ETUDE EXPÉRIMENTALE

Mécanismes d'infection des voies biliaires

L’infection biliaire à B. Perfringens comme toute infection biliaire peut se produire par deux voies différentes. Elle est dite ascendante si les microbes pathogènes proviennent de l’intestin et remontent vers les voies biliaires. Jadis seul connu, ce mécanisme d'infection paraît aujourd’hui peu fréquent. On en peut rapprocher l'infection autogène: le dernier segment du cholédoque, le segment pariétal est normalement habité par quelques espèces saprophytes. Cellesci peuvent, dans certaines conditions, voir leur virulence s’accroître et provoquer une infection dite autogène.

A l'opposé, les agents infectieux peuvent provenir du sang. Ils sont arrêtés par le foie, rejetés avec la bile dans les canaux biliaires. C’est l’infection descendante, d’origine hématogène. Elle est la plus communément admise aujourd’hui. ABRAMI dans sa thèse a bien montré la très grande fréquence de ce mode d'infection.

Tout récemment des auteurs américains, notamment PETERMANN, ont conçu un peu différemment la

pathogénie des infections biliaires. Pour eux, l’infection biliaire, ascendante, descendante ou autogène est rare. Ce n’est pas la bile qui apporte les microbes à la vésicule, mais bien les vaisseaux sanguins qui irriguent cette vésicule (origine hématogène) et plus souvent encore les voies lymphatiques. Origine hématogène directe sans l’intermédiaire du foie, origine lymphatique, telles seraient les sources d’infection les plus fréquentes des voies biliaires. Ces notions récentes sont intéressantes à connaître. Maïs elles demandent des recherches de contrôle et ne sont pas encore classiques. Aussi nous en tiendrons-nous simplement aux anciennes conceptions. Deux modes d’infection sont possibles: voie descendante d’origine sanguine, voie ascendante d’origine intestinale; l’infection autogène rentre dans le cadre de l’infection ascendante, dont elle ne constitue qu’une variété.

Chez l'Homme, le B. Perfringens est normalement dans l'intestin, pathologiquement dans le sang

Les infections biliaires à B. Perfringens relèvent, elles aussi, de cette double pathogénie. En conséquence, démontrer la présence de cet anaérobie dans le sang d’une part, dans l’intestin de l’autre, c’est apporter déjà une contribution à notre étude.

Or de nombreux travaux ont déjà été consacrés à ces questions. Ils ont établi que le B. Perfringens fait partie de la flore normale de l’intestin humain.

TissrER admet sa présence dans le méconium.

Mais pour lui ce germe disparaît vite des selles, beaucoup plus vite d’ailleurs chez l'enfant au sein que chez l'enfant allaité artificiellement. On ne rencontre le B. Perfringens dans la flore intestinale du nourrisson que dans certains cas pathologiques, notamment dans certaines diarrhées dont il est l’agent causal (TISSIER 1905) et dans le melæna des nouveauxnés, où il jouerait aussi un rôle pathogène (KLEIN- SCHMIDT 1928). Vers l’âge de 18 mois, le Bacille Perfringens réapparaïit dans les selles et à partir de ce moment fait constamment partie de la flore intestinale. Le Professeur Elie METCHNIKOFF dans ses études sur les bactéries putréfactives de l'intestin peut dire dès 1908: « Le B. Perfringens est un hôte habituel de la flore intestinale de l Homme et de beaucoup de Vertébrés. Pour ce qui concerne l’homme adulte, le fait a été établi à l'unanimité par un grand nombre de chercheurs. » GUSARTSCHIK trouve le B. Perfringens dans les selles 22 fois sur 41 cas. SvARTZ le rencontre plus fréquemment: 44 fois sur 45 examens. Cherchant une nouvelle souche de B. Perfringens, M. le Professeur DE LAVERGNE est parvenu très facilement à isoler ce germe en culture pure au troisième examen de selles pratiqué.

Nous pouvons donc admettre que le B. Perfringens est une des bactéries constitutives de la flore intestinale normale. Il serait intéressant de préciser à quel étage du tube digestif on le rencontre, et de voir s’il est un hôte habituel du duodenum. Ici surgissent malheureusement de grandes difficultés d’étude.

Tous les auteurs admettent cependant que le B. Perfringens anaérobie strict est abondant dans le gros intestin. Tous aussi reconnaissent que le duodenum est pauvre en microbes: l'acidité gastrique y fait encore sentir son pouvoir antiseptique; les sécrétions duodénale, biliaire et même pancréatique, exercent elles aussi une action stérilisante; enfin, l’oxygénation assez grande du milieu ne permet guère le développement des anaérobies. Aussi, dans le duodenum trouvet-on peu de microbes et surtout des aéro-anaérobies facultatifs. C’est dans la première moitié du grèle, semble-t-il, que le B. Perfringens fait son apparition, pour devenir de plus en plus abondant jusqu’au rectum. Sa présence dans le duodenum doit être tout à fait exceptionnelle; nous ne lavons pas trouvée signalée.

Présent normalement dans l'intestin, le B. Perfringens ne se trouve au contraire dans le sang qu’à l’état pathologique, soit au cours de bactériémies transitoires, soit au cours de septicémies véritables.

Les bactériémies transitoires, décrites par GaAR- NIER et SIMON en 1907, étudiées à nouveau par Bœz et SCHREIBER en 1927, se voient dans des états infectieux légers, d’origine intestinale, et même dans la fièvre typhoiïde, ou alors à la suite d'infections variées très graves, le plus souvent arrivées au stade préagonique.

Les septicémies à B. Perfringens, relèvent, surtout de deux domaines, celui de l’obstétrique avec les infections puerpérales, et celui de la chirurgie de guerre avec la gangrène gazeuse des membres. Mais

dans ces deux ordres de cas, la gravité est extrême, et la mise en évidence du B. Perfringens dans le sang est suivie le plus souvent d’une mort rapide. Aussi ne semble-t-il pas, dès l’abord, que les infections biliaires puissent souvent, chez l'Homme, succéder à des septicémies. Celles-ci, trop rapidement mortelles, ne laissent pas aux complications secondaires le temps d'évoluer et de se traduire par une symptomatologie clinique.

Mais placées entre ces deux sources d'infection, l'intestin et le milieu sanguin, les voies biliaires n’en restent pas moins doublement exposées à l'infection par le B. Perfringens, et l’on peut prévoir qu’elles seront facilement envahies si le pouvoir pathogène du germe s’accroit ou si les processus physiologiques de défense locale viennent à faiblir.

Chez l’animal, le B. Perfringens saprophyte des voies biliaires

Le B. Perfringens est dans l’intestin des animaux comme dans celui de l'Homme. La démonstration en a été faite maintes fois. TISSIER, pour qui cependant le B. Perfringens ne se trouve pas dans l'intestin du nourrisson sain, reconnait son existence normale dans la flore intestinale des jeunes chiens ou des jeunes chats en lactation. Jean CHOUKEVITCH, en 1913, étudiant la flore microbienne du gros intestin, trouve, aussi bien chez le bœuf que chez le mouton, le B. Perfringens dans tous les cas examinés. Un autre cher-

cheur, ROUGENTZOFF, comparant la flore intestinale des lapins nourris de carottes et de lapins soumis à l’inanition, trouve, dans les deux cas, le B. Perfringens dans l'intestin. Cet auteur signale aussi l’extrême rareté des microbes dans le duodenum.

En outre, chez l’animal, on a pu étudier le microbisme normal des voies biliaires. Ces recherches ont été entreprises par GILBERT et LIPPMANN en 1902. Tous les résultats obtenus sont réunis dans la thèse de LiPPMANN en 1904. Les expériences ont surtout porté sur le chien. Nous reproduisons ici les tableaux de la thèse de LIPPMANN, qui sont plus explicites que toute analyse :