ASPECT MICROSCOPIQUE

Kystes de moyen et petit volume.

Faible grossissement : Les paroïs peuvent être régulièrement arrondies, mais plus souvent elles sont irrégulières et présentent des cloisonnements ou des végétations endocavitaires.

Fort grossissement : L’épithélium du type pavimenteux avec couche cellulaire mince a un aspect endothéliforme, comme celui d’une paroi alvéolaire nor-

male. Il est fréquent de le voir manquer par place.

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Le chorion se présente sous forme d’une lame continue et il est richement vascularisé. On n’y observe pas d'infiltration lymphoïde. Extérieurement au chorion on observe une couche musculaire mince, sillonnée et traversée par des vaisseaux sanguins qui abordent le chorion sous-épithélial riche en fibre élastique. Ceci est l’aspect classique de la lésion, mais fréquemment on observe des modifications importantes. Sous l’épithélium il n’y a parfois pas de cloison et la cavité n’est séparée du parenchyme pulmonaire avoisinant que par une mince lame conjonctive. En d’autres points le soutènement conjonctif prend une notable importance et comporte alors une riche vascularisation. Il prend l’aspect télangiectasique. Ce type est rare cependant. Dans d’autres cas le septum pousse des prolongements revêtus par l’épithélium constituant alors de véritables villosités ou bien on observe des invaginations créant des sortes de cryptes.

Enfin, on peut trouver des îlots cartilagineux, disposés d’une façon irrégulière, qui permettent d’individualiser les lésions.

Kystes ballons.

Microscopiquement très peu de variations avec les précédents. La paroi est constituée par des alvéoles atélectasiées et du tissu conjonctif. Parfois les cellules de revêtement sont desquamées. Ces cellules sont plates et allongées. La présence des cryptes est beaucoup plus rare.

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Dans ces deux lésions il faut noter que le parenchyme pulmonaire avoisinant est fréquemment. le siège de lésions inflammatoires du type broncho-pneumonique. Le parenchyme sain est tassé et refoulé de telle sorte que les alvéoles paraissent aplaties.

En résumé, l’aspect de ce tissu dans lequel on trouve des éléments bronchiques (excepté les glandes) est complètement anormal et ne peut pas être interprété comme le résultat d’une suppuration prolongée.

Diagnostic.

Nous avons vu au cours des chapitres précédents que le kyste aérien pulmonaire peut donner, à l’écran radiologique, deux images très différentes suivant que l’on a affaire à une cavité sèche ou à une cavité suppurée ou abcédée. Dans le premier cas, l’image est celle d’une ou plusieurs poches gazeuses très claires, dans le second cas on a une image hydro-aérique.

Si l’on a affaire à un kyste non suppuré il faudra le différencier d’un pneumothorax spontané et d’une caverne pulmonaire.

Le diagnostic de kyste broncho-pulmonaire n’est pas aisé à poser immédiatement. Les troubles fonctionnels et les signes physiques évoquent ceux d’un pneumothorax. Le pneumothorax spontané peut même dans certains cas présenter les mêmes signes radiologiques : c’est dire l'extrême difficulté de ce diagnostic différentiel, Mais un pneumothorax spontané, quelle que soit sa cause, ne reste pas sec pendant des mois, des années. Il ne persiste pas sans modification. Ce sont ces caractères qui obligent à étudier le malade de plus près et quelquefois permettent de rectifier le diagnostic. Le diagnostic de pneumothorax

chronique spontané chez un sujet sain ne doit pas

être porté intempestivement: Il est nécessaire d’étüdier et de critiquér les signes radiologiques ear il existe des symptômes différentiels qui sont particuliers au kyste : d’abord c’est l’absence de moignôh pulmonaire rétracté au hile qui permettra, si on peut le mettre en évidence, d’affirmer que l’on n’a pas affaire à un pneumothorax. Il en est de même pour l’existence dans le cul-de-sac costo-diaphragmatique de l’image spéciale du parénchyme pulmonaire. Là encore on peut nier le pneumothorax. Enfin, signe capital malheureusement tardif, l’image radiologique du kyste persiste indéfiniment et n’a pas tendance à se modifier. D’autre part, un cliché pris de profil montrera que la cavité est bien intrapülmoñaire et qu’elle culmine en haut en un dôme arrondi.

La caverne pulmonaire ne doit pas nôn plus être confondue avec un kyste moyen — l’étüude un peu attentive des clichés ne doit pas permettre l'erreur — le contour des cavernes est moins fin et surtout moins régulier que celui des images kystiques (Pruvost). D’autre part; il est impossible de concevoir la présence de plusieurs cavernés sans infiltration diffuse du parenchyme. La cutiréaction, surtout chez l'enfant, sera souvent négative — plus rarement chez l’adulte. L’absence de bacilles de Koch lors d’examéns répétés dix ou quinze fois des expectorations oblige a abandonner l’idée d’une lésion bacillaire.

Enfin, certains kystes ont été confondus avec l’asthmé, pourtant il s’agit d’un état de suffocätion et non de dyspnée réelle. Les signés physiques de

J. Baret 4

l'asthme manquent et toute thérapeutique anti-asthmatique échoue. D’ailleurs un cliché radiographique léverait tous les doutes.

Si l’on a affaire à une image kystique hydro-aérique il ne faut pas la confondre avec un pyo-pneumothorax, une pleurésie enkystée ou un abcès pulmonaire.

Pour différencier le pyo-pneumothorax d’un kyste aérien pulmonaire suppuré il faudra en premier lieu rechercher les signes différentiels que nous avons vus ci-dessus, c’est-à-dire l’absence du moignon pulmonaire rétracté et surtout assister à l’évolution extrémement lente du kyste. Si l’état général du malade met dans la nécessité d’intervenir, il faut se baser sur la netteté des contours à la partie supérieure de l’image qui doit être finement cerclée ; sur la présence du dôme qui montre que la lésion est bien intrapulmonaire. Ce symptôme du dôme est absolument primordial et doit toujours être recherché avec la plus grande attention.

La pleurésie enkystée a les caractères suivants : Elle se développe après une phase de réaction pleurale diffuse. Sa limite supérieure est arciforme, à point de départ pariétal, lorsqu'elles sont anciennes elles s’accompagnent, de plus, de rétraction thoracique.

L’abcès pulmonaire se différencie nettement par son évolution rapide, le mauvais état général du malade, l’image radiologique aux contours indécis où

l’on voit surtout le niveau liquide ; l’abcès pulmo-

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naire est facile à injecter par le lipiodol. C’est donc l'opposé du kyste aérien.

On pourrait penser, après avoir lu ce qui précède, qu’il est facile de poser le diagnostic de kystes aériens pulmonaires. Ce serait une grosse erreur. Des cliniciens célèbres se sont trompés et se trompent encore. C’est dire la difficulté à faire ce diagnostic dans la pratique, qui, hélas, s’éloigne souvent bien loin de la notion théorique.

Évolution. Complications. Pronostic.

Nous pensons qu’il est plus simple de réunir en un seul chapitre l’étude de l’évolution, des complications possibles et du pronostic de chacune des formes du kyste aérien pulmonaire.

Le kyste latent.

Au point de vue évolutif il est difficile de fournir des données précises au sujet du kyste aérien latent. La durée de l'affection semble être très longue ; la pratique du lipiodol est encore très récente et les cas de mortalité par infection respiratoire sont encore malheureusement trop fréquents. Certains kystes persistent longtemps sans altérer grandement la santé — il arrive souvent de découvrir, grâce à la radiographie, des kystes latents qui ne se manifestent par aucun symptôme et qui permettent à l'individu qui en est porteur une vie tout à fait normale. D’autres, cependant, provoquent une légère dyspnée persistante empêchant le sujet de se livrer à des occupations pénibles. Il est rare que ces cavités augmentent ou diminuent de volume. On cite le cas d’un kyste,

chez un nourrisson, dont on a suivi l’augmentation

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progressive : la limite supériéure s’était déplacée vers le haut du 5° espace intercostal au bord inférieur de la 3° côte, puis sembla se stabiliser. Lereboullet, Lelong et Bernard citent le cas d’un autre nourrisson chez lequel on découvrit, à l’occasion d’une bronchopneumonie, une image gazeuse d’aspect kystique occupant la moitié inférieure de l’hémithorax gauche et cette image disparut entièrement au bout de plusieurs mois. Ce sont les seuls cas de ce genre que nous avons pu trouver. Nous ne les citons que pour mémoire. D’autres évolutions sont moins rares. Il arrive, dans la maladie polykystique, que plusieurs cavités fusionnent en ume seule, provoquant des phénomènes dyspnéiques plus ou moins intenses. D’autre part, le kyste pourra s’infecter, il aura alors les complications, Févolution- et le pronostic des kystes infectés que nous allons voir ci-dessous.

Parmi les complications citons Pouvertüure du kyste dans la plèvre. Il se produit un pneumothorax spontané dont le début est marqué essentiellement par un point de côté violent et une dyspnée intense. Les signes physiques sont évidents, la difficulté est de rattacher le pneumothorax à sa véritable cause. D’ailleurs, dans ce cas, le pronostic n’est pas très grave et il est rare d’assister à une crise d’asphyxie qui soit mortelle.

Pour conclure, le pronostic de cette forme est assez bon. Il est nécessaire de faire quelques réserves car on doit craindre l'infection du kyste, infection qui

semble se produire dans 20 % des cas environ.

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Kyste asphyxique.

Que l’on ait affaire au kyste du nouveau-né ou à celui de l’adulte c’est à peu près la même chose. Ou bien on aura une véritable asphyxie qui sera rapidement mortelle ou bien dans quelques cas ces troubles pourront s’amender légèrement et le sujet conservera toute sa vie une dyspnée plus ou moins marquée. Le pronostic est évidemment très sombre, la mort pou-

vant survenir à très bref délai.

Kyste infecté ou suppuré ou abcédé.

Une loi dit que l’infection se localise volontiers sur les malformations congénitales. Le kyste aérien pulmonaire ne fait pas exception à la règle, il s’infecte, puis suppure, puis devient un abcès souvent volumineux. Comment cet abcès va-t-il évoluer ? D’abord il faut admettre que dans un certain nombre de cas il est bien toléré et ne provoque que rarement de graves troubles fonctionnels et généraux. Il a même une certaine tendance à se résorber spontanément ou à être évacué par vomique (fait assez rare). Mais cette évolution est longue et c’est pendant cette évolution que peuvent survenir de graves complications qui sont en premier lieu le pyo-pneumothorax, puis l'infection pulmonaire généralisée, enfin l'infection à distance.

Le pyo-pneumothorax est certainement la compli-

cation la plus fréquente ; elle est due à l’ouverture

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de l’abcès dans la grande cavité pleurale. Le malade présente tous les symptômes de la pleurésie purulente qui ordonne l'intervention par pleurotomie et drainage. Le pronostic est des plus sombres si l’on n’opère pas.

L’infection pulmonaire généralisée est une complication des plus redoutables. Heureusement cette complication est rare car le pronostic est fatal.

L’infection se faisant à distance peut toucher n’importe quel organe (cerveau, cœur, etc...). C’est dire la

gravité de cette complication.

En résumé, le pronostic concernant le kyste infecté doit toujours être très réservé bien que ces graves

complications ne soient pas la règle.

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Traitement.

Au sujet du traitement, les avis de ceux qui ont étudié la question sont fort différents. On a des interventionnistes convaincus qui ne craignent pas de pratiquer lobectomie et même pneumectomie, d’autres se contentent d'attendre les événements ou instituent un traitement médical. Pour étudier la thérapeutique de cette affection, il est nécessaire de la diviser en différentes formes comme nous l’avons fait précédemment pour la symptomatologie.

Kystes latents.

Certains auteurs, Sauerbruck et Archibald en particulier, considérant les nombreuses complications possibles (infection, pneumothorax, etc.), l’évolution souvent progressive de ces lésions, prétendent intervenir chirurgicalement. Ils ne craignent pas de tenter une lobectomie pour enlever des kystes peu gênants, et ils présentent à propos de la lobectomie et à l’appui de leur thèse des statistiques qui laissent le lecteur un peu sceptique. Il semble qu'il y ait une grande part de chance dans leurs heureux résultats car les

D'ANPTES

autres opérateurs ne peuvent, même de loin, approcher du pourcentage de succès qu’ils citent. Si l’on veut intervenir pour essayer de faire disparaître ce kyste, ne vaut-il pas, mieux tenter une méthode moins dangereuse. ? IL faut bien. admettre que les complications, sont graves et. que l’idéal serait évidemment de les, éviter en supprimant le kyste. Mais faut-il pour cela risquer une. intervention pouvant être fatale sur un sujet parfaitement; bien portant, ayant certes une affection mais une affection latente. qui a de plus autant de. chance de. rester telle que de se compliquer.

En, France, la tendance, actuelle est de tenter la compression, du poumon. Certains préconisent la. thoracoplastie, d’autres encore, plus. modérés semblent voir aussi plus juste en pratiquant la méthode. de M. Rist: Le pneumothorax thérapeutique. Il faut avouer, en considérant. les résultats, que cela semble la méthode de choix et, celle à adopter pour ce cas et même pour d’autres comme nous allens le voir par la suite. Soignons, ce. kyste: latent par un pneumothorax mais évitons. la, thoracentèse. On. cite des, cas de mort subite, Evitons même la. bronchoscopie qui semble. inoffensive. Pourtant à ce. sujet, Swanson, Platon. et Sadler rapportent. l'observation, d’un enfant de trois mois. ayant présenté depuis, l’âge de sept semaines des, complications mécaniques d’un kyste solitaire et mort à l’occasion d’une broncoscopie,

D Eee Kyste asphyxiant.

Ce cas, qui se voit surtout chez le jeune enfant et plus rarement chez l’adulte, commande d'intervenir d'urgence. La seule chose possible, bien que dangereuse, c’est la ponction avec un trocart fin. L’air sous pression s’échappe en sifflant. On peut d’ailleurs fixer un tube de caoutchouc sur le trocart et le faire plonger dans l’eau. On voit l’air s’échapper sous la forme d’un chapelet de bulles. La dyspnée disparaît mais le mieux n’est que temporaire et souvent il faut recommencer le lendemain et les jours suivants. Quelquefois il faut cesser ces ponctions car on peut voir survenir de l’emphysème sous-cutané. D’autres praticiens ont conseillé d'utiliser une valve à soupape, mais le résultat n’est guère meilleur. Fréquemment chez le nouveau-né la mort survient par asphyxie. Dans certains cas on a vu la cessation des crises dyspnéiques, il semble que la croissance du thorax permette alors à ‘enfant de tolérer la présence du kyste qui n’aurait pas en même temps accru ses dimensions. Mais il ne faut guère espérer cette heureuse terminaison qui est très rare. Il vaut mieux dans ce cas tenter la lobectomie si on en a le temps, après avoir soulagé le malade par une thoracentèse. On a peu de chance de sauver son sujet mais n’en aurait-on qu’une sur cent il faut cependant la jouer. L’injection d’un liquide modificateur a été tenté. Les résultats ne sont pas en faveur de cette méthode qui doit être définitivement abandonnée.

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Dans cette forme, une seule méthode possible bien. que dangereuse : l’exsufflation du kyste par ponction, méthode d'urgence qui permettra peut-être de tenter une lobectomie.

Kystes infectés.

Forme transitoire entre le kyste latent et le kyste suppuré ou abcédé. Le traitement purement médical consistera essentiellement à essayer d'éviter l’évolution vers les deux complications : hémoptysies et suppuration. Donc il faudra éviter les causes favorisantes des hémoptysies : séjour au bord de la mer ou en grande altitude, bains de soleil, sports violents, efforts physiques. On donnera toujours dans ce but du chlorure de calcium à la dose de 2 grammes par jour. D'autre part, en formulant des antiseptiques pulmonaires on pourrait peut-être éviter la suppuration. Tentons l’eucalyptol, la teinture d’ail. C’est très aléatoire et nous pensons que le mieux consiste à relever l’état général par le repos, par une bonne alimentation. On aura quelques chances de voir le poids augmenter, la fièvre disparaître, mais souvent l'affection passera au stade infecté dont nous allons

étudier le traitement.

Kyste suppuré ou abcédé se compliquant

d’'hémoptystes.

Sur cette question les avis sont très partagés. Deux

grandes tendances : Les Allemands et les Américains

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ne craignent pas de tenter les grandes interventions lobectomie et même pneumectomie. Les Français se contentent le plus souvent de compression et de draïnage. Dans ce cas le pneumothorax n’a pas toujours donné les résultats que l’on espérait. On se heurte, d’une part, aux brides pleurales qui sont très fréquentes, d'autre. part à Foblitération de la bronchiole à laquelle le kyste est appendu. On a ainsi une ou plusieurs cavités fermées qui ne peuvent vider leur contenu que par résorbtion. Ce deuxième point est cependant secondaire. Des: résultats heureux ont été enregistrés, grâce à la thoracoplastie méthodique. Ces deux méthodes. sont particulièrement efficaces pour éviter les hémoptysies à. répétitions. fréquentes, à ce stade de l’affection. H faut en ajouter une troisième qui consiste en le simple broiement du nerf phrénique ou en une phrénicectomie. On obtient une diminution de la tension dans les dernières ramifications. artérielles et par conséquent une action durable contre l'hypertension des artérioles alvéolaires, cause. favorisante des hémoptysies.

Pour d’autres la pneumotomie est la seule décision chirurgicale logique et encore est-elle difficile dans les kystes profonds car la symphyse préalable à la pneumotomie est de création très malaisée. Le malade conserve son kyste une fois drainé mais d’après les statistiques on a constaté que celui-ci peut rester des années sans se réinfecter ; d’autre part, la pneumotomie, opération relativement bénigne, ne fait pas

courir de gros risques au malade. Un seul ennui, c’est