OBSERVATION XX (LAFFITTE

Homme. Adulte, Opéré deux ans auparavant pour appendicite subaiguë. Je lui avais enlevé l’appendice qui était rouge à sa pointe, il avait eu quelques petites coliques et, disait-il, avait des vers. Hier, ce malade est pris d’une douleur extrêmement intense, avec maximum à droite, Pas de fièvre. Pouls normal. Palper extrêmement douloureux au niveau de l’ancienne cicatrice; le ventre n’était pas dur; pas de matité déclive. Deux heures plus tard : même état. J’hésitais entre le diagnostic de torsion par bride ou d’invagination. Pas de selles anormales; pas de sang dans les selles. Intervention : anesthésie générale. Incision médiane. Je découvris une invagination comme celle dont nous possédons un certain nombre d’observations : Invagination partielle que je défis jusqu’au point où subsistait une cupule cartila-

PTE LAS

gineuse de la grosseur d'une amande qui était irréductible, Moignon appendiculaire normal, La surface du péritoine à ce niveau était grenue. Cette cupule était non seulement creuse, mais très épaisse, donnant l'impression d’avoir au moins un centimètre d'épaisseur, L’impossibilité de la réduction, la difficulté de la fixation pariétale et l’aspect violacé, m’incitèrent à réséquer cette partie malade. Au moment où la pièce était à peu près détachée, sa face interne m'apparut nettement noirâtre, piquetée par de petites hémorragies de points jaunes; à sa surface couraient deux parasites; il y en avait d’ailleurs d’autres dans le restant de l'intestin. Je constatai également la présence de sortes de granulations, séparées de cette zone par un intervalle de muqueuse saine, et dont je prélevai deux fragments.

OBSERVATION XXI. (SAsakr et Kim).

Femme. 21 ans. Brusquement : douleurs dans la région iléo-cæcale, avec deux vomissements. Pas de fièvre. Ventre souple, sans défense musculaire. Dans la fosse iliaque droite, on sent une tumeur grosse comme un œuf, dure, bien limitée, peu mobile, douloureuse (à la pression. Pas d’ondulations péristaltiques.

Intervention (Diagnostic d’appendicite) : appendice normal; invagination de la paroi cæcale entre les bandelettes antérieure et externe; cette invagination est facilement réduite, La paroi cæcale à ce niveau est indurée, avec des hémorragies punctiformes. Appendicectomie et cæcopexie. Guérison.

OBSERVATION XXII (Sasaxr et Kim).

Homme, 33 ans. Depuis plusieurs années, douleurs dans le bas-ventre qui se sont accrues dans ces derniers temps; vomissements fréquents. Température normale. Ventre souple; dans la fosse iliaque droite, tumeur du volume d’un

Hp NES

petit œuf, dure, un peu douloureuse. À l'opération, l’appendice est atrophié et adhère au cæcum; la tumeur est constituée par une infiltration limitée de la première bosselure cæcale entre les bandelettes antérieure et externe; il n’y a pas actuellement d’invagination, mais la pression du doigt invagine aisément la portion infiltrée de la paroi. Appendicectomie et cæcopexie. Guérison.

Ici le processus est saisi à son stade tout initial : la lésion cæcale existe avant même qu’il y ait invagination réellement constituée. L’excitation de la pa-

roi, au niveau de la plaque, la produit.

OBSERVATION XXIII (J. Rousser).

M. Pong, 23 ans. Pris subitement, le 2 août 1936, de douleurs intenses avec paroxysmes, siégeant dans la région péri-ombilicale (un vomissement banal) jusqu’au lendemain midi. Une selle sans caractère spécial : douleurs se calment. Dans l’après-midi du 5, quelques crises intermittentes qui disparaissent dans la soirée. Le 6 au matin : douleurs, nausées; quelques gaz qui ne soulagent pas les douleurs. Examen : Aspect fatigué; pouls rapide à 100. Température à 37°4. Tout le ventre est douloureux : l’hémi-abdomen droit ne respire pas, est dur et contracturé. En amadouant la paroi : relâchement vers l’épigastre et au-dessus de larcade crurale. Le maximum de contracture est au-dessus du siège classique de l’appendicite. Matité hépatique non modifiée. T. R. négatif. Une selle la veille et quelques gaz le matin. Diagnostic clinique imprécis.

Opération (Ether) : Incision à droite à la partie moyenne du grand droit, A l’ouverture du péritoine, quelques anges grèles, normales se présentent. Le cæcum n’apparaissant Pas, on prolonge l’incision vers le bas, et il faut pratiquer un décollement colo-pariétal pour extérioriser le cæcum par libération progressive. On a alors la surprise de trouver, à

Vextrémité du cæcum, une dépression en cul-de-bouteille, de 5 à 6 centimètres de diamètre, avec cupule centrale de 2 cms de profondeur; cette dépression commence à un bon travers de doigt de la base de l’appendice et empiète sur la face externe du cæcum, pénétrant entre les deux bandelettes. Toute la région déprimée est rouge, vineuse, légèrement piquetée et épaisse d’un bon centimètre; en dehors de cette zone : cæcum strictement sain, avec nette démarcation entre parties malade et saine. A travers la paroi cæcale saine, on palpe la partie invaginée : aucune tumeur; on a l'impression que l’induration de la dépression est toute en œdème, Deux gros ganglions à l’angle iléo-cæcal. Appendice normal. Deux détails frappent : appendice hautement implanté sur la face interne du cæcum, avec méso court mais souple et non rétracté, relié de court au mésentère, redressant toute l’extrémité inférieure du cæcum en haut et en dedans. D’autre part, les deux bandelettes cæcales circonscrivent et enserrent une partie du pourtour de la dépression, formant en quelque sorte une partie du collier de l’invagination ébauchée. Impossibilité de désinvaginer par simple expression : application de sérum chaud qui assouplit les bords de la dépression sans faciliter la manœuvre. Appendicectomie : la section du méso permet au cæcum de revenir en place et fait céder la dépression à sa partie toute interne. La dépression ne disparaît complètement que par section des bandelettes antérieure et postérieure. Tout de suite, le culde-sac se déprime et le cæcum reprend sa place normale, mais reste infiltré et rouge. Par pression directe au doigt, lJ'invagination ne se reproduit pas. Paroi en trois plans. Suites normales. Six jours après l’intervention : selle abondante, noirâtre et très fétide. Sorti guéri le douzième jour. Etat actuel normal. Pas d’examen histologique des ganglions prélevés.

OBSERVATION XXIV (TAKASHIMA).

Femme, 36 ans. Crise abdominale brusque accompagnée de vomissements; arrêt des matières. Le dixième jour, les

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vomissements deviennent fécaloïdes. Tumeur mobile dans la région cæcale, Ondulations péristaltiques autour de l’ombilic.

Opération : Cæcum très mobile. La bosselure cæcale externe, entre les bandelettes antérieure et externe, est invaginée, très épaissie (15 à 20 mm.), rigide. Désinvagination, cæcoplicature et apperdicectomie. Guérison.