X. — Traitement

Le phosphore s’absorbe lentement; la première indication thérapeutique est donc d’évacuer le poison le plus rapidement possible; pour cela, vous pratiquerez le lavage de l’estomac. Jaksch a eu l’occasion de donner ses soins à un homme qui avait avalé le phosphore provenant de quinze paquets d’allumettes, soit environ 75 centigrammes de phosphore : il émettait de très abondantes vapeurs par la bouche et, bien que l’estomac n’ait été évacué qu’au bout de deux heures, la guérison fut rapide.

Le lavage de l’estomac doit être abondant, 10, 20, 50 litres d’eau, et, si possible, pratiqué à l’aide d’une solution de permanganate de potasse à 2 ou 3 p. 1000 ; le permanganate oxyde le phosphore, qui devient inoffensif.

Comme vomitif, on a préconisé le sulfate de cuivre, qui précipite du cuivre pulvérulent sur les fragments de phosphore et contribue à retarder encore l’absorption. Comme

traitement.

purgatif, il faudra éviter l'huile de ricin, les corps gras facilitant la dissolution et l’absorption du phosphore.

L antidote du phosphore qui a le plus de vogue est l’essence de térébenthine ; ses propriétés furent découvertes par hasard, en 18G8, par Andant (de Dax) et confirmées en 1869 par Personne. Le phosphore forme avec l’essence de térébenthine et la plus efficace serait J’essence non rectifiée, ozonisée par suite de son séjour dans une bouteille exposée h la lumière — un composé très peu toxique, l’acide térébentino-phosphorique (1). L’efficacité de l’antidote existerait quelle que soit la voie d’absorption, et Busch a vu la guérison survenir chez un animal qui avait reçu une dose mortelle de phosphore sous la peau et auquel on avait fait absorber 1 essence de térébenthine par la voie stomacale.

L essence peut etre ajoutée a l’eau destinée au lavage de 1 estomac, mais il est nécessaire de l’ administrer à l’intérieur à la dose de 4 grammes, le premier jour, en potion ou en capsules, et à la dose de 2 grammes, pendant les quatre ou cinq jours suivants. Lewin considère, avec raison, je crois, ces affirmations comme très exag'érées.

Comme moyens adjuvants, on peut administrer la magnésie, qui, une lois que le poison a été absorbé, remédie au manque d’alcalinité du sérum sanguin.

Enfin, autrefois, on a employé la transfusion sanguine; on pourrait la remplacer par des injections de sérum artificiel; Robert a proposé d’ajouter un cinquième ou un dixième d eau, dans laquelle on aurait agité de la térébenthine et qu on aurait ensuite soigneusement filtrée.

Après la découverte d’ Andant, pendant longtemps on n’a noté que des succès ; puis on a signalé un certain nombre d’insuccès. Ces cas malheureux surviennent quand il y a eu ingestion d une quantité de toxique qui dépasse notablement la dose mortelle ; l’administration d’essence de

(1) Andant, De l’empoisonnement par le phosphore et de son traitement par l’essence de térébenthine ( Ann . d’hyg. publ. et de méd légale, p série, 1873, t. XL, p. 397).

INTOXICATION PAH LE PHOSPIIOHE

térébenthine neutralise bien le poison, mais, comme le composé qu’elle forme avec le phosphore est légèrement toxique, s’il en existe dans l’organisme une quantité trop considérable, il peut y avoir une intoxication présentant les mêmes symptômes que l’intoxication phosphorée, mais due au composé secondairement formé.

XL — Questions médico-légales.

1° La substance toxique a-t-elle été ingérée en quantité suffisante pour déterminer la mort ? — C’est une question à laquelle il vous sera difficile de répondre, pour le phosphore plus encore que pour toute autre substance. Des doses considérables de phosphore ont pu traverser tout le tube digestif sans occasionner de troubles notables, alors que des quantités qui semblaient ne devoir pas occasionner la mort ont abouti à une issue fatale.

Je ne reviendrai pas sur les cas que je vous ai déjà cités : la mort du lycéen de Honfleur, la mort d’un enfant soigné dans une crèche de Belleville ont été occasionnées par des doses qui auraient été facilement supportées par d’autres enfants. Il y a donc là une inconstance dans les effets, des idiosyncrasies que vous devez signaler dans votre rapport.

Vous n’oublierez pas que l’absorption du phosphore est variable suivant le mode d’ingestion et que les substances huileuses la favorisent particulièrement.

En somme, vous devez répondre que, dans cette intoxication, il n’est rien d’absolu et vous souvenir que les accidents que vous rencontrez dans chaque cas particulier sont personnels à l’individu que vous observez et auraient pu évoluer de toute autre façon chez une autre personne.

2° A quel moment a eu lieu V ingestion du poison ? — Le moment de l’apparition des symptômes est variable. Les vomissements surviennent en général au bout d’une ou deux heures, mais ils peuvent parfois n’apparaître qu’après

QUESTIONS MÉDICO-LÉGALES

huit ou douze heures. Parmi les circonstances qui font varier l’apparition et l’intensité des accidents, il faut noter l’état de l’estomac au moment de l’ingestion du poison.

L’estomac étant vide, Roussin a vu survenir les vomissements au bout d’une demi-heure et seulement au bout de cinq heures chez un homme dont l’estomac était plein. La nature des aliments contenus dans l’estomac et le véhicule ont une grande importance, les graisses favorisant l’absorption.

L’ensemble des circonstances qui accompagnent l’intoxication peut également être mis à profit. Tardieu rapporte le cas suivant, dans lequel il put démontrer la fausseté d’une accusation d’empoisonnement.

Un enfant très jeune avait été déposé dans un bureau de nourrices, à Paris, par sa mère qui l’avait quitté aussitôt. Le lendemain, l’enfant était reconduit par une autre femme dans son pays et mourait en route, à une heure de l’aprèsmidi, empoisonné par le phosphore.

Il s’agissait de savoir si l’enfant avait pris la pâte phosphorée destinée à détruire les animaux nuisibles avant le départ de sa mère, à neuf heures du soir. A l’autopsie, on trouva une dose énorme de phosphore. En présence d’une telle quantité de poison, en raison des désordres relativement peu avancés et aussi à cause de la rapidité avec laquelle agit le phosphore à cet âge, Tardieu conclut que l’empoisonnement devait avoir eu lieu moins de dixsept heures avant la mort, c’est-à-dire alors que la mère avait déjà quitté son enfant. L’enquête démontra que des boulettes de pâte phosphorée étaient répandues dans les diverses salles du bureau de nourrices, notamment dans celle où l’enfant avait séjourné.

3° L' intoxication est-elle due à un accident, à un suicide , à un homicide ? — Ainsi que je vous l’ai dit pour les autres intoxications, c’est une question à laquelle vous n’avez pas à répondre; cette recherche regarde l’enquête judiciaire.

INTOXICATION PAR LE PHOSPHORE

L’étude du phosphorisme professionnel que j’aborde en ce moment est une étude rétrospective, car on peut dire qu’actucllement le mal chimique , qui frappait beaucoup plus rimag’ination que les intoxications tout aussi perlidcs du mercure ou du plomb, a complètement disparu en France.

En 1895, le l)r Magitot disait que, dans l’état actuel de l’industrie et du commerce, la suppression du phosphore blanc était radicalement impossible et qu’il n’y avait pas de succédanés au phosphore blanc pour la fabrication des allumettes chimiques.

Heureusement, les événements lui ont donné un éclatant démenti.

La question du phosphorisme professionnel vint en discussion à l’Académie de médecine en 189G. Une commission avait été nommée, à la demande du ministre des Finances, pour contrôler l’état de santé de 22G ouvriers et ouvrières des fabriqués d’allumettes de Paris, qui, depuis plusieurs mois, se faisaient porter malades. Les résultats de cet examen ont été les suivants : 189 ouvriers jeunes et vigoureux, qui ne présentaient aucun signe de maladie, auraient pu reprendre leur travail dès le lendemain de la visite; sur ce nombre, 124 avaient une ou plusieurs dents cariées, sans trace, d’ailleurs, d’intoxication phosphorée, il a paru plus prudent de ne pas les garder à l’usine et on les a invités à chercher du travail dans une autre industrie ; après leur avoir donné une forte indemnité pécuniaire. Les G5 autres ouvriers ont repris de suite leur travail. 12 ouvrières, employées depuis longtemps dans l’industrie des allumettes, quelque peu débilitées, ont reçu une pension viag'ère de retraite; 10 ouvriers très anciens, ayant eu à un moment donné des accidents imputables au phosphore, mais complètement guéris, ont été mis à la retraito. Enfin 15 ouvriers furent mis en observation ou en traitement, certains pour des nécroses limitées de moyenne gravité, d’autres pour

clés maladies diverses, plus ou moins imputables à l'intoxication phosphorée (1).

L’administration trouva un gain sérieux dans ces évictions, suite de l'examen attentif auquel les ouvriers avaient été soumis, car les indemnités, qui s’étaient élevées pendant les onze premiers mois de l’année 1890 à 450000 francs, tombèrent à la tin de l’anncc 1897 à 42000 francs. D’où provenait cette anomalie, et comment les médecins s’étaientils laissé tromper? M. Vallin, dans son rapport, nous montre l’état d’esprit de toutes les personnes qui s’occupaient des accidents dus au phosphore. Cette intoxication frappant les imaginations entraînait les ouvriers allumettiers, et même les médecins appelés à leur donner des soins, à rattacher toutes leurs maladies au phosphorisme : gingivites simples, ulcères de la bouche (dans un cas, l’ulcère était probablement syphilitique), carie dentaire avec périostite de voisinag-e, a!fections cardiaques, albuminurie, cirrhose, paralysie, voire phtisie pulmonaire et même alienation mentale. Tout décès par l’une de ces maladies chez un allumettier était mis par les médecins sur le compte du phosphore et, d’ailleurs, un grand nombre d’ouvriers examinés avaient une teinte pâle un peu cachectique et des troubles de nutrition mal définis; on constatait chez eux souvent une petite quantité d’albumine dans les urines, mais il était impossible de distinguer dans cet ensemble la part qui revenait au phosphorisme, à l'alcoolisme ou à d’autres excès.

1° Accidents das au phosphorisme professionnel.

Le D1 Mag'itot, qui fut pendant de longues années médecin des manufactures d’allumettes de Paris, a fait un tableau très détaillé des accidents dus au phosphorisme, c’est-à-dire à l'absorption par les voies respiratoires des vapeurs phos-

(1) Vallin, Rapport de la Commission spéciale de l’Académie de médecine, 1896 ( Revue d'hygiène, 1897, n° 2, p. 97).

INTOXICATION PAR LE PHOSPHORE

phorées qui, pénétrant dans le sang1 et les tissus, provoquent un état d’intoxication lente ou de cachexie chimique spéciale, à laquelle étaient voués, suivant lui, tous les ouvriers, sans exception (1).

Voici l’énumération des divers symptômes particuliers du phosphorisme; je ne donnerai quelques détails que sur les plus importants. On constatait le plus souvent de l’entérite chronique avec diarrhée rebelle, de la néphrite et de la cystite, de la bronchite, de la fragilité des os cntrainantdes fractures fréquentes compliquées de consolidations lentes et vicieuses, des ruptures musculaires et enlin de la nécrose des mâchoires ayant pour conséquence la mutilation ou la mort des ouvriers.

Comme symptômes généraux, on notait : l’état cachectique, la teinte subictérique de la peau, l’odeur alliacée de l’haleine, la présence du phosphore dans les urines, l’anémie surtout chez les femmes; une mortalité infantile considérable, et enfin une déchéance de la nutrition générale reconnaissable à la présence de l’albumine dans les urines, à l'abaissement des oxydations azotées et à un accroissement considérable de la déminéralisation de l'organisme, particulièrement mis en lumière par les travaux de M. Albert Robin.

Quelle est la valeur de tous ces symptômes? Les recherches entreprises par MM. Vallin, Arnaud (de Marseille) et Courtois-Suffit, de 1897 à 1900, ont permis de dégager la vérité.

1° Nécrose p/iosphorée. — Au début du mal chimique, il y a des douleurs de dents très vives qui ne sont pas soulagées par l’extraction; bientôt, il existe un gonflement phlegmoneux de la mâchoire qui peut s’étendre au cou et à la face; il y a de la fétidité de l’haleineet de la salivation.

(1) Courtois-Suffit, Le phosphorisme professiotmel. Sa prophylaxie (Rapport au Xe Congrès international d’hygiène et de démographie. Paris, 1900).

La fièvre s’allume et il se forme un abcès qui se fait jour par plusieurs trajets fistuleux, puis la maladie passe à l’état chronique. Il se forme une couche nouvelle de tissu osseux qui entoure la portion d’os malade, celle-ci se trouve enkystée et constitue le séquestre qui s’élimine spontanément ou nécessite une intervention chirurgicale. Cette affection laisse après elle une difformité qui compromet Je plus souvent la mastication et l’articulation des sons.

« En effet, dit Broca, la régénération osseuse est toujours fort incomplète; elle manque presque complètement au maxillaire supérieur, et si, sur le maxillaire inférieur, elle donne lieu à un os nouveau privé de dents, celui-ci, offrant peu de surface et décrivant une courbe moindre que l’os ancien, ne répond plus à l’arcade dentaire supérieure dans les mouvements de la mastication. »

* L’apparition de la nécrose phosphorée peut être très tardive. C’est ainsi qu’à la manufacture de Trelazé, où l’on n'emploie plus le phosphore blanc depuis 1894, on a vu survenir en 1897 un cas de nécrose phosphorée qui nécessita une opération. Quelques faits semblables ont été rapportés; cependant, ils sont rares.

Trélat, en 1865, avait réuni 71 cas de nécrose phosphorée (1) ; Mag’itot, de 1875 à 1888, en reconnut 65; il y eut 25 guérisons après opération et 20 cas de mort. Les 20 autres cas concernent des ouvriers étrangers, parmi lesquels la mortalité fut de 30 p. 100. Dans son rapport, Al. Vallin a recueilli 29 cas en neuf ans pour la manufacture de Pantin- Aubervilliers, qui semble être la plus malsaine de France et comprend environ 620 ouvriers.

A Gramont, en Belgique, de 1860 à 1865, sur 1100 ouvriers répartis en six fabriques, on a relevé 34 cas de nécrose avec 24 morts. En Suisse, le professeur Ivocher (de Vienne) évaluait en 1894 le nombre des allumet tiers atteints à 3 p. 100 du nombre des ouvriers. En Angleterre, sur 1700 ouvriers

(1) Trélat, De la nécrose causée par le phosphore. Thèse d’agrégation, 18o7, et Clinique chirurgicale. Paris, 1891, t. II, p. 728.

INTOXICATION PAR LE PHOSPHORE

exposés aux vapeurs de phosphore, on a compté de 1894 à 1898, en cinq ans, 30 ouvriers atteints.

A Paris, depuis 1897, époque à laquelle le Dv Courtois- Suffit prit le service médical de la manufacture de Pantin-Aubervilliers, il n’a eu à constater aucun cas de nécrose.

Il est aujourd’hui admis que la nécrose phosphorée ne frappe que les individus dont les dents sont atteintes de carie pénétrante, et M. Courtois-Suftit insiste sur ce fait qu’il est relativement facile de combattre et de faire disparaître la nécrose, en n’admettant dans les fabriques d'allumettes que des ouvriers sans trace de lésions dentaires et en les examinant minutieusement, à des intervalles rapprochés, en cours de travail. Ceux qui, par l’état suspect de leur bouche, offrent un terrain favorable à l’éclosion des accidents de nécrose, doivent être rigoureusement éliminés.

2° Déminéralisation organique. — Je vous ai dit que Magitot avait insisté sur la déminéralisation de l'organisme chez les ouvriers atteints de phosphorisme. Un certain nombre d’analyses d’urines avaient permis à Mag'itot de remarquer que, chez les phosphoriques, le coefficient s’élève de 30 p. 100 à 40, 50 et même 60 p. 100, chiffre qui, dans les nombreuses analyses d’Albert Robin, n’avait été atteint dans aucune autre circonstance pathologique. Magitot pensait, par l’étude de la déminéralisation, fixer le degré d'intoxication des ouvriers et, par des statistiques, pouvoir établir le critérium sanitaire d’une usine donnée.

Les résultats annoncés par le Dr Magitot n’ont pas été confirmés par ses collègues. Le Dr Arnaud (de Marseille) a recherché le coefficient de déminéralisation chez les ouvriers exposés aux vapeurs phosphorées et chez ceux qui, éloignés de la manufacture, travaillent au cartonnage et n’ont aucune raison d’être atteints par le phosphorisme; il a trouvé que la moyenne du coefficient de déminéralisation était supérieur chez les ouvriers ne travaillant pas le phosphore.

D’après les recherches de Courtois-Suffit et de Henri Martin, le coefficient de déminéralisation des ouvriers travaillant le phosphore est supérieur à la normale, sans qu’il soit possible d’établir une relation quelconque entre cette élévation et le degré de l’intoxication (1). Chez une ouvrière âg'ée, qui avait, à plusieurs reprises, subi, pour nécrose phosphorée, des opérations graves sur les maxillaires et chez laquelle un séquestre était sur le point d’être éliminé, preuve qu’elle était en pleine évolution de phosphorisme, le coefficient de déminéralisation fut trouvé de 28 p. 100, un peu au-dessous de la normale.

3° Albuminurie, néphrite , cystite, etc. — Arnaud prétend avoir trouvé de l’albumine en très petite quantité chez un g rand nombre d’allumettiers, sans retentissement sur l’état général. Courtois-Suffit ne l’a trouvée en quantité notable qu’une fois sur 32 cas ; chez un autre ouvrier il y en avait de légères traces.

4° Fractures. — D’après Magitot, elles étaient fréquentes. M. Brocorens dit avoir traité dçpuis vingt-cinq ans, dans les manufactures belg’es d’allumettes, une trentaine de cas de fractures spontanées par effort musculaire, intéressant exclusivement les membres inférieurs, chez des ouvriers dont la plupart avaient subi des atteintes de nécrose phosphorée. Ces fractures guérirent sans présenter de symptômes ou de complications particuliers. A Marseille, en douze ans, Arnaud n’a vu que deux cas de fractures; leur guérison fut régulière. Enfin, en trois ans, Courtois-Suffit n’a observé qu’une fracture à la manufacture de Pantin; la guérison fut normale.

5° Entérite, diarrhées, dyspepsie, etc. — Ces affections n'existent pas en plus grand nombre chez les allumettiers

(1) Les poisons industriels, 1901.

INTOXICATION PAR LE PHOSPHORE

que chez les autres ouvriers, et, de l’avis de tous les auteurs, si l’on constate de la diarrhée, elle est facilement curable par les moyens ordinaires.

La dyspepsie, caractérisée par de l’anorexie, de la lenteur des digestions, de l’empâtement de la bouche, des éructations, du pyrosis et des pituites, a été signalée comme conséquence de l’intoxication phosphorée. Je pense que c’est une erreur, et, en tout cas, l’alcoolisme, si répandu dans la classe ouvrière, subirait à expliquer ces troubles gastriques sans aucune adjonction d’intoxication professionnelle.

ü° Avortements. — Vous savez, Messieurs, quel est mon avis sur ce point. Je pense que les avortements ne sont pas beaucoup plus nombreux chez les femmes manipulant des substances toxiques que chez les autres. Dans la classe ouvrière, le nombre des grossesses normalement terminées est certainement inférieur à celui des fausses couches ; cela tient à des questions de milieu, d’hygiène, dans lesquelles je ne saurais entrer aujourd’hui. J’aurai du reste l’occasion d’y revenir, en vous parlant de l’avortement chez les femmes atteintes de saturnisme.

Que conclure de toutes ces données qui vont à l’encontre les unes des autres? Messieurs, le désaccord est plus apparent que réel; je vous ai dit, en ce qui concerne le phosphorisme professionnel, que tous les intéressés, malades et médecins, suggestionnés par la réputation mauvaise du phosphore, avaient été entraînés à attribuer à ce poison toutes les manifestations morbides se produisant chez celui qui le manipule; c’est une exagération difficile à éviter, surtout pour les ouvriers, qui verront toujours une relation de cause à effet entre la substance toxique au contact de laquelle ils vivent, dont ils absorbent les émanations, et la maladie, quelle qu’elle soit, qui les atteint.

Il est une autre raison de ce désaccord. Depuis quelque dix ans, l’hygiène industrielle a fait de grands progrès et