LES INFILTRATIONS DANS LES SUITES IMMEDIATES DES TRAUMATISMES

Aussitôt après un accident, les infiltrations sont essentiellement indiquées dans les deux conditions suivantes :

a) les entorses et les luxations ;

b) certaines fractures parcellaires, surtout lorsqu'elles intéressent les articulations.

a) Les entorses et les luxations

C’est dans les entorses que la méthode des infiltrations a tout d’abord été essayée ; c’est là qu’elle a donné ses plus beaux et ses plus nombreux succès. A la suite des travaux de

MM. LERICHE et FONTAINE, elle est actuellement générale-

ment admise.

Voici par exemple une entorse du cou-de-pied ; le malade arrive, souffrant violemment, avec une cheville enflée, incapable du moindre mouvement. C’est un infirme. Quelques centimètres cubes de solution anesthésique sont à peine injectés, que le malade s'étonne ; sa douleur a disparu ; ses mouvements sont redevenus libres ; timidement, il pose son pied à terre, essaie quelques pas ; bientôt, ayant repris confiance, il repart

en boîtant à peine. Si le résultat ne reste pas acquis après la première piqûre, on recommence le jour suivant et bientôt la guérison sera définitive. Les infiltrations dans les entorses suppriment la douleur et la gêne fonctionnelle, hâtent la résorption des hématomes et accélèrent ainsi, sans immobilisation, la guérison tant anatomique que clinique. Aussi la méthode a-t-elle trouvé un accueil très favorable. Que de témoignages enthousiastes ! Des skieurs ont pu, malgré une entorse grave et grâce aux infiltrations, continuer leur sport favori. Un chirurgien, en dépit d’une entorse du poignet, a pu continuer à opérer après une piqûre anesthésiante. Nous pourrions multiplier les exemples.

Depuis le début des hostilités, à l'instar de nombreux auteurs, nous avons ainsi traité des entorses de tous genres (genou, tibio-tarsienne, coude et épaule). En moyenne la récupération fonctionnelle intégrale a été obtenue en 10 à 15 jours, permettant le retour au corps au bout de ce temps.

A l'heure actuelle, les infiltrations, dans le traitement des entorses, ont gagné droit de cité ; pour une grande mayorité de médecins, elles sont considérées comme la thérapeutique de choix. À ce propos, il y a toutefois lieu de souligner ceci :

Si la plupart des entorses sont bénignes et relèvent des infiltrations parce que, dans ce cas, les ruptures ligamentaires n'existent pas ou sont légères et les désordres anatomiques réduits au minimum, il en est autrement des entorses graves que l’on observe surtout au niveau du genou ; pour cette articulation 1l existe, en dehors des entorses simples, d’autres entorses, avec rupture de l’aileron interne, avec déchirure du ménisque, voire fracture parcellaire et blocage. Dans ces cas, les désordres anatomiques importants nécessitent un traitement chirurgical. C’est la lésion anatomique qui prime et non pas les troubles fonctionnels.

Le Professeur LERICHE, dans un travail publié en 1929 avec De GIRARDIER, a suffisamment insisté sur la nécessité de traiter chirurgicalement la majorité des entorses graves du genou pour qu'aujourd'hui personne ne puisse, de bonne foi, supposer que les auteurs aient un seul instant songé à traiter,

par des infiltrations, des genoux mécaniquement bloqués ou disloqués par la rupture de leur appareil ligamentaire. Néanmoins 1l y a lieu de souligner ceci : sont seules justiciables de la thérapeutique par des injections anesthésiantes les entorses simples dans lesquelles il n’y a ni rupture ligamentaire ni arrachement osseux. Ces cas sont les plus fréquents comme l'ont montré quelques vérifications opératoires auxquelles a procédé

M. LERICHE.

Il y a cependant lieu de remarquer, et M. FONTAINE l’a

bien montré, que dans les entorses graves les infiltrations ont parfois un intérêt du point de vue diagnostic quand un doute persiste entre une entorse simple avec troubles fonctionnels importants et une entorse grave avec désordres mécaniques. C’est ainsi que plusieurs fois cet auteur a pu confirmer le diagnostic de rupture de ménisques qu’il envisageait parce que l’impotence fonctionnelle ne cédait pas à une injection anesthésiante.

Dans les luxations comme dans les entorses graves, le désordre anatomique prime et le premier devoir est de réduire. Mais souvent, en dépit d’une bonne réduction, la récupération fonctionnelle est lente et difficile ; nous avons vu les infiltrations la faciliter beaucoup. Souvent aussi la luxation s’accompagne d’une petite fracture parcellaire qui ensuite gêne la reprise fonctionnelle. Rappelons le cas de M. FONTAINE, déjà cité ci-dessus, dans lequel une luxation du coude s’accompagnait d’une fracture de la tête radiale ; la réduction fut facile, mais fut suivie d’une raideur complète qui céda à une série ininterrompue d'infiltrations poursuivies pendant deux mois et demi. Finalement, le coude retrouva l'intégrité de ses mouvements.

Exceptionnellement, la méthode des infiltrations peut trouver son indication dans les luxations invétérées, quand la réduction non sanglante a échoué et qu’un traitement opératoire n’est pas possible.

Il en a été ainsi chez un malade du même auteur, âgé de 69 ans, qui se présentait avec une épaule complètement bloquée à la suite d’une luxation antéro-interne non réduite remontant à plus de trois mois.

La réduction non sanglante échoua. L'âge et l’état général du malade contre-indiquaient une opération. Les infiltrations régulièrement poursuivies pendant trois mois ont abouti à une récupération fonctionnelle complète.

Aux entorses et aux luxations, nous pouvons assimiler les subluxations vertébrales qui, s’accompagnant de minimes entorses des ligaments d’union des vertèbres, constituent cet état douloureux que l’on qualifie, selon son siège, de torticolis ou de lumbago.

Une médication antalgique, la chaleur, le repos, au besoin même une immobilisation rigoureuse ont le plus souvent raison de ces états douloureux. Mais, dans la très grande majorité des cas, nous avons tiré le plus grand profit des infiltrations analgésiantes et souvent nous lui avons dû la sédation de douleurs que toutes les médications habituelles antérieurement mises en œuvre n'avaient pas réussi à faire céder.

À ce propos, nous ne croyons pas superflu d’insister sur l’absolue nécessité de s’assurer, en s’entourant de toutes les garanties, cliniques, radiologiques et, le cas échéant, bactériologiques, de l’absence de toute lésion organique, susceptible de donner un tableau symptomatique semblable. Il serait non seulement vain, mais certes très regrettable de n’avoir pas, de facon certaine, éliminé toute éventualité de Mal de Pott ou de lésion rénale grave avant de recourir à la méthode des infiltrations anesthésiques.

b) Les fractures

Par les infiltrations on ne peut naturellement songer à traiter que les fractures bénignes ne nécessitant aucune réduction et pour lesquelles l'importance des troubles fonctionnels est en désaccord avec celle des lésions anatomiques.

À ce propos, citons l’observation suivante :

OBSERVATION N° 1. — Le soldat M... du 26° R. I. est amené à l'hôpital de Périgueux pour une fracture de Pouteau-Colles sans déplacement. Le blessé dont l'accident remonte à 72 heures présente un œdème important, une vive douleur à la mobilisation. une impotence complète des doigts et du poignet. En vue d’évi-

ter les troubles fonctionnels secondaires, nous infiltrons largement le foyer de fracture à quatre reprises avec 30 cc. de scurocaïne à 1 pour 200. Chaque infiltration est suivie d’une mobili- Sation active. Au bout de quelques jours, sous l'influence de cette thérapeutique, la douleur disparaît complètement, l’œdème régresse totalement, la motilité du poignet et des doigts est complète ; une radiographie faite au bout de trois semaines objective la consolidation totale de cette fracture sans aucune trace d’ostéoporose.

Toute une série de fractures sans déplacement ou avec déplacement minime : du radius, des métacarpiens, des phalanges, du péroné, du cou-de-pied, voire même de Maisonneuve, ont été traitées par la même méthode. Pour les fractures du cou-de-pied et du péroné, afin d'éviter les déplacements secondaires, les injections et la mobilisation active sont seules pratiquées au début et le lever n’est autorisé que vers le quinzième Jour, comme en témoigne l'observation suivante :

OBSERVATION N° 2. — Luna Philippe, travailleur espagnol, entre à l’hôpital pour une fracture du 1/3 inférieur du péroné survenue il y a quatre jours :

Gros œdème, impotence fonctionnelle absolue, vive douleur spontanée et à la pression, signe de la pincette.

Le diagnostic est confirmé par la radiologie qui montre l'existence d’une fracture oblique complète sans déplacement à l’union du 1/3 moyen et du 1/3 inférieur de l’os avec absence complète de diastasis tibio-péronier.

Dès son arrivée, le blessé est infiltré avec 30 cc. de scurocaïne à 1 pour 200. Immédiatement la douleur s’atténue et la mobilisation active du pied est possible mais encore très limitée.

Au bout de quatre infiltrations quotidiennes la douleur a complètement disparu sauf à la pression.

L'œdème s’est considérablement atténué.

La mobilisation active poursuivie après chaque séance d’infiltration met en évidence une récupération complète des mouvements du pied.

Au bout de quinze jours, après quatre infiltrations supplémentaires, le blessé peut poser le pied à terre et peut marcher sans douleur.

Revu au bout d’un mois, il a récupéré entièrement l’usage de sa jambe.

Aucune douleur, aucun œdème, marche normale.

La radiographie montre un cal des plus satisfaisants.

On voit aussi bien dans ces observations que dans tous les autres cas de fractures traitées par la même méthode que l’œdème disparaît très vite et ne se reproduit pas quand les malades se lèvent, et ce n’est pas là un des moindres avantages de cette thérapeutique.

Dans certaines fractures articulaires la méthode trouve également une indication fréquente. Il en est ainsi dans les fractures de la tête radiale. Non traitées ou opérées par ablation de la tête radiale, les résultats à distance ne sont pas excellents. Traitées par les infiltrations autour de la tête radiale, ces fractures guérissent avec intégrité absolue tant de la flexion-extension que de la pro-supination.

Dans les fractures de l’olécrane et de la rotule sans déplacement ou avec déplacement minime, les infiltrations donnent une consolidation rapide avec récupération fonctionnelle parfaite et presque immédiate permettant d'éviter une opération qui aurait été excessive.

De même, des fractures sans déplacement de l’omoplate, de l’épitrochlée, du condyle externe du fémur, de la tubérosité externe du tibia, traitées par la même méthode, ont consolidé avec rapidité et permis d'obtenir une récupération fonctionnelle complète.

Bien plus, de tels résultats incitent à essayer la méthode dans des fractures articulaires plus complexes. C’est ainsi que lorsque l’âge et l'obésité contre-indiquent une immobilisation plâtrée, les fractures du col de l’humérus doivent être infiltrées.

La méthode a même trouvé une utile application dans un cas de fracture cervico-trochantérienne du fémur où l’âge commandait de respecter l’engrènement et de s'abstenir d’une immobilisation rigoureuse.

En somme, les infiltrations anesthésiques dans les fractures ne peuvent et ne doivent pas se substituer à la réduction qui doit être faite chaque fois qu’il est possible. Mais il existe, surtout dans les régions articulaires, des fractures qui ne sont pas réductibles et qui, nonobstant leur peu d'importance anatomique déterminent de graves troubles fonctionnels. Ces frac-

tures habituellement irréductibles, telles les fractures de la tête radiale ou celles de l’épitrochlée, ont été traitées jusqu'ici par l’ablation du fragment. Mais les résultats fonctionnels de ces opérations sont loin d'être satifaisants. À moins de frais, les infiltrations donnent des résultats supérieurs ; elles sont donc indiquées dans ces cas au même titre que dans les entorses bénignes.

Il existe des contre-indications d'âge et d'état général ne permettant pas l'immobilisation quelle que soit l'importance de la fracture. Des infiltrations méthodiquement conduites peuvent alors limiter les troubles fonctionnels et donner des résultats étonnants.

Nous venons de préciser les cas dans lesquels il est juste, utile, nécessaire d’instituer une thérapeutique par infiltrations. Nous reviendrons plus bas sur les indications de cette méthode dans les suites des fractures. Il y a lieu d'indiquer brièvement ce qu'on peut attendre de ce mode de traitement dans les fractures de la colonne vertébrale.

Actuellement, la méthode de BÜHLER réunit la quasi-unanimité des suffrages : elle permet en effet la réduction presque anatomique des fractures vertébrales et entretient par ses exercices musculaires la souplesse de la colonne. Il y a donc avantage à l’employer dans tous les cas récents. Malheureusement, tous les cas ne viennent pas dès le début, 1l n’est pas rare que des fractures vertébrales soient primitivement méconnues et n'arrivent au chirurgien qu'après de longues semaines. C’est alors que, la réduction n’étant plus possible, les infiltrations deviennent intéressantes. En supprimant les contractures, elles rendent possibles les exercices d’assouplissement et contribuent à la disparition rapide des troubles fonctionnels.

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