SD

tion de volume de l’avant-bras pendant la réplétion

veineuse (fig. 1).

volumes

temps en secondes

Fic. 1. — Courbe de réplétion veineuse.

Nous voyons que le tracé s’élève assez brusquement au début, plus lentement ensuite, atteint enfin un certain niveau qu’il ne dépasse plus et devient horizontal en un point P. Cette limite est atteinte en un temps { que l’on peut aisément mesurer. Si nous abaïssons de ce point P une perpendiculaire sur l’horizontale de base en un point À, la hauteur H de cette perpendiculaire mesure le maximum de l’augmentation de volume de l’avant-bras ; cette hauteur H est proportionnelle à la valeur de capacité remplie par le cœur gauche.

Prenons une autre courbe de remplissage, nous remarquons que la hauteur H mesurée dans les mémes conditions est différente de la hauteur H de la courbe précédente (fig. ID).

On comprend d’ailleurs aisément que plus la capa-

DEN ŸT

cité à remplir sera grande, plus la hauteur H sera grande, elle aussi, et inversement. Les deux facteurs, capacité remplie et temps de remplissage, étant ainsi déterminés, il est alors possible de connaître la vitesse de remplissage ou, plus exactement, d’obtenir un indice variant comme elle, donc la mesurant. La vitesse étant proportionnelle à la capacité à remplir

volumes

temps en secondes

FiG. 2. — Courbe de réplétion veineuse.

H (exprimé en millimètres) et en raison inverse du temps { (en secondes), on ua :

H V — — (où H et t sont connus).

— est donc bien un indice de la vitesse de remplist

sage variant comme et dans le même sens que cette dernière. Cet indice de vitesse de remplissage ou de la réplétion veineuse sera normal, insuffisant, exagéré, suivant que la quantité de sang envoyée par le ventricule gauche dans le segment de membre d’ex-

périence, c’est-à-dire le débit ventriculaire gauche,

sera lui-même normal, insuffisant ou exagéré.

La valeur normale de cet indice de vitesse — est t

fonction de la valeur absolue de H. En effet, toutes choses égales d’ailleurs, le cœur normal demandera d’autant plus de temps pour remplir la capacité H que cette dernière sera plus grande.

En examinant la formule de l'indice de remplissage H/t, nous voyons que plus la capacité remplie H augmente, plus normalement le temps t doit augmenter aussi. Mais, en réalité, il n'en est pas ainsi.

En effet, si la vaso-constriction diminue la grandeur de la capacité à remplir (H s’abaisse), en même temps elle augmente la résistance rencontrée par le cœur pour remplir cette capacité réduite (t augmente); si la vaso-dilatation augmente la grandeur de la capacité à remplir (H s’élève), en même temps elle diminue la résistance rencontrée par le cœur pour remplir cette capacité accrue (t diminue).

De toules ces données, il résulte que la valeur absolue de H exerce sur la valeur du temps de remplissage t deux influences de signes contraires.

Si l'on considère H comme une expression de la capacité remplie, cette capacité est d'autant plus grande que H est plus grand at le temps de remplissage t varie dans le même sens que H.

Si l’on considère H comme une expression vasomotrice, les résistances à vaincre sont d’autant moin-

dres que H est plus grand et Le temps de remplissage varie en sens inverse de H. Ce qu’il importe par conséquent de savoir, c’est la part respective de ces deux influences (capacité remplie et résistance à vaincre) s’exerçant en sens contraire dans le déterminisme de la valeur normale, en fonction de H, du rapport H/t. L'expérience montre que H agit beaucoup plus comme expression vaso-motrice que comme expression capacité remplie. En d’autres termes, plus H est grand, plus, relativement t diminue et plus, par suite, à l’état normal, le rapport H/t, l'indice de vitesse de remplissage, s'élève.

La mesure de la valeur fonctionnelle du cœur gauche est une mesure essentiellement clinique, permettant les recherches en série; la mesure est effectuée après un exercice standard : 20 flexions profondes sur les membres inférieurs, sujet debout, à un rythme rapide. C’est, nous le répétons, une mesure de débit recherchée sur un territoire à distance du territoire en travail; c'est là que se manifeste d’abord l'insuffisance du débit cardiaque. On comprime le bras à l’aide d’un brassard de hauteur et de capacité ‘définies dans lequel on établit une pression un peu inférieure à la pression moyenne artérielle préalablement mesurée. Cette pression permet par conséquent au sang artériel d'alimenter normalement l’avant-bras et la main. Mais, si la circulation d’arrivée est normale, la circulation de retour, par contre, est arrêtée, la compression du bras étant largement supérieure à la pression veineuse normale. Que va-t-il alors se pas-

COVILLE 3

ser ? Les veines de l’avant-bras vont gonfler, l’avantbras augmenter de volume et cette augmentation de volume peut être mesurée à l’aide d’un pléthysmomètre fixé sur l’avant-bras. L'augmentation de volume de l’avant-bras n’est pas illimitée; la pression veineuse de ce segment de membre s’élève, atteint progressivement le taux de la pression moyenne artérielle. Au moment précis où la pression dépasse très légèrement la pression moyenne artérielle, le sang veineux franchit le brassard brachial et par suite la circulation de retour se rétablit; un état d’équilibre est réalisé : la pression veineuse dans ces conditions, ne variant plus, le volume de l’avant-bras par suite, ayant atteint une certaine valeur d’augmentation, reste fixe. On peut aisément mesurer cette valeur de l’augmentation de volume de l’avant-bras et le temps nécessaire à la réaliser. Ce temps est celui qui est nécessaire au ventricule gauche pour remplir les veines de l’avant-bras. Les valeurs H et t ainsi déterminées, on établit le rapport H/t, l'indice de vitesse de remplissage. On compare cet indice de vitesse avec l'indice normal établi expérimentalement pour la même valeur de H (des tables ont été dressées donnant ces valeurs) et on obtient l’indice ventriculaire gauche brut qui est :

Indice de vitesse mesurée

Indice de vitesse donnée par la table pour la même valeur de H

L'indice ventriculaire gauche brut est l'expression du résultat de la réaction du cœur gauche à l'effort.

ss =

Il montre si la quantité de sang lancé par le ventricule gauche en un temps t dans le membre supérieur est normale, insuffisante, exagérée immédiatement après l’exercice standard.

Si cet indice est normal, c’est que le ventricule projette dans le système artériel après l’exercice la quantité de sang qui convient.

Si cet indice est abaïissé, c’est que la quantité de sang projetée dans le système artériel par le cœur gauche après l'exercice est insuffisant.

Enfin, si l’indice ventriculaire gauche est augmenté, c’est que la quantité de sang projetée dans le système artériel par le cœur gauche après l’exercice est exagérée.

L'indice ventriculaire gauche brut indique seulement si la réaction du cœur gauche à l'effort est insuffisante, normale, ou exagérée quant au débit. Cet indice brut ne fait que montrer le résultat obtenu. Mais nous avons vu que le cœur peut réagir à l’effort de deux façons différentes : par augmentation, en proportion variable, de son énergie contractile et de sa fréquence. L'indice ventriculaire gauche brut ne nous apprend rien de cette proportion, il ne nous en donne que le résultat (débit); or, le cœur normal réagit à l’effort en augmentant contraction et fréquence dans un rapport déterminé, normal, assez serré.

Dans une épreuve dynamique cardiaque, il est donc très important de connaître le rapport contraction/ fréquence de la réaction à l'effort. Un ventricule gau-

che dont l'énergie de contraction est insuffisante peut compenser cette déficience contractile par une augmentation exagérée de sa fréquence : ondées moins volumineuses mais plus fréquentes. Dans ces conditions la quantité de sang lancée dans les artères par le ventricule gauche en un temps t après l’exercice sera celle qui convient, l'indice ventriculaire gauche brut sera normal, mais ce résultat normal sera obtenu de façon anormale.

Au lieu de considérer seulement la valeur absolue de l'indice ventriculaire gauche brut, considérons maintenant le rapport de cet indice à la fréquence du pouls d’exercice. La nouvelle valeur que nous obtenons ainsi sera d’autant plus élevée que pour assurer un même débit l’énergie de chaque contraction cardiaque, au cours de la réaction à l'effort sera plus grande et la fréquence des contractions plus faible (et inversement).

Ce rapport :

Indice ventriculaire gauche brut

fréquence du pouls d’exercice est ce qu’on peut appeler l'indice ventriculaire gauche net. L'indice net montre en quelle proportion le cœur a combiné son énergie de contraction et sa fréquence pour lancer dans les artères après l'effort, en un temps t le volume sanguin que l'indice ventriculaire gauche montre être normal ou anormal. Pour un indice ventriculaire gauche brut de valeur quelconque, plus l'indice ventriculaire gauche net est élevé,