III. Modifications aux préparations de calomel

a. Calomel camphré. — En analysant des suspensions de calomel, de provenance itaUenne et réputées indolores, dues à l'obligeance du D' Jullien, Lafay constata que l'huile de vaseline servant à leur préparation était camphrée. Pensant que c'était peut-être là tout le secret de leur supério-

tga PRÉPARATIONS MERCURIBLLES INSOLUBLES

rite, au point de vue tolérance, il nous prépara la formule suivante :

Galomel à la vapeur i gramme

Camphre i —

Huile de vaseline Q. S. pour [0<^<:.

Soit 10 centigrammes par seringue de Pravax.

Nous avons soumis 7 malades à ces injections au nombre de 21, soit 3 par malade. Mais elles sont aussi douloureuses que les autres injections de calomel, à la même dose, dans d'autres véhicules. Les douleurs maxima surviennent également les 2® et 3* jours.

Trois de ces malades ont eu la fesse tendue, enflammée et indurée ; la marche était très pénible et le sommeil troublé par la douleur pendant 3 à 4 nuits.

Les ^ autres ont souflert, mais la douleur fut supportable et il ne subsista que quelques nodi.

6. Précipité blanc, — Nous nous sommes servi aussi d'une suspension de précipité blanc dans de Thuile de vaseline suivant la formule :

Précipité blanc i gramme.

Huile de vaseline 10 cent, cubes.

Ce dernier est au calomel ce que l'oxyde jaune de mercure est à l'oxyde rouge, c'est-à-dire qu'il est en particules impalpables, et, par le seul fait de son mode de préparation, il constitue une poudre beaucoup plus ténue que le calomel, même quand ce dernier a reçu une porphyrisation prolongée. Il y avait, par suite, une indication réelle pour le substituer au calomel.

De fait, Fémulsion est beaucoup plus homogène et

CALOMÉL tgâ

plus durable qu'avec le calomel, à tel point qu'après une agitation vigoureuse il ne se forme pas le moindre dépôt, même après un temps relativement assez long.

Mais là nous a paru résider tout l'avantage de cette substitution, car les piqûres, même avec l'huile préalablement camphrée, ont été aussi douloureuses, sinon plus qu'avec le calomel ordinaire.

En résumé :

Nous avons fait loo injections de calomel à Sa malades, ce qui fait en moyenne 3 injections par malade ; nous l'avons injecté à la dose de i, 3, 5 et lo centigrammes ; nous n'avons jamais dépassé cette dose et nous croyons qu'il est plus prudent de ne jamais le faire, pour éviter un abcès d'abord, une intoxication ensuite.

Sur ces lOo injections de calomel nous n'avons eu que 3 cas de stomatite :

L'un, chez la malade de l'observation 9 ; après 5 injections de calomel à i centigramme, elle eut une stomatite légère, complètement disparue au bout d'une dizaine de jours ; elle avait d'ailleurs une mauvaise dentition.

L'autre, chez une nommée G..., âgée de 18 ans, qui trois jours après la 3" piqûre de calomel de 10 centigrammes, fit une stomatite bénigne, guérie en une semaine.

Le 3", chez la femme de l'observation 8, qui avait des dents en très mauvais état ; elle est prise d'une forte stomatite avec haleine fétide, quelques jours après la 5* piqûre Lévy. i3

194 PnÉPARATIONS MEnCUIilELLES INSOLUBLES

de calomel ; ce fut la seule stomatile grave : elle mit près d'un mois pour guérir.

Ainsi donc, sur 3i malades, toutes des femmes, avec une dentition le plus souvent dans un état déplorable, nous n'avons que 3 cas de stomatite, dont 2 très bénins et guéris rapidement en moins de dix jours.

Un malade, un homme, reçut 19 injections de 5 centigrammes de calomel et n'eut jamais la moindre alerte ; ses dents étaient saines, et il prenait soin de sa bouche.

Nous n'avons jamais observé de phénomènes d'intoxication.

Une seule fois, la malade de l'observation 8, pendant le cours de sa stomatile, eut, durant un seul jour, un peu de diarrhée et quelques vomissements.

Nous n'avons jamais, au cours du traitement, trouvé d'albumine dans les urines. Nous n'avons jamais eu le moindre accident d'embolie.

Par contre, le calomel est de tous les sels de mercure le plus douloureux et celui qui expose le plus aux réactions inflammatoires.

Sur nos Sa malades, il n'en est que 2 ou 3 qui n'ont pas souffert du tout, durant une série de 3 ou 4 piqûres. Chez la plupart, c'est la i" piqûre qui est la plus douloureuse ; les uns continuent à souffrir à chaque nouvelle injection, d'autres voient la douleur diminuer à mesure que le nombre des piqûres augmente.

Sur les 100 injections, 20 n'ont pas été douloureuses du tout, une vingtaine ont été très supportables et toutes les autres, soit 60, ont été très douloureuses.

Parmi ces 60 piqûres très douloureuses, 10 ont

causé de telles souffrances, que les malades ne pouvaient ni dormir, ni marcher et étaient obligées de garder le lit pendant 2 ou 3 jours.

Les injections sont moins douloureuses, généralement, à la dose de 5 centigrammes qu'à une plus forte dose, mais là encore tout est variable; car certaines injections de 10 centigrammes sont relativement peu douloureuses, tandis que d'autres à 5 centigrammes sont véritablement intolérables.

La douleur dure le plus habituellement de 5 à 6 jours ; elle n'est pas immédiate ; elle débute la première nuit, atteint son maximum les 2* et 3* jours, puis va en diminuant.

Elle peut rester localisée dans la fesse ou s'irradier dans tout le membre inférieur ; elle varie d'une piqûre à l'autre ; que le malade reste couché ou qu'il se lève, la douleur n'en est pas influencée et quelquefois même elle est plus intense chez celui qui reste couché et tranquille.

Au point de vue de la réaction locale, même différence suivant les malades et suivant les injections.

Le plus souvent, il se forme quelques jours après l'injection une induration sous-cutanée, légèrement douloureuse à la pression, très variable comme dimensions, grosse comme une pièce de 5 francs ou comme un noyau de cerise ; ces indurations disparaissent en général au bout de 1 5 jours à 3 semaines.

Sur les 100 injections, 9.0 n'ont pas donné la moindre induration et ont laissé les fesses absolument souples; 67 ont laissé des nodi de dimensions très variables ;

tgé PRÉPAÈÀTÎOSS MËRCÛRtËLlES tNSOLVBLES

8 fois la fesse a été le siège d'un empâtement très étendu, gonflée et douloureuse à la moindre pression. Enfin, 4 fois cet empâtement est devenu fluctuant, pendant que la fesse, chaude et douloureuse, prenait une teinte rouge livide et nous avons eu 4 abcès.

Ce sont les seuls que nous ayons à enregistrer dans toute la série de nos piqûres ; or, nous avons fait plus de 6 Goo injections, dont loo seulement de calomel. Nous allons donner, avec quelques détails, la relation de ces 4 abcès.

iV® I (voir Tobservation XII).

H..., abcès de la fesse gauche, après la 4*^ piqûre de calomel à 5 centigrammes. L'abcès s'est ouvert spontanément le 8* jour et a laissé couler pendant 2 jours, par rorifice fistuleux, un liquide brun chocolat, mêlé de stries rougcâtres, sans aucune odeur. Un mois après, il ne subsiste à la place de Tabcès qu'une cicatrice un peu indurée.

Or, le même jour, il a été fait, avec la même solution, à 5 autres malades, 5 injections de calomel dont 4 à lo centigrammes : pas unseul accident.

Nous avons recueilli asepliquement de ce pseudo-pus par Torifice (istuleux de labcès, et le D^ Lafay, après examen, nous a remis les résultats suivants :

i^ Examen microscopique: nombreuses hématies, rares leucocytes.

2° Microbiologie: après coloration au bleu polychrome de Unna, ni streptocoques, ni staphylocoques.

3° Recherche du mercure: après destruction de la matière organique par la méthode au permanganate (Cl. naissant), présence de Hg en grande quantité.

N^ 2 (voir l'observation X).

J..., abcès de la fesse droite, après la y piqûre de calomel à

10 centigrammes. L abcès s'est ouvert spontanément le 11* jour; il en sort un pus couleur chocolat, en assez grande quantité.

Un mois après, il ne subsiste plus à la place de labcès qu'une cicatrice ronde^ chéloïdienne, de la dimension d'une pièce de a francs. Le même jour, nous avons injecté la même solution à 7 malades qui n'ont pas eu d'accidents. '{

N*^ 3 (voir l'observation XI). J

L..., abcès de la fesse gauche, après la 4" piqûre de calomel à /

10 centigrammes. L'abcès est ouvert au bistouri i4 jours après la \

piqûre. Il en sort une grande quantité (20 centimètres cubes] de ^

liquide épais, un peu visqueux et gluant, couleur chocolat, qui

bien voulu nous communiquer la note suivante.

1° Examen microscopique : beaucoup d'hématies, quelques

7V° 4 (voir l'observation XIV).

G..., abcès de la fesse droite, après la i*^ piqûre de calomel à 10 centigrammes. L'abcès s'est ouvert spontanément 4 jours après l'injection et laisse écouler par un petit orifice fistuleux, pendant 2 jours, un liquide brun chocolat.

Dix jours après, il subsiste encore une cicatrice indurée de la dimension d'une pièce de 5 francs.

Ces abcès ne dépendent pas d'une faute opératoire, car

est ensemencé sur a tubes de sérum et examiné par Lafay, qui a }

leucocytes, globules graisseux, granulations de phosphate et u

carbonate de chaux. '\

a* Microbiologie. — Après ensemencement sur sérum coagulé, |

et culture de a4 heures, poussée ensuite à 48 heures, coccus isolés, :'

pas de streptocoques, pas de staphylocoques. \

3" Mercure. — La recherche du Hg(par formation de Hgl*), J

après destruction de la matière organique par la méthode au 1

permanganate de K, a donné: présence de Hg en grande quantité. 1

Le même jour, avec la même solution, on a fait 4 piqûres à }

4 autres malades qui n'ont pas eu le moindre accident. ^

igS PRÉPARATIONS MERCURÎELLES INSOLUBLES

ils étaient stériles et les piqûres faites suivant la technique employée pour toutes les autres injections intra-musculaires, ni de l'emploi d'une mauvaise préparation, car d'autres malades, injectées avec la même préparation, le même jour, dans les mêmes conditions, n'ont pas eu d'abcès. Ces abcès aseptiques sont des foyers de nécrose liquéfiée, qui d'ailleurs se cicatrisent très rapidement.

Or, de ces 4 abcès, les 3 premiers ont succédé à des injections de calomel, faites suivant la formule chlorurée sodique de Neisser, et le 4' à une injection de calomel dans du mucilage de gomme.

Est-ce là une simple coïncidence ?

Le véhicule aqueux expose-t-il plus à l'inflammation?

De toute façon, comme il n'ofire pas d'avantages appréciables, si ce n'est peut-être une douleur un peu moins vive, il ne faut retenir que la formule de Balzer qui est la mieux supportée par les tissus et donne lieu aux réactions locales les moins intenses.

Calomel à la vapeur i gramme.

Huile de vaseline lo cent, cubes.

C'est avec le calomel que nous avons observé le plus grand nombre d'accidents, c'est-à-dire douleurs, empâtements, nodi, et c'est avec le calomel seul que nous avons constaté des abcès.

Si nous abordons maintenant le côté clinique, nous voyons que le calomel exerce sur les accidents syphilitiques un efiet très puissant ; il est remarquable par la

rapidité de son action ; mais il ne nous paraît pas indiqué, comme procédé de choix, dans le traitement prolongé et méthodique de la syphilis.

Il sera extrêmement utile dans les cas 011 il faut frapper fort et vite, quitte à reprendre ensuite, quand tout danger immédiat est conjuré, d'autres sels mieux tolérés et moins douloureux. D'ailleurs, dans sa remarquable étude sur les injections mercurielles, le D*^ JuUien dit luimême : « J aime assez réserver Tinjection de Scarenzio pour les cas qui exigent rapidité et intensité d'action : les lésions sèches des téguments, telles que psoriasis palmaires, éruptions lichenoïdes et tuberculoïdes de la face par micropapules ou par infiltra ts, les glossites, les laryngites, puis les accidents franchement tertiaires, ecthymas, rupias, gommes, ulcères des téguments cutanés ou muqueux. )>

Il est utile et nécessaire aussi dans les chancres phagédéniques, dans les syphilis malignes précoces, dans les syphilis viscérales et nerveuses, dans les cas de diagnostic incertain.

Enfin, pour M. Jullien, l'indication la plus pressante concerne le début de la syphilis. « Le traitement intense et précoce du chancre par la méthode de Scarenzio peut devenir dans un très grand nombre de cas un traitement suppresseur de la syphilis ; il s'agit là d'un véritable calomel abortif, comme nous disons à Saint-Lazare. Dans les cas les moins heureux, le cycle naguère immuable est brisé, les périodes retardées, les manifestations étiolées et il est évident qu'un coup décisif a été porté au virus. »

Mais, en dehors de ces cas, le calomel constitue une

aoo PBÉPABATIONS MERCURIELLES INSOLUBLES

méthode d'exception : il est, parmi les injections insolubles, rinjection d'exception, qui a ses indications très nombreuses et très variées, mais que Ton réservera pour les accidents graves.

Il ne faut pas croire cependant que le calomel réussit toujours et partout, qu'il est infaillible, non ; il a, comme tout autre, ses défaillances, ses insuccès et ses cas réfractaires, et il est loin de prévenir les récidives, quelquefois même immédiates.

Il n'en reste pas moins un agent thérapeutique merveilleux, un des plus puissants moyens d'attaque contre la syphilis, mais qu'il est bon de manier avec prudence.

Et, quand il fera une injection de calomel, le médecin devra toujours prévenir son client de l'éventualité possible de phénomènes douloureux ou inflammatoires pouvant l'obUger à cesser ses occupations, à garder le repos pendant plusieurs jours, car aucune précaution ne met sûrement à l'abri contre ses inconvénients et rien ne peut les faire prévoir à l'avance.

!• — Calomels huileux.

Observation I

G..., i8 ans.

Entrée. — Le 8 janvier 1901.

Antécédents. — Syphilis récente.

htat actuel. — Chancre induré de la face interne de la grande lèvre gauche, de la dimension d'une pièce de i franc, datant de i5 jours ; œdème énorme et dur des grande et petite lèvres gauches: grosse pléiade ganglionnaire dans Taine gauche.

CALOMEL aoi

Traitement, — Injections de 5 centigrammes de calomel, les i6, aS, 3o janvier, les 6, i3 et 20 février.

Remarques. — Après la 2* injection, le chancre est complètement cicatrisé ; après la 3" injection, le chancre n*est même plus induré, la grande lèvre a repris son aspect et son volume normaux, les ganglions sont devenus petits et indolores. La malade quitte le service le i^'mars, ayant augmenté de 2 kilogrammes; et à ce moment, 70 jours après Tapparition du chancre, nous n*avons encore vu apparaître ni trace de roséole, ni aucun accident secondaire.

Mais les injections sont très douloureuses, au point d'empêcher la marche etd*exiger le repos au lit pendant 2 jours; lors des 2 premières piqûres, la fesse est gonflée, tendue, comme. cartonneuse et il persiste des indurations, grosses comme une noix, qui durent de i5 jours à 3 semaines. Pas de stomatite.

Observation II