C. Résultats et indications de la greffe à chaud

dans les kératites ulcéreuses ou abcédées, graves et rebelles

Faisons la synthèse des résultats obtenus par la greffe à chaud dans nos trois cas de kératites ulcéreuses graves. Que ce soit sous l'angle de l’arrêt de l’évolution des lésions, de l’éclaircissement consécutif de la cornée, de l’influence de la greffe sur les douleurs, ou du point de vue du résultat fonctionnel visuel, l’observation N° 2 est à considérer comme un échec, les observations N°° 1 et 3 comme des succès. Par là même, nos cas s’intègrent dans les résultats obtenus par ailleurs dans des indications similaires ; la greffe à chaud dans les kératites ulcéreuses graves connaît des succès et des échecs ; le pourcentage de chacun d’eux décidera dans l’avenir de la valeur réelle de la greffe à chaud dans cette indication et sa place parmi les thérapeutiques chirurgicales également préconisées dans le traitement de ces kératites graves.

Nous ne sauriops ici établir une échelle de valeur des différentes thérapeutiques chirurgicales qui ont été conseillées dans les affections cornéennes graves du type envisagé ici. Néanmoins, en présence de tels cas, si, désarmés par l'échec de tous les traitements médicamenteux possibles, l’acte chirurgical devait être envisagé, alors dans la gamme des interventions voisines préconisées notre préférence irait à la kératoplastie à chaud : méthode simple au risque minimum et surtout pour les raisons suivantes :

1. la kératotomie transulcéreuse de NAEMISCH ouvre la chambre antérieure de l’œil, expose au prolaps de l'iris, voire même à la blessure du cristallin.

2. la trépanation de NSONDERMANN (109,110), dans le traitement de l’uleus serpens, et qui cherche d’ailleurs surtout à créer l’hypotonie du globe, expose au même danger pour les mêmes raisons.

3. l’excision lamellaire de toute la zone lésée, à la manière de RusrecxT (99, 100), présente les inconvénients de la kératectomie

partielle ; c’est qu’en effet, s’il s’agit avant tout d'arrêter l’évolution de la maladie, on ne peut cependant jamais perdre de vue le résultat visuel final ; or, si l’excision lamellaire ou la kératectomie partielle réussissent dans certains cas à arrêter l’inflammation et à améliorer la transparence cornéenne, ces méthodes laissent le plus souvent la cornée amincie et déprimée dans la zone excisée, d'où astigmatisme considérable ; la greffe, au contraire, apporte en même temps une charpente neuve, qui vient remplacer le tissu cornéen excisé.

4 Quant au simple recouvrement conjonctival, il a été pratiqué dans certains cas (MIKLos (73) ; c’est une méthode simple, mais comme la tarsorraphie, c’est une méthode qui permet difficilement de surveiller l’évolution de ces cas graves.

5. Récemment toutefois, l'opération de DEnIG (13), primitivemént surtout réservée aux €as de brûlure pour parer à l’éventuelle formation de symblépharons et pour améliorer la nutrition de la cornée, a été préconisée avec succès par JAYLE (54, 55) dans les affections les plus diverses de la cornée avec de bons résultats dans 50 % des cas. Cette intervention, qui s’insère, de par son mode d'action, dans la gamme des thérapeutiques tissulaires, est une intervention simple et également dépourvue de risque. Nous serions cependant enclins à penser que, dans les cas graves, la kératoplastie à chaud a une efficacité plus grande. C’est qu'à l'effet trophique recherché par ces deux méthodes, la kératoplastie ajoute encore d’autres modes d’actions (action plus directe sur la cornée, rôle éventuel du traumatisme opératoire en tant que tel, excision au moins partielle de la lésion, etc) sur lesquels nous reviendrons dans le chapitre mécanisme d'action de la greffe à chaud. L’avenir délimitera sans doute les indications respectives de ces deux méthodes, ce que nous ne saurions encore faire ici.

De toute facon, nous le soulignons encore une fois, dans les kératites ulcéreuses graves et récidivantes, la greffe à chaud est une thérapeutique uniquement destinée aux cas rebelles à tous les traitements médicamenteux et à toutes les thérapeutiques tissulaires mineures, et à ces cas seulement.

D. Indications et résultats de la greffe à chaud dans les kératites herpétiques et apparentées

Parmi les infinies variétés d’altérations de la cornée, celles où la sensibilité est perturbée sont parmi les plus redoutables. L’herpès et les kératites apparentées à l’herpès en sont les types les plus fréquemment rencontrés, et pour lesquels la multiplicité des moyens thérapeutiques proposés est garante de leur efficacité très aléatoire ; lorsque nous nous tournons vers les formes graves ou trainantes de ces kératites, et elles sont relativement fréquentes, nous

Arte

assistons le plus souvent, impuissants à les juguler, à une évolution qui compromet la vitalité même de la cornée, sa transparence, et expose le malade à de continuelles poussées de réchauffement. La greffe à chaud est le premier moyen thérapeutique véritablement efficace et aux résultats constants ; rapidement, souvent de façon spectaculaire, les lésions cicatrisent ; les douleurs, quand elles existent, ne tardent pas à disparaître, et même, les manifestations d’irido-cyclite semblent très favorablement influencées. Enfin, l’on ne saurait trop insister sur la transformation du pronostic et surtout sur l’absence de rechute.

Un point encore mérite une mention toute particulière ; non seulement l’anesthésie cornéenne n’est pas une contre-indication à la greffe, bien au contraire il semble que le rôle trophique du greffon, loin de se limiter à éclaircir la cornée réceptrice et à engendrer une rapide cicatrisation des lésions, agit encore sur la sensibilité cornéenne dans le sens d’une récupération ; c’est là, nous semble-t-il, un point particulièrement remarquable.

En présence d’une kératite herpétique, nous pensons done actuellement : qu’il faut aboder le traitement par les moyens habituels où l’auréomycine ainsi que les inclusions sous-conjonctivales de placenta, ainsi que le grattage suivi d’attouchements par les topiques chimiques, tiennent une place plus particulière. Là où ces thérapeutiques n’arrivent pas à endiguer les lésions, une greffe à chaud doit être pratiquée, et à notre avis sans trop tarder.

La cortisone, nous le rappelons, en matière d’herpès, est pour nombre d'auteurs une véritable contre-indication comme du reste dans la plupart des kératites avec lésions épithéliales ; des aggravations des lésions, voire des perforations de la cornée ont été observées.

En matière d’herpès de la cornée, nous disposons de multiples moyens thérapeutiques, mais comme le soulignait récemment OFFRET (61) : « Un seul moyen curatif : la kératoplastie thérapeutique, l'éservée aux cas graves.»

E. Résultats et indications de la greffe à chaud

dans les kératites disciformes

Deux de nos observations sont relatives à des kératites disciformes traitées par la greffe à chaud. Résultat satisfaisant dans le premier cas, échec dans le deuxième. Dans les deux cas, rappelons-le la greffe a été pratiquée après échec des médications les plus diverses et plus particulièrement de l’auréomycine, de la cortisone, du placenta sous-conjonctival.

A l’heure actuelle, en présence d’une kératite disciforme, il nous paraît justifié de tenter la greffe à chaud, mais, et nous y insistons,

il ne s'agit pas là d'une thérapeutique à employer d'emblée. La greffe ne devra être pratiquée qu'après plusieurs semaines, et dans les cas où tous les autres traitements auront échoué ; c’est surtout l'échec des inelusions sous-conjonctivales de placenta, de lauréomycine et de la cortisone que nous avons en vue, Ce laps de temps écoulé, il nous paraît raisonnable de tenter la greffe à chaud qui compte de beaux succès à son actif d'autant que dans cette affection essentiellement lente et récidivante la tarsorraphie n’est qu’un pis aller.

F. Indications et résultats de la greffe à chaud dans des kératites d'étiologie inconnue

L'une de nos observations est relative à une kératite d’étiologie non élucidée, sur œil aphake. La relation de cause à effet entre la kératite et l'opération de cataracte semble peu probable, la kératite étant apparue 11 ans après l'extraction du cristallin.

Dans cette observation, l’effet de la greffe à chaud sur les lésions anatomiques est resté nul ; mais, et c’est là une action non négligeable de la greffe dans de telles affections où les douleurs peuvent être si importantes, qu’en l’absence de moyen pour les calmer, l’indication d’une énucléation peut se poser : la sédation des douleurs qu'apporte la greffe à chaud est telle que ces kératites restent dans certains cas des indications d’une telle greffe ; dans notre observation, la sédation des douleurs a été obtenue très rapidement et se maintient depuis la greffe.

G. Résultats et indications de la greffe à chaud dans les kératites dystrophiques après opération anti-glaucomateuse

Le résultat de la greffe à chaud dans notre cas de kératite dystrophique survenue après opération anti-glaucomateuse est un beau succès de cette thérapeutique ; rappelons que, chez notre malade, aux deux yeux, était apparue une kératite dystrophique après iridectomie anti-glaucomateuse ; l’œil droit non greffé présente maintenant une cornée totalement opacifiée ; l’œil gauche, qui a subi la greffe à chaud, présente une cornée claire, et cet œil a subi depuis, sans incident, l’extraction de la cataracte.

Les résultats obtenus dans les rares cas publiés de kératites distrophiques de cette nature et traitées par cette méthode, et aussi l’inefficacité habituelle des autres traitements, nous permettent de considérer que la greffe à chaud trouve là une indication qui mérite d’être retenue, surtout de par l’action sédative et trophique de la greffe dans ces cas.