RESULTATS ET INDICATIONS DE LA GREFFE À CHAUD DANS CHAQUE SÉRIE DE CAS
À. Résultats et indications de la greffe à chaud
dans les brülures de la cornée
Sept malades atteints de brûlures de la cornée ont été traités par kératoplastie à chaud ; chez l’un d’eux les deux yeux ont été grefrés.
Dans les huit cas, il s'agissait d'atteinte véritablement grave et alarmante. Certes, il est difficile et le plus souvent aléatoire de vouloir évaluer le caractère de gravité d’une brûlure de la cornée en fonction des constatations faites au premier examen ; telle brûlure, en apparence bénigne, peut avoir une évolution véritablement catastrophique, telle autre peut avoir fait porter de prime abord un pronostic relativement sombre et que l’évolution vient infirmer. La profondeur et l’étendue des lésions primitives, la concomitance de lésions conjonctivales plus ou moins étendues, la diminution, voire l'abolition de la sensibilité cornéenne établissent un bilan primitif qui permet tout au plus un préjugé pronostique plus ou moins favorable.
Mais il convient, malgré tout, de rester réservé, car même la connaissance de la nature de l’agent thermique ou caustique en cause ne suffit pas non plus à asseoir le pronostic ; classiquement, on le sait, les brûlures par acides, du fait de l’escarre sèche qui se forme et qui limite d'emblée l’action corrodante, ont la réputation de demeurer ce qu’elles étaient primitivement ; à l’opposé, les brûlures par alcalis, en dissolvant véritablement les albumines tissulaires, continuent leur action longtemps après l'accident par diffusion lente dans les tissus et réalisent ainsi des dégâts anatomiques dont l’ampleur dépasse de beaucoup ce qu’ils étaient au premier examen ; quant aux brûlures thermiques, on les considère le plus généralement comme d’un bon pronostic.
Mais dans le domaine pratique, tout en tenant compte des données théoriques que nous venons de rappeler, la connaissance de la nature de l’agent causal de la brûlure ne permet pas un pronostic bien assis ; c’est, qu’en effet, d'importants facteurs nous échappent
CNE
la plupart du temps : la quantité de produits qui a pénétré dans l'œil, la durée du contact, la température des vapeurs ou gaz où produits en fusion, enfin, la plus ou moins grande efficacité des tous premiers soins qui sont généralement prodigués sur le lieu même de l’accident.
Pour toutes ces raisons, pour qualifier nos cas de brûlures cornéennes de brûlures graves, en plus de l’état initial, nous avons surtout tenu compte du critère évolutif ; dans tous nos cas, il s’agissait de brûlures sur lesquelles aucrn des traitements habituels réputés efficaces n'avaient de prise ; de lésions qui en dépit de ces traitements prenaient un aspect de plus en plus extensif ; voire une allure catastrophique ; les résultats obtenus, nous y insistons, l’ont donc été là où tous les autres traitements avaient échoué.
Oxaminons maintenant ces résultats ; nous les avons réunis en deux tableaux où il est facile de comparer l’état fonctionnel et anatomique de la cornée avant et après la greffe (planches I et IT, p. 69 et 70). Dans ces tableaux, nous consignons également les délais écoulés entre l'accident et le traitement par la greffe, ainsi que le laps de temps écoulé entre la greffe et la récupération fonctionnelle ; nous y inscrivons également le recul que nous avons pour juger ces cas.
L'étude de ces tableaux, sous quelque angle que l’on veuille considérer les résultats, montre que ces derniers sont véritablement bons, quelquefois surprenants.
Dans les brûlures graves par agents les plus divers, la kératoplastie à chaud apporte
— la sédation des signes fonctionnels constamment ;
— un véritable arrêt d’une évolution que rien ne réussissait à juguler ;
— cet arrêt de l’évolution est rapidement suivi d’une amélioration subjective et objective : la cicatrisation se fait, la cornée s’éclaircit, la sensibilité cornéenne est au moins partiellement récupérée ;
— enfin, le résultat fonctionnel s'objective par une importante récupération de l’acuité visuelle ;
— dans tous les cas, après un recul moyen de plusieurs mois, aucune complication dans la suite (le malade de l’observation N° 2 a fait 3 mois et demi après la greffe une poussée d’iritis subaiguë rapidement jugulée, mais rien ne permet de la considérer comme une complication en rapport avec la brûlure).
Telles sont les conclusions tirées de nos observations dans les cas de brûlures graves et traitées par la greffe à chaud.
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Dans notre deuxième chapitre où est fait l'inventaire chronolo: gique des cas connus de greffe à chaud figurent également à leur date les rares travaux expérimentaux connus afférents à cette méthode thérapeutique. Relatons ici leur teneur dans les cas de brûlures expérimentales :
BEREZINSKAJA (5), chez le lapin, fait des kératoplasties à chaud dans des cas de brûlures chimiques et utilise de la soude caustique
à 10% ou de l'acide sulfurique à 30 % ; le greffon est utilisé après conservation à 0°.
La technique utilisée (perforante ou lamellaire) n’est pas relatée ; l’auteur note que l’éclaircissement autour du greffon est plus important après les brûlures par alcali qu'après les brûlures par acide.
Fixe (28) étudie l’éclaircissement de la cornée réceptrice autour du greffon ; dans ce but, il provoque des brûlures au moyen d'acide. chlorhydrique saturé à 75% chez 16 lapins ; dans 10 cas, il fait des greffes lamellaires (6 greffes lamellaires rectangulaires, 4 greffes lamellaires centrales) et, dans 6 cas, des greffes perforantes. FINE n'obtient pas d’éclaircissement de la cornée réceptrice avec la technique lamellaire ; dans les 6 cas de greffe perforante, l’éclaircissement est obtenu quatre fois.
Enfin, nous ne saurions omettre de citer l’opinion de Macrror (70) qui rappelle combien : «… en matière de greffe cornéenne, il est regrettable que lexpérience chez l’animal ne puisse suffire. La preuve en est que, si l’on brûle une cornée de lapin ou de chien, il se produit bien un leucome, mais, si sévère qu’ait été l’agression, si l’on attend un an, on constatera qu’il a spontanément disparu, laissant place à une régénération transparente qui malheureusement ne fait que s’esquisser chez l’homme. »
Ici, comme bien souvent, l’expérimentation chez l’animal ne semble donc pas pouvoir être transposée à la clinique humaine.
Nous ne sommes pas sans connaître les dangers courus en présentant les résultats heureux de l'application d’une méthode thérapeutique récente à une indication elle-même nouvelle. Néanmoins, la constance comme la qualité des résultats obtenus dans nos cas qui sont au nombre de sept, nous permettent de penser que ces résultats seront confirmés par les cas ainsi traités à l’avenir.
Pour notre part, dès maintenant la place tenue par la greffe à chaud dans le traitement des brûlures graves de la cornée semble déjà assez bien délimitée parmi les autres thérapeutiques proposées, et notre conduite en présence d’une telle brûlure est d’ores et déjà
bien établie :
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a) la place de la greffe à chaud dans le traitement des brülures graves : l'accord est fait sur l'efficacité des interventions du type DEnIG, ou mieux encore parce que plus esthétique, des greffes péri-limbiques de conjonctive (soit de cadavres, Mme Scxirr-WER- THBIMER (104), soit au moyen de lambeaux prélevés dans le fornix opposé, Sournizze (104), soit enfin au moyen de greffes de membranes amniotiques humaines, SorsBy (111).
L'intérêt de telles interventions quand la conjonctive est lésée en même temps que la cornée reste indiscutable. Et ceci, non seulement parce que ces interventions empêchent le symblépharon, mais encore par leur retentissement sur la nutrition de la cornée atteinte. Mais la greffe péri-limbique n’est qu’un appoint, et à lui seul insuffisant, dans les atteintes isolées de la cornée surtout quand les lésions sont sévères et quand l’évolution s'aggrave.
Quant aux inclusions sous-conjonctivales de tissus conservés ou frais, en matière de brûlures graves, leur activité semble des plus restreintes ; avant de faire la greffe à chaud, nous avons toujours essayer le placenta en implantation sous-conjonctivale sans obtenir de résultat ; il ne semble pas que l'inclusion sous-conjonctivale de parenchyme cornéen vieillit ait été pratiquée dans des brûlures, mais en tout cas, dans toutes les autres indications où cette thérapeutique a été employée, elle semble, à la comparaison des résultats, avoir été d’une efficacité en rien comparable avec l'efficacité de la greffe à chaud.
b) en présence d'une brûlure grave atteignant le segment antérieur de l'œil, nous estimons actuellement que le traitement peut être conduit de la façon suivante : après le traitement d’urgence habituel ; si la conjonctive est lésée, on fait d'urgence une opération du type DENIG ou variante ; par la suite, qu’il y ait atteinte conjonctivale concomitante ou atteinte cornéenne isolée, on institue des traitements médicamenteux habituels (où les vasodilatateurs doivent être largement employés localement). On suit alors lévolution des lésions, si un début d'amélioration n’est pas bientôt observé, Si au contraire, après un délai variant de quelques jours à 15 jours, on constate une évolution torpide ou aggravée, alors, et alors seulement, la greffe à chaud doit être pratiquée et sans plus tarder. En même temps que curative, la greffe à chaud constitue une prophylaxie contre la continuation d’une extension tardive avec tout ce que cette extension comporte de danger (diffusion du toxique à travers la cornée et l'humeur aqueuse vers le cristallin, état cicatriciel cornéen tardif ; et les statistiques mondiales concordent pour montrer combien les kératoplasties faites après brûlures, mais au stade cicatriciel, ont des résultats généralement médiocres).
Sans prendre toute la prudence requise pour juger de la valeur d’une thérapeutique récente dans une indication elle-même nouvelle, nos résultats nous incitent à placer les brûlures graves de la cornée parmi les indications majeures de la kératoplastie à chaud.
B. Résultats et indications de la greffe à chaud dans les kératites de Hutchinson
Les résultats obtenus par la kératoplastie à chaud dans les kératites de HUTCHINSON, en regard surtout de l’habituelle inefficacité de toutes les autres thérapeutiques, désignent cette affection comme lune des excellentes indications de cette variété de greffes. Certes, le nombre des cas relatés et ainsi traités à chaud par la greffe sont encore relativement peu nombreux ; mais, dans tous les cas, des résultats coneluants ont été obtenus
a) les intenses signes fonctionnels habituels, contre lesquels nous étions peu armés, disparaissent rapidement ; C’est le résultat immédiat le plus constant et le plus frappant. s
b) les différentes phases évolutives et done la durée globale d’évolution de la maladie sont écourtées ; il est évident que, de ce fait, le malade souffre moins longtemps ; mais, la moindre durée d’évolution à encore un tout autre intérêt et que Frirz (38) soulignait encore récemment : «L'importance des opacités cornéennes subsistant après la guérison d’une kératite parenchymateuse est liée à la durée et à l'intensité du processus inflammatoire, et il n’est donc pas inutile de limiter ce processus, ce qui est le fait de la kératoplastie trophique.» Finalement, le résultat fonctionnel optique est amélioré.
c) pratiquée avant ou au début de la période d’envahissement vasculaire, la kératoplastie arrête véritablement dans certains cas la pénétration des vaisseaux au point où ils avaient pénétré quand la greffe a été faite (cas de Frirz (38), cas de SoURDILLE (113), cas de FRANCESCHETTI (34 et 35). Dans l’observation de BEssièREe (6) comme dans notre premier cas, la kératoplastie n’a pas empêché l’envahissement vasculaire ; dans notre deuxième cas, 15 jours après la greffe, l’envahissement vasculaire n’a plus progressé et la régression de la vascularisation a été des plus rapides : «le stop > vasculaire n’est donc pas constant, mais dans tous les cas la période de régression de la vascularisation, quand celle-ci s’est néanmoins produite, est écourtée.
d) la greffe lamellaire à chaud dans la kératite de HUTCHINSON, non plus que dans les autres indications du reste, n’entraîne jamais d’hypertonie secondaire ; nous aurons l’occasion de revenir sur ce
point.
Une remarque s'impose encore : de récentes publications apportent dans un certain nombre de kératites de HUTCHINSON des résultats bons ou encourageants dans le traitement de cette affection par la cortisone en instillations ou en injections sous-conjonctivales. Mais, les échecs sont également nombreux et nous avons eu l'occasion d’en observer. De plus, de l’avis même de ceux qui ont une plus
rare
large expérience de l’mploi de la cortisone dans le traitement de la kératite de HurcxiNsoN ; ce médicament n’agirait favorablement qu’au premier stade de la maladie ; enfin, les récidives après l’arrêt de l’administration de la cortisone sont fréquentes. Aussi, tant que nous ne saurons pas quand et comment arrêter l’administration de cortisone sans risques de rechutes — qui sont quelquefois des rechutes-aggravations — il semble que l’on doit encore rester réservé dans le jugement porté sur l'efficacité de la cortisone dans la kératite parenchymateuse syphilitique ; et il est fort probable que la greffe à chaud conservera dans cette kératite, si peu influençable par les traitements médicamenteux, une bonne indication.
