B. — PENDANT LE TRAVAIL

Nous avons vu que les accidents produits au cours du iravail varient suivant que les kystes sont abdominaux ou pelviens. La conduite à tenir devra donc . différer :: |

Dans les kystes abdominaux. — L'accouchement peut se faire dans le plupart des cas. — Les troubles produits sont particulièrement des viciations de la présentation : il faudra donc surveiller la femme et recourir aux moyens obstétricaux variables suivant les circonstances : version, s’il n'y a pas d'engagement, forceps si l'engagement se fait et que

Nu.

la (ont pousse ne Toutefois, : nous avons vu que

les risques de mortalité infantile sont très grands et : :

il pourra arriver qu’ une femme âgée primipare ayant

grand désir d’avoir un enfant demande de faire tout

ce qui est possible pour cela ; d'autre part, les

manœuvres comme la version en cas de non enga-

gement de Ja tête exigent une grande prudence Car >

elles posent à à la tupture du kyste. Jl y aura donc des cas — Cas d'exception il est vrai — où l'on

pourra, au début du travail, entreprendre une opération pour kyste abdominal. Enfin, on peut ren-.

contrer des cas complexes nécessitant une interven-

üon comme dans l’observation XIV où en même temps qu’un très volumineux kyste de l'ovaire, il

existait une cicatrice adhérente de l'utérus consécutive à une rupture ulérine antérieure.

>. Dans les kystes pelviens. — Le kyste empêche l'accouchement. — Nous n avons qu’ un cas

d'accouchement prématuré (fœtus de 1.770 grammes).

(obs. 27) dans lequel l'intervention a été inutile. Il ne faut pas espérer et attendre la réduction spontanée d’une tumeur qui est habituellément enclavée dans le petit bassin et qui se trouve au-devant de la tête : Il faut intervenir. Comment ? Disons de suite, bénéficiant de toute l'expérience acquise par noS maitres qu'il y a des choses qu'il faut faire et d’autres qu’il ne faut plus faire.

a) Ge qu'il ne faut plus faire. — Avant Les opé-.

rations radicales qui sont à notre portée maintenant et dont la technique a été bien précisée on recourait

à nues tentatives. On peut s'en convaincre en lisant la thèse de Rémy (1886); 4) ï Ilne faut plus faire d'accouchement forcé. — L’accouchement forcé est un moyen depuis longtemps “

condamné, très dangereux et abandonné par tous. …

Il ne faut pas tenter 2 refoulement. — Le refoulement exécuté de façon prudente a paru à certains une méthode simple, facile, à la portée de tous les

praticiens. On a même conseillé de le pratiquer sous

anesthésie. Nous avons dans notre statistique un cas (obs. 33) où on tenta le refoulement ; la manœuvre réussit et permit l' accouchement spontané : c’estun cas d'exception. C’est en réalité une méthode très imprudente et elle ne paraît pas anodine, s'il y a lieu de Ja faire sous anesthésie : elle expose à la rupture quand la mobilisation de la tumeur est possible ; - le plus souvent elle n’est pas couronnée de succès ; les manœuvres obstétricales, forceps, version, produisent des accidents que nous avons déjà cités. Il faut recourir à la chirurgie pour supprimer l'obstacle; ‘l'intervention chirurgicale peut elle être limitée ? Malgré quelques exceptions heureuses, il ne faut pas faire de ponction. — On a vu la ponction avoir des résultats heureux et M. Couvelaire a publié, le 21 juillet 1902, à la Société d'Obstétrique et de Gyné- cologie, l'observation d’une femme qui fut ponctionnée au cours du travail par M. Porak pour kyste de l'ovaire et à qui l’on retira 460 grammes de liquide clair. L'accouchement se termina par l'expulsion d’un enfant mort, les suites de couches furent nor-

males et quinze jours après on ne put retrouver trace de la tumeur. La femme redevint enceinte l’année

14 suivante el accoucha spontanément. Trois ans après, cette femme revint à la clinique et y fut opérée d'un

kyste de l'ovaire sous fut enlevé : Sans incident SD ousEe vation 26 bis). Aa HS

C’est là un fait d'exception, le cas de Pobsersd

. tion XXV est plus fréquent : un kyste (pelvien) fut

ponctionné au cours de ce travail, par la voie vagi-

nale, puis l'orifice fut élargi au moyen d’une incision du cul-de sac postérieur ; l'accouchement se fit spon-

tanément mais les suites opératoires furent extrémement graves : le kyste (dermoïde) s’infecta, la femme faillit mourir ei ne se FÉAAUNES que très diff- | cilement. |

Les kystes pelviens sont fréquemment des Late de

nature dermoïde et leurcontenu souveniseptique peut être une cause d'infection dans le cas de ponction.

Îl ne faut pas inciser le kyste par poie vaginale. — Cette opération doit être rejetée également pour les risques d'infection qu’elle comporte et les dangers qu’elle fait courir à la femme. | |

Il ne faut pas faire d’ovariotomie par voie vaginale. — Celte opéralion a été préconisée par Dührsen (eue de Chirurgie, 1910, p. r. 574075 ; elle est suivie de césarienne vaginale.

Toutes ces méthodes de chirurgie par voie vaginale doivent céder le pas a la méthode radicale par voie abdominale que nous allons exposer. Ne

b) Ce qu'il faut faire. — La plupart des auteurs

FR ne

font une opération césarienne, puis une ovariotomie et siau point de vue technique il y a nécessité, l’hystérectomie. Nous avons dans notre statistique, deux

cas de ce genre (observations XIX et XXI). Dans

l'observation XXI le résultat était parfait pour la mère et pour l'enfant, dans l'observation XIX, l’enfant est mort d’imperforation de l’anus deux jours

après, la mère elle-même est morte de péritonite diffuse qualre jours après, affection probablement con-.

sécutive à la rupture d’une des poches que l’on a trouvée rompue dès l’ouverture de l'abdomen.

C'est la méthode la plus simple au point de vue opératoire. Cependant elle comporte pour l'utérus qui aura ultérieurement à fournir des gestations et des parturitions une diminution de valeur qui pour être habituellement minime n’en esi pas moins dans certains cas réelle. Les risques éventuels, exceptionnels mais certains doivent nous inviter si possible à intervenir sur le kyste en respectant l'utérus. Toutes les fois que la chose est au point de vue technique réalisable M. Couvelaire conseille d’enle-

ver le kyste et de laisser accoucher la femme par les

voies naturelles, quitte à supprimer la période d’expulsion par une application de forceps.

M. Couvelaire a publié deux opérations de ce genre dans les Annales de Gynécologie et d’'Obstétrique, mai 1912.ÂA cette occasion, il donne les divers temps de la manœuvre : a) extériorisation de l’utérus par des manœuvres prudentes, mais en le basculant au besoin dans la position qui paraît favorable

pour ramener au dehors la tumeur kystique dégagée deses adhérences quand elles ne sont pas trop étendues; s5b)e après l'extériorisation de la tumeur replacer ; 2 l'utérus dans l'abdomen ; €) ligature du pédicule qui | doit être exécutée très soigneusement et ablation de la tumeur; da) Suture de la paroi. L'accouchement à 12186 fait ensuite par les voies naturelles : sil est indiqué D

de procéder à une application de farceps pour éviter | |

la rupture de la suture abdominale. Cette opération

entreprise au début du travail est la meilleure quand.

elle est possible : Elle ne peut être exécutée que . lorsque les adhérences sont assez lâches pour per- mettre l’énucléation de la tumeur. Nous en avons

trois cas dans notre statistique: Ce sont les cas les meilleurs, l'enfant est vivant, la mère guérie et elle est susceptible d’avoir des geslations ultérieures sans complication (obs. XVII, XX, XXIV).

Ces opérations sont Done envatries malheureusement, ilest des cas où il faut recourir à une opération mutilatrice: césarienne avec hystérectomie

supra-vaginale ; césarienne suivie d'opération de

Porro. Dans notre statistique, il y a 5 cas d’opérations césariennes suivies d’hystérectomie (obs. XIII, XIV, XVI, XXII et XXII) et 2 cas d'opérations de Porro (obs. XV et XVIII). L’hystérectomie est nécessitée dans ces cas par le danger d’hémorragie et d’infection auquel pourrait exposer la UE RARES rences trop étendues. |