D INDES

La glycémie a été ramenée à un taux normal avec . A, FA une dose d'insuline de 0,4 unité par kg./h. ; on injecte alors, après une demi-heure d'interruption :

0,3 unité : la glycémie baisse (courbe À

0,02 et 0,005 unité : la glycémie remonte (Courbe MER }e

0,1 unité

: le taux de la glycémie reste sta-

Se AP

cd 2. coast im ins tnt dut ARS

tionnaire pendant les 3 heures que dure l'injection, (courbe = --); pour ce malade, la dose d'entretien est donc de 0,1 unité d'insuline par kg./h.

Les courbes suivantes groupent les réactions de ce dernier malade.

Injection d'insuline chez un diabétique.

Recherche de la dose d'entretien.

MT G.[G0 kg. :

+ Glycémieen gr %o

(0) 1 £ 3 4 5 6 7 tempsen h.

Ces chiffres montrent donc que, pour les deux premiers malades, la dose d'entretien a pu être fixée à un centième d'unité d'insuline par kilogramme et par heure, cette dose étant voisine de la dose limite que nous avons constatée chez le sujet normal; pour le troisième malade, la dose d'entretien, dix fois supérieure à la dose limite, est de un dixième d'unité d’insuline par kilogramme et par heure.

Ces résultats mettent en évidence le fait que les diabétiques ne réagissent pas tous de la même manière

et que leurs réactions ne sont pas toujours celles que

Û Va l'on pourrait prévoir en supposant que seule une altération du pancréas est la cause du diabète.

Comment expliquer ces différences de comportement des différents diabétiques vis-à-vis de l'insuline ?

Il faudrait distinguer deux groupes de malades :

Le premier comprendrait les malades dont la dose d'entretien est la dose sécrétée normalement par le pancréas et équivalente à la dose limite hypoglycémiante; chez ces malades, une déficience du pancréas serait seule en cause ;

Le second groupe comprendrait ceux qui se comportent différemment et pour lesquels la dose d’entretien est plus forte que dans le cas précédent ; chez ces malades, le trouble n’est pas purement pancréatique, mais plus complexe.

Ces faits s'accordent bien avec la conception actuelle de la pathogénie du diabète.

Il. — Infiuence des injections lentes et continues d'insuline sur l’acidose.

Les chapitres précédents rendent compte que l’injection lente et continue d'insuline permet de ramener la glycémie des diabétiques À un taux normal et de la maintenir à ce taux pendant la durée de l'injection.

Quelle est son action sur la glycosurie?

Nous avons examiné systématiquement les urines de nos malades avant et au cours de l'injection; l’émission des urines coïncidait le plus souvent avec les prises de sang destinées au dosage du sucre sanguin.

Nous avons constaté ainsi que l’action de l’injec-

su. À 27 TAMEER

tior continue d'insuline était aussi nette sur la glycosurie que sur la glycémie; en effet, la glycosurie disparaissait rapidement dans tous les cas, dès que le taux de la glycémie descendait au-dessous du seuil rénal d'élimination du glucose, c’est-à-dire entre 1 gr. 50 et 1 gr. 80 environ, cet effet se prolongeait même plusieurs heures après l’arrêt de l'injection.

Nous avons déjà mentionné que la plupart de nos malades présentaient un diabète acidosique; il est important de savoir quelle était l’action de l'injection sur l’acétonurie que présentent ces diabétiques.

Contrairement à ce que nous avons constaté pour la glycosurie, l’acétonurie était peu influencée par l’injection lente et continue d'insuline; en effet, quand on examine les urines des diabétiques au cours de ces séances, on constate que les réactions d’acidose restent positives, même s1 les séances d'injection sont très prolongées, et ceci pendant la fin de la journée, à condition toutefois qu'aucune autre thérapeutique ne soit appliquée.

On pourrait objecter que l’action de l'insuline, même si elle existait, sur l’acétonurie, pourrait être difficile à observer par suite de la lenteur de l’élimination des corps cétoniques accumulés dans l’organisme; en effet, si l’on suppose que l’injection lente et continue d'insuline agit sur le métabolisme des glucides et des lipides et le rend normal, il faudrait un certain temps pour éliminer les corps cétoniques ex1stant dans les tissus au début de l'injection; cette objection nous semble peu valable pour les raisons suivantes

Même lorsque l’acétonurie a été très faible, avec des réactions subpositives, l'injection d'insuline pra-

tiquée pendant plusieurs heures n'arrive pas à la faire disparaître; par contre, comme nous le verrons plus loin, l’acétonurie même très intense, disparaît très vite quand on associe du glucose à l’insuline injectée.

Ces constatations sont contraires à celles que l’on observe en général lors des cures insuliniques courantes, c’est-à-dire discontinues : au cours de celles-ci en effet, on constate la disparition de l’acétonurie bien avant celle de la glycosurie.

On peut aussi faire disparaître très rapidement l'acidose diabétique au cours de l'injection continue d'insuline, mais pour cela il faut associer à l’insuline une certaine proportion de glucose, en général 1 à 2 gr. par unité d'insuline. On constate alors la rapide disparition de l’acétonurie au cours même de l'injection, en même temps que celle de la glycosurie.

L'exemple suivant illustre ces faits :

Il s’agit d’une malade entrée dans le service de M. le Professeur BaAupouix à l’Hôtel-Dieu en état de coma diabétique. À son entrée, le 10 avril 1936, la glycémie est de 5 gr. % ; dans les urines, on trouve une forte quantité de sucre et les réactions d’acidose sont fortement positives. L’injection d'insuline est alors instituée; elle dure pendant 7 heures 10 minutes, à la dose de 0,46 unité par kg./h.; on note au cours de l’injection une chute progressive de la glycémie; en même temps, dans les urines prélevées par sondage, le sucre diminue aussi pour disparaître complètement au bout de 6 heures d'injection.

Par contre, l’acétonurie reste stationnaire et la réaction de GERHARDT est toujours fortement positive.

À la 7° heure d'injection, on injecte un mélange

D ame nque es

TR Een

DC RAID Dr SD parte

d'insuline et de glucose dans les proportions suivantes: 0,7 unité d'insuline par kg. et par heure. 0,75 gr. de glucose par kg. et par heure.

Une diminution nette de l’acétonurie s’effectue alors au bout de 2 heures; la réaction de GERHARDT devient complètement négative après 4 heures d'injection de ce mélange glucose + insuline; parallèlement on constate l’atténuation des symptômes cliniques et la ma- | lade sort du coma peu de temps avant la disparition | complète de l’acidose. L'amélioration se maintient | d’ailleurs après l’arrêt de l'injection. Ces résultats | sont représentés par la courbe suivante

Coma diabétique traité par injection continue d'insuline, puis d'insuline et de glucose.

L.: 2 3 4 5 6 7 NET 10 11 ÿ2 {—-—--In). insuline OPFORE RE ERCRE = x-—-Insuline0 ,71 + Glucose 075. >

par Kg. le

Le jour suivant, le traitement habituel du diabète acidosique est institué; les réactions d’acidose n'ont jamais réapparu jusqu’à la sortie de cette malade de lhôpital.

Ainsi donc, l'insuline seule ne suffit pas pour rendre normal le métabolisme vicié des glucides et des lipides que l’on constate chez les diabétiques; il faut lui associer une certaine dose de glucose.

Ces faits ne sont pas nouveaux ; il est admis classi-

quement que la combustion d’une certaine quantité de glucose est nécessaire pour faire assimiler les graisses: « les graisses brûlent au feu des hydrates de carbone ». Mais nous voulons seulement attirer l’attention sur un fait : les malades que nous avons observés au cours de ces injections comburaient des quantités importantes de glucose qui préexistaient dans leur organisme, ainsi qu'en témoignent les diminutions de la glycémie et de la glycosurie observées; c’est ainsi que dans le cas de coma cité plus haut, le taux de la glycémie de la malade est passé de 5 à 1 gr. %o au cours de l’injection continue. Chaque litre de sang a donc perdu 4 gr., ce qui fait au minimum une perte de 20 gr. de sucre environ, et ceci pour le sang seulement. Il est probable aussi qu’une certaine quantité de glucose provenant des tissus à été brûlée également et la quantité totale de sucre que l'insuline a fait disparaître au cours de l’injection n’est donc pas négligeable; elle n’a pourtant pas suffi pour diminuer les réactions d’acidose.

Par contre, ceci a été obtenu facilement avec une certaine quantité de sucre exogène.

IT est donc possible que certaines propriétés différencient le glucose endogène contenu dans les tissus

et le sang des diabétiques, incapable d’agir sur l’acidose, du glucose exogène qui, associé à l'insuline en proportion convenable, la fait disparaître facilement.

IV. — Action des injections continues d’insuline sur l’état général des diabétiques et l’évolution de leur maladie.

Nous n’apportons ici qu'un nombre de cas insuffisant pour tirer des conclusions définitives et nous voulons plutôt donner une impression sur ce sujet. La technique que nous avons suivie pour nos injections est la même que celle employée chez l’homme normal; les malades furent attentivement et rigoureusement surveillés pendant les injections, afin de prévenir les accidents d’hypoglycémie; des prises de sang servant aux dosages glycémiques étaient effectuées toutes les heures ou demi-heures ou, à leur défaut, les urines prélevées par sondage ou par émission spontanée étaient examinées. L’injection durait le temps nécessaire à ramener la glycémie à un taux normal, ce qui était réalisé le plus souvent en 3 à 5 heures; mais quelquefois un temps plus long était nécessaire et dans un cas de coma, l’injection dura jusqu’à 10 heures; dans l’intervalle des injections, les malades continuaient à suivre un traitement insulinique ordinaire (par piqûres sous-cutanées discontinues) en même temps qu'un régime approprié.

Au point de vue clinique, les malades que nous avons traités peuvent être groupés en deux catégorles :

1° Les malades présentant un diabète plus ou moins grave, en général acidosique, mais sans comphcations;

it ee 2° Les malades atteints de diabète compliqué.

Nous envisagerons successivement les résultats que nous avons obtenus par notre thérapeutique dans chacun de ces cas

1° L'état général des malades présentant un diabète non compliqué a toujours été amélioré par nos injections continues d'insuline, comme d’ailleurs par les injections discontinues; mais l’amélioration était plus rapide, tout en employant des doses d’insuline plus faibles.

Les malades ressentaient d'autre part une certaine sensation de bien-être au cours et immédiatement après l’injection; elle était probablement la cause du facile concours qu'ont prêté les malades à ces injections longues et gênantes pour l'exercice de leur fonction, car la plupart était des malades externes.

Enfin, :l devenait plus facile, après injection continue, d’équilibrer les diabétiques dont la dose optima d'insuline était difficile à trouver avant l'injection.

Deux de nos malades M. Leb..... CHINE Per eee furent dans ce cas : ils faisaient tantôt des accidents d'hypoglycémie, tantôt des accidents d’acidose et on avait ainsi de grandes difficultés à fixer la dose d’insuline qui leur convenait. Ces malades ont reçu chacun une dizaine d'injections à une semaine d'intervalle environ; au bout de quelques injections, On à pu arriver à les équilibrer facilement et à supprimer la glycosurie et l’acidose.

Nous avons traité six malades présentant un dia- Fe avec complications; nous examinerons pour chacun d'eux les résultats de cette thérapeutique.

1° M. GRAN..... 40 ans. Gangrène du gros orteil.

Le malade présentait une glycémie de 2 gr., 50 %; on fait une première séance d'injection pendant 5 heu-

| res à la dose de 0,1 à 0,2 unité d'insuline par kg./h.; | au bout de 3 heures d'injection, la glycémie est réduite à la normale et à la fin de l'injection, l’acidose

a disparu. 5 à 7 jours après, on fait une seconde in-

Jection à la dose de 0,1 unité par ke./h.; puis une troi-

| sième à la même dose et après le même laps de temps. Le taux de la glycémie se maintient à la normale et la

gangrène de l’orteil a disparu complètement après ces

trois injections.

2° Mme CAM8..... 65 ans. Furoncle de la grande lèvre.

La glycémie de cette malade est de 4 gr., 50 %o. Les réactions d’acidose sont fortement positives. Le taux de l’urée est de 0,81 %o.

On pratique trois séances d'injection continue à la dose de 0,2 unité d'insuline par kg./h. à une semaine d'intervalle.

DAMON ÉOERNIORPAANE 48 ans. Gangrène humide du gros orteil avec lymphangite infectée et abcès que l’on à dû inciser.

La glycémie était de 2 gr. 50 %o avec 130 gr. de sucre dans les urines par 24 heures et par litre.

| . On fait à cette malade 3 séances d'injection à la dose de 0,1 unité d'insuline par kg./h. à une semaine d'intervalle; quelques jours après la première injection, le sucre disparaît complètement des urines; la glycémie est de 1 gr. 50 et les réactions d’acidose sont négatives; la gangrène de l’orteil a disparu.

ASMPeCRAL NE 69 ans. Fracture double des deux jambes, après un accident.

La glycémie du malade est de 2 gr. 76, dans les urines, 92 gr. de sucre par litre par 24 heures : les réactions d” acidose sont fortement positives.

On fait au malade 5 séances d’injections : la première à la dose de 0,2 unité, les suivantes à la dose de 0,1 unité, les trois premières injections sont faites à 3 jours d'intervalle, la quatrième après une semaine et la cinquième un mois après.

Après la seconde injection, le sucre disparaît des urines et la glycémie est de 1 gr. 59; elle se maintient à ce taux par la suite et au bout de 5 mois, le malade sort de l'hôpital guéri, ses fractures étant consolidées.

DANNDE CARRE 40 ans. Coma diabétique.

C’est le cas de la malade citée plus haut : la glycémie est de 5 gr. %o.

Une seule séance d'injection à la dose de 0,4 unité est pratiquée pendant 7 heures; quelques heures après le début de l’injection, le sucre disparaît des urines, la glycémie baisse et les réactions d’acidose deviennent négatives, et ne réapparaissent pas; depuis, la malade suit un traitement ordinaire.

GE NTnIe FAT" Pré-coma diabétique.

La glycémie est de 4 gr. %o.

La malade subit deux injections pendant trois heures, à la dose de 0,2 et 0,3 unité par kg./h., l’une un jour, l’autre le lendemain.

La glycémie est de 0 gr. 80 après la première injection, mais l’état général n’est pas encore satisfaisant :

2e 0 Een

après la seconde injection, la malade se sent tout à fait bien.

CONCLUSIONS. — Les injections intra-vasculaires continues d'insuline permettent de réduire plus rapidement que les injections discontinues pratiquées habituellement, la glycosurie et l’acidose des malades et elles améliorent sensiblement leur état général.

Ces injections ne présentent pas d'intérêt pour les petits diabétiques bien traités par la méthode ordinaire; mais elles sont au contraire d’une précieuse aide thérapeutique soit dans les cas de diabète grave difficile à équilibrer, soit dans les cas de diabète compliqué; avant les interventions chirurgicales en particuler, elles permettent de réduire avec le maximum d'efficacité et de rapidité l’état d’acidose des malades, améliorent leur état général et permettent ainsi d’opérer dans les meilleures conditions possibles.

Nous n'avons jamais eu aucun incident au cours de nos injections, mais nous insistons sur le fait que nous nous sommes astreints à surveiller nos malades de très près et nous pensons que cette précaution est indispensable.