ALT CURE

hépatiques se heurte en pratique à des difficultés considérables et l'appréciation clinique des troubles fonctionnels de la cellule hépatique reste encore actuellement bien difficile ; les fonctions du foie sont trop intimement liées aux fonctions d’autres organes, comme le rein, aux fonctions même des tissus en général, pour qu'il soit facile dans une épreuve clinique de faire le départ entre ce qui est dû au déficit hépatique et ce qui est dû aux troubles d’autres organes.

Nous avons vu, en outre, l’existence évidente d’une dissociation entre les troubles portant sur les différentes fonctions du foie.

Pour mettre en évidence l’insuflisance hépatique il ne faudra donc pas se borner à explorer telle ou telle fonction du foie, il faudrait les éprouver toutes successivement.

Malgré sa complexité, malgré son imprécision actuelle, l’étude de l’insuflisance hépatique ést d’un tel intérêt qu'il importe d’étudier l’ensemble de ses éléments cliniques et voir en quelles circonstances peuvent apparaître certains troubles qui, si légers soient-ils, n’en traduisent pas moins des lésions du foie.

Voyons tout d’abord les :

PETITES INSUFFISANCES HÉPATIQUES. — Îl est un premier groupe de ces petites insuflisances hépatiques qui constituent un phénomène accessoire au cours de maladies générales. On a, dans ce cas, une

De

lésion hépatique latente, sans aucun signe qui attire l’attention du côté du foie et seule la recherche de certains signes permet de déceler l'attente de l’organe qui est d’ailleurs légère et transitoire.

Quelles sont ces maladies où l’on peut rencontrer le syndrome de petite insuffisance hépatique ?

Elles sont extrêmement nombreuses, nous les citerons rapidement.

Les maladies infectieuses : pneumonie, typhoïde, grippe, rhumatisme articulaire aigu, fièvres éruptives, sont autant d'infections générales qui retentissent avec une grande fréquence sur le foie.

Infections locales : érysipèle, furonculose, collections suppurées, l’appendicite, troubles de l’appareil gastro-intestinal, infections intestinales, embarras gastrique, constipation.

Causes toxiques : alcool, chloroforme, plomb, arsemic, arséno-benzol.

Auto-intoxications : grossesse, goutte, obésité, diabète.

Troubles circulatoires qui retentissent aussi sur le foie et s’accompagnent d'insuffisance hépatique.

Les symptômes fournis par exploration physique du foie n’apparaîtront que lorsque les lésions sont relativement accentuées. On note alors parfois une légère augmentation du volume du foie, une douleur profonde à la pression.

Rarement on pourra noter une tendance aux hémorragies que l’on serait en droit de rapporter aux troubles fonctionnels hépatiques.

Quant aux diverses épreuves de laboratoire pour explorer les fonctions hépatiques, elles présentent une inégale valeur pratique dans ces cas où les troubles fonctionnels du foie sont à leur minimum.

On a signalé tout de même chez des typhiques, pneumoniques, femmes ensceinte, l’existence d’une glycosurie ou levulosurie alimentaires.

On a prouvé aussi chez de tels malades l'existence de troubles de la fonction uréopoiétique par les différents coefficients, soit par la constatation de l’aminoacdurie. Enfin Widal et ses élèves ont pu mettre en évidence l’insuflisance hépatique en employant la méthode très sensible d'examen, la recherche de l’hémoclasie digestive.

On a constaté enfin l’existence d’urobilinurie et une: petite quantité de sels biliaires dans les selles.

Comme nous le voyons, les signes d’insuflisance hépatique sont perdus dans la symptomatologie de la maladie générale et ce n’est qu’en les recherchant systématiquement qu'on peut les retrouver.

Ce n’est pas de même pour ces petites insuffisances hépatiques autonomes, maladies uniquement localisées au foie et qui ont leur symptomatologie, malgré qu’assez fruste.

Ce sont tout d’abord des petits signes € d’hépatisme » de Glénard.

Ils se traduisent par des troubles digestifs qui n’ont rien de caractéristique, c’est un état dyspeptique dont le tableau correspond à celui des digestions longues : bouche pâteuse, langue sèche et

blanche, renvois acides, pituites. Ces malades présentent en outre de la somnolence, des crampes, des pesanteurs, enfin des nausées fréquentes. Ils ont très souvent un teint subictérique. Des troubles nerveux et un état mental particulier d’hypochondrie sont fréquemment observés, de la céphalée, lassitude survenant le matin au réveil ou bien pendant la digestion et disparaissant avec les occupations et le mouvemeat.

Enfin, périodiquement, et d’une façon fugace, on peut observer des alternatives de diarrhée et constipation. Îl peut y avoir encore des légères épistaxis.

À côté de ces signes fonctionnels et généraux il existe quelques signes physiques qui peuvent davantage éclairer le diagnostic.

Ce sont la sensibilité hépatique et les variations de volume du foie.

La sensibilité ne peut se manifester que sous la forme d’un malaise ou sensation de pesanteur dans l’hypochondre droit. Flle peut être accrue par l'effort et les émotions. La pression au niveau de l’épigastre et en dessous des fausses côtes peut la déceler.

Le second signe qui consiste en une modification de volume et de la consistance de l’organe à une réelle valeur, car plus encore que le précédent, s’il ne peut donner la certitude d’une insuffisance hépatique, tout au moins il traduit un foie qui a souffert.

D’après ce que nous voyons on peut se rendre compte que tous ces signes ne renseignent pas beaucoup sur l'insuflisance hépatique, seulement ils

attirent l’attention sur le foie et complétés par la recherche des différents tests biologiques, nous per-. mettent de faire un diagnostic et, par là, un traitement approprié.

Ces petites insuffisances hépatiques qui se montrent dans des conditions si nombreuses et si différentes pourront avoir des évolutions très différentes.

Dans la majorité des cas elles restent légères et transitoires.

Dans d’autres cas, les troubles fonctionnels du

foie iront en s’aggravant et pourront aboutir à la forme suivante.

INSUFFISANCE HÉPATIQUE SUBAIGUE ET CHRO- NIQUE. — (C’est le cas des maladies du foie ou le parenchyme est lésé d’une façon assez diffuse, pour que des suppléances fonctionnelles deviennent malaisées ou impossibles.

Les cirrhoses du foie en premier lieu, la tuberculose, la syphilis, le cancer, s’accompagnent de troubles fonctionnels hépatiques toujours de même ordre, liés aux destructions du parenchyme hépatique, quelles que soient les modalités anatomiques de ces destructions.

Nous ferons une réserve spéciale pour les cirrhoses hypertrophiques, de pronostic bien plus bénin ou la réparation et l’hyperplasie cellulaires permettent un retour tout au moins partiel du fonctionnement hépatique.

Les intoxications lentes par l’alcool et par le Maurice Zeller 3

plomb, les affections chroniques du tube digestif, les auto-intoxications comme celles des goutteux, des obèses, sont des facteurs plus ou moins importants d’insuffisances hépatiques chroniques.

Enfin il est toute une classe d’insuflisances hépatiques chroniques qui apparaissent souvent de façon héréditaire, dont les causes sont encore imprécises.

Dans ces insuffisances hépatiques subaiguës, la symptomatologie est beaucoup moins fruste que dans les petites insuflisances hépatiques passagères.

Tous ces malades sont cliniquement des hépatiques et l’attention est aussitôt attirée sur le foie.

Indépendamment des symptômes de la maladie causale, on trouve chez tous les mêmes troubles fonctionnels.

a) Troubles digestifs plus ou moins intenses ;

b) Tendance aux hémorragies avec épistaxis, purpura, taches rubis sur les téguments ;

c) Troubles nerveux avec hypochondrie et psichasténie ;

d) Troubles urinaires avec anisurie, Opsiurie, nicturie.

Les épreuves de laboratoire permettront de constater des troubles des diverses fonctions hépatiques à des troubles de l’uropoièse, de la fonction sanguine, de la fonction glycogénique, de la fonction anti-toxique ; on observe chez eux aussi des troubles de la fonction biliaire : les sels biliaires et l’urobiline existent en quantité notable dans les urines et

peuvent y devenir très abondants.

Presque tous ces malades présentent aussi un amaigrissement accentué, dont N. Fiessinger fait un véritable symptôme d’insuflisance hépatique.

Bien des troubles nerveux ont été aussi attribués à l’insuflisance hépatique : modification du caractère pouvant aboutir à une véritable neurasthénie, céphalée banale, ou migraines, asthénie, insomnie.

Enfin il existe souvent dans les insuffisance hépatiques prolongées un syndrome hémorragique plus ou moins accentué : épistaxis et gmgivorragies, hémorragies gastriques et intestinales, hématuries, métrorragies, hématomes, ecchymoses.

Pour Fiessinger ces symptômes seraient liés bien plus à une fragilité capillaire qu'aux modifications du sang.

GRANDE INSUFFISANCE HÉPATIQUE. — Les dégénérescences massives de parenchyme hépatique, en supprimant toutes les fonctions de l’organe, créent le degré le plus accentué de l'insuffisance hépatique. Les causes sont très diverses. Tantôt la grande insuffisance hépatique sera la conséquence de maladies chroniques du foie ayant détruit la plus grande partie de l'organe et aggravée brusquement par quelque infection ou intoxication.

Tantôt une infection ou intoxication particuhèrement nocives, détermineront en quelques jours la dégénérescence complète de l’organe ; aussi en est-1l de la fièvre jaune, les infections à spirochètes, Intoxi-

cation par le phosphore.

Toutes ces causes déterminent le syndrome de lictère grave. |

Evidemment, déceler les symptômes d’insufiisance hépatique dans le tableau de lictère grave n’est pas chose aisée.

Deux symptômes qui sont les plus importants du syndrome semblent cependant attribuables à des troubles fonctionnels du foie : ce sont d’une part les hémorragies muqueuses, viscérales, cutanées et d'autre part l’ictère lui-même ; quelque accentué qu'il puisse être dans ce cas il n'y apparaît que comme l’exagération de ces rétentions biliaires dont nous avons noté la présence au cours des insuffisances

hépatiques les plus frustes.

IT

TRAITEMENT Historique

3ien avant que la notion scientifique de l’opothérapie hépatique fut acquise Galien et Oribase recommandaient aux hépatiques l’usage du foie de loup.

Cette pratique fut suivie Jusque vers le milieu du xvIIe siècle.

La Renaissance de l’opothérapie sur une base scientifique résulte des travaux des physiologistes sur les glandes à sécrétion interne.

Ce sont surtout les travaux de Claude Bernard sur la fonction glycogénique du foie et de Brown Séquard sur les capsules surrénales qui éveillent dans l'esprit de ce dernier le principe de la méthode opothérapique.

En avril 1896 le docteur Vidal de Blidah, envoyait à la Société de Thérapeutique une note sur trois observations de cirrhotiques traités par l’extrait de

foie.

En novembre 1896, Gilbert et Carnot faisaient part

à la Société de biologie de leurs essais d’opothérapie hépatique.

Puis les observations se multiplient et les échos s’en faisaient entendre au congrès de Bordeaux en 1898 par les voix de Gilbert et Carnot et au congrès de Lille en 1899 par celles de Spillmann et Demange de Nancy.

En 1901 apparaissent les articles de Robin sur le traitement des insuffisances hépatiques par les fortes doses de foie frais.

Ensuite la thèse de Mouras, les articles et communications de Dauriac, Combes, Roger, Widal, la communication de Gaillard en 1903 à la Société médicale des hôpitaux, le rapport de Créqui en 1904 et celui de Hirtz la même année, l’article de Perrin de Nancy en 1905.

En même temps que ces observations des cliniciens les physiologistes et les chimistes s’emparaïent de la question, ils mettaient à l’étude les modes de préparation des principes actifs du foie, la recherche de propriétés physiologiques de ce médicament, des phénomènes qu'il produit dans l’organisme sain et les accidents dus à l'intolérance.

L'opothérapie hépatique connut ensuite une période d’engouement et elle fut quelque peu délaissée dans la pratique médicale courante, jusqu'aux travaux de Villaret qui a indiqué tout le bénéfice qu’on peut en attendre.

Mais c’est surtout depuis la mémorable découverte de Wipple sur le traitement des anémies que la question a été reprise et remise à l’honneur.

Sa méthode fut revue par Cohn et Minot qui réussirent à fabriquer un extrait qui présente les mêmes avantages sans préserter les inconvénients du foie frais.

Enfin les recherches de notre maître le professeur Loeper qui vit dans cette médication, pas seulement une action hématopoiétique mais sans aucun doute une action sur la cellule hépatique.

Ainsi le champ d'action de l’opothérapie hépatique se montre plus étendu que ne l’avaient prévu dans leurs premières recherches Gilbert et Carnot.

Mais si multiples que soient ces indications, 1l n’en reste pas moins établi qu'il y a deux applications principales de cette méthode thérapeutique : l'insuffisance hépatique dans ses diverses manifestations et les anémies graves de types pernicieux.

C’est surtout de la premiére que nous allons nous

occuper dans ce travail.