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les plus variées : la plus habituelle est la forme en croissant de lune ou en lunule inguéale ; mais le greffon peut également être rond central ou décentré, carré, rectangulaire (voir Planches N°° 3 et 4, p. 79 et 80), annulaire, semi-annulaire. Ces différentes formes de greffon ont surtout été introduites avec l’idée de réaliser une greffe qui, une fois la guérison obtenue, détermine le moins de rétraction cicatricielle et d’astigmatisme possible. Vu sous cet angle, Frirz (37) estime que le greffon en forme de couronne concentrique au pôle cornéen serait l'idéal, mais il est difficile à réaliser ; le greffon rectangulaire, dont le grand côté serait parallèle au limbe, et qui est plus facile à réaliser, se rapprocherait le plus du greffon concentrique idéal ; c’est lui qui intluencerait le moins la surface cornéenne dans l’aire par où se fera la réfraction quand la transparence sera revenue. Toujours selon Frirz, faute de greffon rectangulaire, le greffon carré serait préférable au greffon rond, puisque à surface égale le côté d’un carré est inférieur au diamètre d’un cercle. Quant à nous, nous n'avons aucune expérience du greffon rectangulaire ; mais il apparaît dans la pratique que la forme à donner au greffon du point de vue de l’astigmatisme post-opératoire est dune importance relative.

Car, avec la plupart de ceux qui emploient le greffon en lunule, et à condition que ce dernier ne soit pas trop grand, nous n'avons jamais observé d’astigmatisme post-opératoire important.

Le siège et la forme du greffon employé devaient également varier dans d’autres buts :

a) celui d’englober le plus possible de la lésion cornéenne dans la trépanation, donc de trépaner là où les lésions sont maximales ; c’est dans un tel but que certains emploient des greffons : soit annulaires, soit semi-annulaires, soit lamellaires totaux, soit lamellaires centraux.

b) dans certains cas, d’aucuns voudraient combiner l'effet optique et l’effet thérapeutique de la greffe qui serait optico-thérapeutique ; et dans ce but, le siège central du greffon lamellaire est une nécessité. Le fait que le plus souvent le greffon reste clair tout en agissant sur les lésions environnantes explique le désir de joindre les deux effets précités, Surtout dans les cas où les lésions siègent au centre cornéen ; mais il ne s’agit plus là de greffe thérapeutique pure. Signalons un autre intérêt de ces greffes lamellaires centrales, et que Josern et OrFRET (57a) ont souligné : dans deux cas de kératites épidémiques à virus où ils pratiquèrent la greffe à chaud, celle-ci fut parfaitement tolérée mais n’amena la guérison que dans le territoire greffé ; le greffon parfaitement transparent demeura respecté par les nouvelles poussées de la maladie, mais cette dernière, malgré la présence du greffon, continua à évoluer sur le reste de la cornée. Josepir et OrrRET tirent la conclusion que dans ces cas

A Let

la greffe périphérique est un leurre et qu'il faut faire une greffe ‘lamellaire centrale pour enlever les nodules gênants et créé un îlot résistant à la maladie au centre de la cornée

2. Les dimensions du greffon. Elles sont aussi variables que leurs formes. Pour notre part, nos lunules sont obtenues à partir de trépanations circulaires de 5 mm de diamètre dont nous utilisons environ les deux tiers. Dans un cas, nous avons utilisé la greffe lamellaire ronde décentrée ; il s'agissait également d’un greffon de 5mm. Mais, tant pour l'obtention des lunules que pour les greffes rondes, le diamètre du trépan peut être plus petit ou plus grand ; enfin, rien ne s'oppose à placer deux petits greffons périphériques sur la même cornée (cas de GUuILLAUMAT et OFrRET (48).

3. Pour ce qui est du mode de prélèvement du greffon, à la Clinique Ophtalmologique de Strasbourg, à ce jour — pour quelque greffes que ce soient du reste tous les greffons ont été prélevés directement sur l’œil du cadavre sans que l’œil soit jamais énucléé, de telle sorte que, le prélèvement terminé, la mutilation est pratiquement nulle ; il va de soi que le prélèvement se fait aseptiquement et après lavage du sac conjonctival. Le greffon est alors placé dans un petit flacon stérile, du genre de ceux utilisés par FRANCESCHETTII et Conservé en atmosphère humide à la glacière jusqu’à utilisation.

4. Les modes de contention du greffon sont également multiples. En général, le lambeau conjonctival retourné ou bien plus fréquemment encore la contention par fils sont utilisés. C’est cette dernière façon de faire que nous avons employée. Mais, récemment, et c’est déjà le cas pour trois des kératoplasties à chaud rapportées dans cette thèse (observations N°° 6 et 7 des cas de brûlures, observation N° 3, kératites ulcéreuses), nous avons avec succès « collé » les greffons, sans utiliser de fils ou autre moyen de contention. Il s’agit là des premiers résultats d’une technique que nous avons utilisée plus largement depuis dans des cas encore trop récents pour être rapportés du point de vue des résultats thérapeutiques de la greffe, mais déjà excellents du point de vue de la contention du greffon.

Le produit biologique qui sert de colle est la fibrine. Cette dernière a déjà trouvé des applications similaires en chirurgie réparatrice. En ophtalmologie, un certain nombre de chirurgiens, surtout en Grande-Bretagne et aux Etats-Unis, l’ont employée chez animal, puis chez l’homme surtout dans le but de favoriser la coaptation et la cicatrisation de plaies chirurgicales de la cornée, ou la coaptation de lambeaux conjonctivaux : Parry et LaszLo, 1946 (82), Miss Savory, 1947 (103), Browx et NanTz, 1949 (10), Von Gross, 1949 (45), Towx et Naïpor, 1950 (121).

Dans le domaine de la kératoplastie : KaTziN, 1946 (58), STANsgury et WapsworTH, 1949 (118), Tassmax, 1950 (120), ont rapporté leurs essais sur le lapin ; Tassman est le seul à avoir utilisé la « fibrino-fixation » chez l’homme comme seul moyen de contention du

greffon dans trois cas de kératoplasties ; mais il s'agissait de kératoplasties perforantes dans un but optique, le résultat fut d’ailleurs excellent.

Pour arriver à obtenir un produit à pouvoir adhésif suffisant, il n’est pas indifférent d’utiliser telle forme de thrombine ou telle quantité de plasma, en effet

1. le plasma doit être suffisamment riche en fibrinogène (car le pouvoir adhésif augmente avec la concentration en fibrinogène). Nous avons déjà successivement essayé et utilisé trois modes différents d'obtention du plasma ; les trois qualités de plasma obtenues conviennent parfaitement à l’obtention de la « colle physiologique » pour son utilisation en chirurgie ophtalmologique : plasma prélevé sur seringue héparinisée, plasma prélevé sur citrate, enfin plasma sec. Dans les deux premiers cas, on prélève dans une seringue stérile 10 à 15 cc de sang à la veine du malade, seringue dans laquelle on aura préalablement aspiré soit 1/8 de ce de la solution d’héparine à 5% (nous avons utilisé l’héparine Fournier), soit 1 ce de citrate à 3,8 %. Le sang est alors centrifugé et le plasma aseptiquement prélevé. L'utilisation du plasma que l’on reconstitue à partir du plasma sec a l’avantage de ne nécessiter ni prélèvement de sang, ni centrifugation ; de ce fait, quand il sera possible d'acquérir des petites quantités de poudre de plasma riche en fibrinogène et présentées en ampoules stériles sous vide, le plasma sec constituera la forme idéale à employer.

Nous avons déjà collé avec succès un certain nombre de greffons avec des plasmas obtenus par ces différents moyens : la formation de la «glu physiologique » est, dans les trois cas, obtenue immédiatement par l’adjonction de une à deux gouttes de l’un d’entre eux à deux gouttes d’une des poudres de thrombine.

2. Les poudres de thrombine ont des activités également très dif- Jérentes :

a) du fait de leur teneur variable en thrombine active ;

b) peut-être aussi du fait que certaines thrombines sont extraites du plasma de cheval, d’autres du plasma de bovidés.

Pour notre part, nous avons eu l’occasion d’expérimenter et d’utiliser deux sortes de thrombine : l’une commercialisée en France sous le nom de Thrombase (Roussel), l’autre commercialisée en Suisse sous le nom de Topostasine (Roche) ; nous n'avons pas pu expérimenter les thrombines américaines des différentes firmes qui en fabriquent.

La Topostasine contient une thrombine très active extraite du plasma de bovidés ; elle est dosée en unités N.I.H. de thrombine (une unité N.I.H. de thrombine permet de coaguler en 15 secondes 1 ce d’une solution standardisée de fibrinogène). Il nous est apparu que

pour l’usage recherché ici, il suffit de dissoudre approximativement 500 unités N.IH. de Topostasine (le flacon en contient 3000) dans 1 ce d’eau distillée stérile ou de sérum physiologique.

La Thrombase (Roussel) provient du plasma de cheval, elle contient une fraction de glycocolle ; nous avons réussi à l’utiliser avec succès également, à condition, toutefois, de dissoudre toute la poudre de Thrombase contenue dans l’ampoule dans laquelle elle est pré: sentée, et ceci dans seulement un ce du solvant qui est également fourni dans la même boîte ; la dissolution est un peu plus difficile à obtenir (vu le peu de solvant), nous nous sommes servis d’une spatule pour mieux écraser les grains de poudre ; il reste néanmoins en général une petite fraction de poudre non dissoute ; mais, une à deux gouttes du liquide qui surnage dans ces conditions donnent un bon coagulum avec une à deux gouttes d’un des plasma susutilisés.

Pour utilisation ophtalmologique, et elle dépasse le domaine de la kératoplastie, l'idéal serait de pouvoir obtenir présentées ensemble : une ampoule contenant 500 ou 1.000 unités de thrombine active et une ampoule contenant quelques grammes de poudre de plasma riche en fibrinogène.

Quoi qu’il en soit, la colle physiologique est donc simplement

obtenue par adjonction à une goutte de plasma riche en fibrinogène d’une goutte de thrombine active.

Le mode d'utilisation dans nos kératoplasties à chaud est le suivant : après excision de la cornée malade et hémostase, on assèche la zone excisée ; un peu d’air stérile tiède (prélevé par exemple avec une seringue stérile à travers la flamme d’une lampe à alcool) est soufflé sur le lit récepteur du greffon ; on étale alors successivement sur ce dernier, à l’aide de deux pinceaux stériles ou de spatules, une goutte de la solution de thrombine, puis une goutte de plasma, l’un et l’autre préparés à l’avance et placés chacun dans une petite cupule stérile ; le greffon est alors mis en place, la glu s'étant formée instantanément. Une petite fraction des deux produits mis en présence reste toujours liquide et exsude, on l’essuie délicatement, on attend alors quelques minutes puis on abaisse avec précaution la paupière supérieure légèrement soulevée par une spatule.

Mais retraçons successivement les différentes phases de l’intervention :

Nous n’insisterons pas sur la préparation de l’œil malade, ni sur le mode d’anesthésie : les précautions habituelles sont prises. Nous n’insistons non plus sur la façon de prélever le greffon, le prélèvement se fait évidemment aseptiquement, mains néanmoins deux points méritent d’être soulignés de ce point de vue

a) Il faut évidemment traumatiser le greffon le moins possible ;

b) Pour avoir un greffon d'épaisseur égale, autant que possible, nous employons la manœuvre recommandée par PAUFIQUE (84) et qui consiste «à entailler la cornée donneuse à 1 mm en dehors de la limite de trépanation un peu obliquement en dirigeant le tranchant du couteau de DESMARRES vers la profondeur, puis, arrivé au niveau du greffon, on replace la lame dans le plan horizontal >» (planche V, p. 86).

L'intervention : 1. le globe étant maintenu à laide d’une pince selérale, le trépan de même taille que celui qui a servi à prélever le greffon est réglé à la profondeur désirée et est appliqué à l’endroit choisi ; le trépan est placé à cheval sur le limbe, 2/3 côté cornéen, 1/3 côté conjonctival ; on prend soin d'appuyer du côté cornéen et très peu du côté conjonetival ; on imprime deux ou trois mouvements de rotation au trépan qui délimite ainsi la lunule à exciser. (Les différentes phases de l'intervention sont représentées dans la planche VI, p. 88).

2. On enlève ensuite la lunule du receveur à la serpette en partant de la périphérie ; arrivé au limbe, on sectionne le fragment cornéen soit aux ciseaux courbes, soit à la serpette, soit aux ciseaux