TRAITEMENT

Suivant le plan adopté jusqu'ici, nous étudierons la conduite à tenir pendant la gestation, pondar le travail et après l'accouchement.

A.— PENDANT LA GESTATION ni. On peut distinguer un premier cas : Celui où il 2 survient des accidents qui exigent une intervention.

" re Dans les observations que nous apportons, il est. de trois cas de ce genre. Dans les observations Il et VIT, Le les accidents que présente la femme sont d'ordre ; N général ; c’est un développement excessif du ventre occasionnant des douleurs, un état dyspnéique, une Le gêne circulatoire qui retentit sur tout l'organisme ; il si y a association des troubles produits par le kyste et des troubles que peut engendrer la gestation. L’hésitation n’est plus permise à l'heure actuelle ; il ne saurait être question, en pareil cas, de produire un avortement thérapeutique. L'opération pratiquée consiste en l’ablation du kyste et vise à respecterl’uté-

ee RENE | \ FH x rus el à Jui dote plus de « confort » sion peut ainsi.

s’ exprimer. Dans les deux cas qui nous intéresseut, pie à opération a élé suivie d'accouchement prématuré,

un mois et deux mois après. On ne peut affirmer | Ç qu elle en soit la cause ; il semble plus logique de

supposer qu’elle a, au contraire, accordé un délai

plus long à la gestation, enfin elle a permis d’avoir. |

deux enfants vivants, quoique prématurés.

Dans le troisième cas (obs. VIII) l'indication estun

‘peu différente : l’opération a été entreprise au troisième mois de là gestation parce que la femme avait de petites hémorragies et qu’elle était entrée à la clinique dans la crainte d’un avortement. Nous ne

savons malheureusement pas les résultats éloignés

de cette intervention, mais du moins, nous pouvons

dire que la femme quittait la elinique vingt-deux

jours après son opération, bien remise et ne présentant plus d’hémorragies ni de signes de menace d’avortement.

En dehors de ces cas où l'intervention est rendue

en quelque sorte obligatoire, peut-on adopter une règle générale pour le traitement du kyste de l'ovaire pendant la gestation? I] ne faudra pas oublier d’abord que la gestation n'est pas toujours surveillée dès le début et ensuite que le diagnostic peut être fait d’une façon tardive, car il n’est pas rare qu'un kyste petit ou moyen et qui ne présente pas de troubles, évolue et ne soit reconnu que tardivement. Nous devrons donc distinguer : 1° cas où l’on a diagnostiqué le Ch. Bernard 3

FRS 2 de MA

kyste au début de la gestation ; 90 cas! où on ae an traiter à la fin dela gestation. Fa s°Début de la gestation. ne la gesta- à tion, le traitement de choix c'est l'ovariotomie. — Le début de la gestation est la période de choixetil n'y a fe pas lieu, à ce moment, de distinguer entre les kystes pelviens et les kystes abdominaux : le but est d'extirper la tumeur et de laisser évoluer la gestation. |

Cette opération est-elle possible sans entraîner de conséquences graves et en particulier, ne proyoque- | t-elle pas l'avortement ? Pour répondre à cette question, examinons les diverses statistiques qui donnent le nombre d’avortements provoqués par l’opération et ceux qui se font spontanément dans les gestations compliquées de kyste de l'ovaire. M. Ribemont- Dessaignes évolue à 20 o/o le nombre des avortements produits par leikysLe de l'ovaire; un auteur

américain, de Lee, donne le même chiffre; Vanverts

et Puech donnent une moyenne de 12,5 o/o. Parmi les 7 cas non traités que nous avons dans notre sta- tistique, il y a une femme quia eu deux avortements paraissant causés par un kyste de l'ovaire et deux autres ont eu un accouchement prématuré. Si l’on compare ces chiffres à celui des femmes qui ont été opérées pendant la période de choix, c’est-à-dire pendant la première période de la gestation, nous trouvons les chiffres suivants : d’après Puech et - Vanverts 1/10 pendant les quatre premiers mois, 1/5 pendant le cinquième mois. Dans les 12 cas de notre statistique qui ont été opérés au cours de la

gestation, il y eut trois avortements consécutifs, soit une moyenne de 25 o/o. Le nombre d’avorle-

ments consécutifs à l'opération préventive est donc à ait

peine supérieur à celui que l’on observe dans les

cas où l’on n'intervient pas et la gravité des accidents susceptibles de se produire au cours du tra

vail commande de façon impérieuse qu'on les prévienne.

L'opération consiste en l’ovariotomie. — De nos jours, c'est une opération qui parait simple et qui ne comporte aucune suite fâcheuse pour la mère. Depuis que Remy a fait sa thèse d’agrégation en 1886, la chirurgie a fait d'énormes progrès et les méthodes d’asepsie parfaite sont devenues courantes. À cette époque on pouvait accuser une mortalité maternelle de 19 o/o et une mortalité fœtale de 50 o/o; on n’observe plus d’accidents à l'heure actuelle et le seul cas de mort que l’on trouve dans … notre statistique est due à une ‘complication ultérieure (Congestion pulmonaire). La règle établie en 1900 par M. Pinard « tout kyste de l’ovaire Ciagnostiqué pendant la gestation doit être enlevé » sera appliquée plus qu'à aucun fautre moment pendant la première moitié de gestation. :

Quel est le moment de choix; pour l'intervention? L’ovariotomie doit être pratiquée le plus tôt possible. Les auteurs ont émis différents avis à ce sujet : En 1904, MM. Lepage, Audebert « protestent contre cette croyance que les chirurgiens du monde entier s'accordent unanimement à préconiser dans les kys-

del

— 10 je % ‘ pe ” Eu

continue à la Société d'Obstétrique et de Gynéco-

un kyste de l'ovaire est diagnostiqué pendant la pre- mière moitié de la gestation, il faut intervenir, pour

crainte des accidents suffit encore à légitimer l’'inter-

vention, d'autant plus que les accidents peuvent eux-

Coudert (Thèse Paris 1904) conclut à l’ovariotomie pratiquée le plus tôt possible dès que le diagnostic est + posé. Enfin, il faut noter que quelle que soit la durée de l’attente, le kyste est toujours exposé à des com- plications sérieuses et le fait de remettre à la fin de la gestation, l'intervention nécessitée par un kyste diagnostiqué au début, outre qu’il expose la femme aux accidents les plus graves, peut être opposé au but qu’on s’assignait et être une cause d'avortement

ou de mort du fœtus. Nous aurons donc tendance à

conclure que l’ovariotomie doit être pratiquée le plus tôt possible.

Ce que nous venons de dire s'applique aux kystes abdominaux mais est encore plus vrai pour les kystes pelviens. La fréquence des accidents que l’on observe au cours du travail, la gravité des opérations que l'on a tentées à ce moment, le danger que

| terme de la gestation d'augmenter les chances de

| Jlogie et M. Pinard formule la règle suivante ». Quand

mêmes être une cause d'interruption de la gestation pe

1e de l'ovaire compliquant la gestation l'ovariotomie NUE 4 | toujours immédiate. 4 L'expectation a pour but en UE __ reculant l'opération à une date plus rapprochée du’:

vitalité de l'enfant. » En janvier 1906, la discussion

ce qui est de la deuxième moitié de la gestation, la .

courent à la fois l'enfant el la mère, sont autant de Re | raisons qui commandent l’opération prophylactique. | L’ opération est la même que dans le cas précédent, c’est l’ovariotomie abdominale qui estla méthode de choix, la méthode la moins aveugle et la plus sûre. Le moment de ‘choix pour l'intervention est le même : elle devra être pratiquée le Hans tôt pos-

| sible. | ANT PA ME | gr Les tumeurs ovariennes bilatérales doivent étre traitées de la même façon. On sait le rôle du corps jaune dans la nidation de l’œuf, on sait d’autre part, le rôle de sa destruction expérimentale dans la genèse de l’avortement. Sur quoi sont établies ces données? C’est principalement sur les expériences 2 de Ansel et Bouin qui ont montré que si on détruit 5% le corps jaune de la lapine quatorze jours avant la

- fin de la gestation, on détermine l’avortement ; qua-

torze jours c'est la moitié de la durée moyenne de la 4 gestation chez la lapine: devrons-nous dire, par | conséquent, que l’avortement sera inévitable si on supprime le corps jaune avant quatre mois et demi chez la femme : Il n’en est rien, les faits cités dans le travail de MM. Couvelaire et Grosse de Nantes (Société d’Obstétrique et de Gynécologie, 7 juillet 1919)le montrent bien. M. Grosse a réuni 51 cas d'ovariotomie double chez la femme enceinte avec seulement 13 0/0 d'interruption de la gestation et il cite des accouchements à terme après avoir des ovariotomies doubles à la septième semaine (Bro-

thers) au deuxième mois (Kustner, Sutton, Doléris)

> n poire

au troisième mois (Bantock). Que devons- nous en conclure ? C'est que si le corps jaune exerce son action chez la lapine pendant quatorze jours, nous ne connaissons pas la durée de son action protec-

trice chez la femme. Peut être d’autres facteurs inter-

viennent-ils? M. Vignes nous à signalé à ce sujet,

une hypothèse : le quatorzième jour chez la lapine :

c’est le moment où l’allantoïde remanie le chorion

primitif pour constituer le chorion définitif ; ceremaniement dans l’espèce humaine ne serail pas plus tardif (Ahfeld onzième jour) et il est possible qu’à ce moment l’action protectrice du corps jaune maternel soit suppléée par l’activité propre du chorion à se fixer dans la muqueuse utérine.

Grosse conclut de son travail. « vie gestation est interrompue surtout au cours des trois premiers mois; on peut donc dire que l’ablation du corps jaune au début de la gestation peut entraîner l’avortement sans que cet accident soit fatal ; il semble donc indiqué d'attendre le quatrième mois pour pratiquer l’ovariotomie dans ce cas ». On pourra objecter à cette théorie qu’il est très difficile de diagnostiquer un kyste bilatéral et qu'il semble indiqué de s’en tenir aux conclusions précédentes,

Fin de la gestation. — Dans la seconde moitié de la gestation, l'opération expose à l'accouchement | prématuré.— Les difficultés sont en effet plus grandes en ce moment : l’utérus est souvent très volumineux, surdistendu par le liquide amniotique, le kyste est parfois difficilement énucléable, son pédicule peut

ee *

Ant être difficile à trouver et on s'expose à des hémorragies ; les adhérences que peuvent contracter l’utérus el le kyste, soit entr'eux, soit avec les OF RARES du voisinage aggravent encore ce. risque.

Sans donc exposer la mère davantage on a plus de chances de préserver l’enfant en atlendant : les accoucheurs préfèrent temporiser pour la plupart et attendent, certains le début du travail, d’autres les jours qui précèdent le terme présumé de la gestation. Pendant ceite attente, il-est indispensable que la femme soit mise en surveillance, soit däns un hôpital, soit dans une clinique, il peut se produire pen-

dant ceite période un accident exigeant l'interven-

tion immédiate et il faut que la femme soit dans des conditions telles qu’elle puisse être secourue d’urgence.