faisaient dans ces cas appel aux bactériologistes, il est vraisemblable que le B. Perfringens eut été parfois rencontré. Mais les trois seuls examens pratiqués n’ont pas montré d’anaérobies; les cholécystites gangréneuses sont donc loin d’être particulières au B. Perfringens.

C). — Cholécystites banales avec hémoculture positive

Parfois à l'opération, la cholécystite a paru banale. Les examens bactériologiques n’ont pas été pratiqués. Mais par suite d'une complication post-opératoire, une hémoculture est nécessaire. Positive pour le Bacille Perfringens, elle autorise à considérer ce germe comme l’agent responsable de l'infection biliaire. Comme exemple, nous citerons le deuxième cas de BAUGHER (Observation V) qui est d'autant plus intéressant que le B. Perfringens, décelé par l’'hémoculture, fut retrouvé ensuite dans le pus de la collection périvésiculaire qu'il fallut débrider.

Il arrive aussi que, avant même l’hémoculture, les caractères de la complication secondaire, inflammation putride de la plèvre le plus souvent, révèlent la véritable nature de la cholécystite. Déjà BARTH et ROGER avaient signalé en 1901, une pleurésie putride à microbes anaérobies d’origine biliaire, mais le Bacille Perfringens n'était pas en cause. BAUGHER rapporte une observation, où le Bacille Perfringens fut trouvé dans le liquide pleural, puis dans le sang, un mois après cholécystectomie, et qui se termina cependant par une guérison définitive (Observation VI).

D). — Cholécystites secondaires

Les septicémies à B. Perfringens sont fréquentes au cours des infections puerpérales ou des gangrènes

PCT EE

gazeuses, et fréquentes aussi les bactériémies transitoires. Cependant, en relisant un grand nombre d’observations de septicémie à B. Perfringens, nous n’avons jamais trouvé signalée la localisation secondaire de l'infection sur les voies biliaires. Une seule exception doit être notée: c’est l’Observation IV de WaxHL- BERG, citée plus haut parmi les cholécystites banales avec Bacille Perfringens dans la bile vésiculaire. Dans ce cas il n’y eut pas de septicémie clinique nette, mais l’auteur insiste à juste titre sur ce fait que les premiers symptômes apparurent quelques jours après un avortement et que logiquement on doit penser ici à une infection d’origine sanguine. La localisation vésiculaire s'explique d'autant mieux que la lithiase avait déjà altéré les voies biliaires. Troublant les conditions normales d’excrétion, irritant les muqueuses, la présence de calculs a permis au bacille de s’implanter. Maïs dans les septicémies humaines à B. Perfringens, la bile n’est pas nécessairement chargée de ces germes. Ainsi, dans une observation de FTIEs- SINGER et VIGNES, il y eut septicémie, à la suite d’un phlegmon gangréneux de la cuisse avec ictère pléichromique foncé. L’autopsie pratiquée deux heures après la mort montra la présence du B. Perfringens dans le sang du cœur, sur les frottis de rate et de foie. La vésicule était simplement distendue et remplie d’une bile très épaisse, chargée de pigments biliaires. Cette bile, ensemencée en culture anaérobie, se montra stérile.

Dans les autres observations de septicémie, l’examen bactériologique de la bile est omis, car rien dans

or

le tableau clinique ne pouvait faire penser à une infection biliaire et l’autopsie vérifiait toujours l’intégrité des voies biliaires. Mais à lui seul, l'exemple rapporté par FIESSINGER et VIGNES est particulièrement démonstratif à cause de l'intensité de la septicémie entrainant la mort en quatre jours, et de la présence à l’autopsie du B. Perfringens dans le sang du cœur et sur les frottis de rate et de foie.

Ce seul exemple permet d'affirmer que chez l’homme, au cours des septicémies à B. Perfringens, le passage de ce germe dans la bile n’est pas un phénomène constant.

Cette constatation diffère, rappelons-le, des résultats expérimentaux obtenus chez le cobaye. Avec les caractères bactériologiques du microbe pathogène, elle permet de comprendre pourquoi les infections biliaires sont exceptionnelles après septicémie.

OBSERVATION I (HaLLÉ et MARQUÉZY) résumée

Femme de 60 ans, de bon état général, mère de 8 enfants bien portants.

Pas de coliques hépatiques dans les antécédents.

Début. — Le 20 octobre 1920 à 14 heures, par une douleur dans l’hypochondre droit avec irradiations vers l'épaule droite et par un vomissement. La douleur dure quelques heures. Mais la malade reste fatiguée et doit s’aliter 5 jours plus tard. Une purgation au sulfate de soude réveille la douleur. La malade entre à l'hôpital le 5 novembre 1920.

MR ru

Examen à l'entrée

Femme très fatiguée. Pouls: 120. Température: 39°. Léger subictère. Langue sèche. Violent point de côté dans la région vésiculaire. Dyspnée marquée.

Examen de l'abdomen. — L'abdomen est ballonné dans son ensemble. Il y a une légère contracture prédominant dans l'hypochondre droit et une douleur particulièrement vive au point cystique. On découvre un peu de matité dans les flancs. Pas de vomissements. Selles normales. Urines rares.

Examen du thorax. — A la base droite on trouvait tous les signes d’une grosse condensation pulmonaire : matité étendue, souffle tubaire et râles crépitants et sous-crépitants à la périphérie du foyer. Une ponction pleurale exploratrice ramène un peu de liquide sérofibrineux.

Le lendemain. — Aggravation de l’état général. Accentuation des phénomènes abdominaux et pulmonaires. Exagération de la contracture dans l'hypochondre droit.

Intervention opératoire le 6 novembre 1920 (D' SCHWARTZ)

Sous anesthésie locale, laparatomie paramédiane droite. Pas de pus dans la cavité abdominale. Sur l’épiploon on découvre 6 à 10 petits foyers d'épiploïte nécrotique. Un. fragment d'épiploon portant un de ces foyers est prélevé pour examen histo-bactériologique. Pancréas, cœcum et appendice sont explorés et trouvés normaux. L'exploration de la vésicule bilhaire est impossible à cause des contractions de la malade et des adhérences. On termine l’opération par un drainage abdominal.

Le 7 novembre. — Température: 39°,4. Pouls: 120. Cyanose. Dyspnée. Pas de vomissements. Les signes physiques persistent à la base droite. D'autres sont apparus à gauche. Ballonnement abdominal. Vives douleurs dans l’hypochondre droit.

Les jours suivants la température s'élève encore; l’état général s'aggrave. La malade meurt le 11 novembre à 3 heures du matin.

RE

Autopsie le 11 novembre à 10 heures

La plaie opératoire est propre. Il n’y a pas de liquide dans le péritoine. Mais on trouve d'énormes lésions du côté de la vésicule biliaire : péritonite pseudo-membraneuse localisée à la base du foie. Inflammation diffuse de l’épiploon, mais nulle part de pus franchement collecté. La vésicule est le centre de cette péritonite. Elle est très adhérente au foie. Sa face externe montre de nombreuses ulcérations à bords irréguliers, à fond tomenteux, recouvert de fausses membranes. Ces ulcérations sont de taille diverse. Une ulcération laisse sourdre du gaz et un peu de liquide sanieux d’odeur infecte ; à ce niveau la vésicule est perforée mais la perforation suit un trajet sinueux. La vésicule avec les fausses membranes qui l'entourent, mais sans les 20 gr. de liquide brunâtre qu'elle renferme, pèse 140 grammes.

Le foie est assez volumineux, un peu mou.

La moitié inférieure du poumon droit montre une congestion intense sans hépatisation vraie et sans foyers de bronchopneumonie. À gauche, lésions analogues.

Le reste de l'autopsie ne-présentait pas d'intérêt spécial.

Recherches bactériologiques

Pendant la vie:

1° La plaque d’épiploon nécrosée, recueillie à l’opération et étudiée à l'examen direct ou après coloration, par ensemencements et cultures, par inoculations sous-cutanées au cobaye, ne montre qu’une seule espèce microbienne : le Bacille Perfringens de Veillon et Zuber.

2° L’examen des crachats de la malade ne montre pas de pneumocoques.

Après la mort:

1° Dans le pus, recueilli dans une bronche du poumon gauche, on trouve le Bacille Perfringens.

2° L'examen histobactériologique d’un fragment de vésicule prélevé à l’autopsie, au niveau d’une ulcération, montre des

pe

amas énormes par places de B. Perfringens. Aucun autre microbe n’est visible sur les coupes.

3° Le foie est infectieux et gras. Dans un assez grand nombre de branches de la veine porte existent des amas de B. Perfringens. Rares sont les bacilles qu'on trouve dans les lobules eux-mêmes. Nous n’en avons pas trouvé dans les voies biliaires.

4° Deux ganglions lymphatiques ont été examinés, l’un prélevé dans l’épiploon, l’autre en rapport avec la vésicule biliaire. Dans les deux organes, les coupes ont montré en plein ganglion des bacilles ayant tous les caractères du B. Perfringens, mais en quantité relativement minime.