RÉDUCTION SANS DRAINAGE OU « MÉTHODE DE BOND
Sans vouloir entrer ici dans une étude historique détaillée de la nouvelle méthode, nous tenons cependant à en préciser rapidement l’origine et les étapes, car elles n’ont pas toujours été exactement rapportées jusqu’ici.
On doit tout d’abord mentionner quelques timides tentatives dans lesquelles la réduction de la poche dans l'abdomen, sans drainage, fut pratiquée d’une façon en quelque sorte accidentelle (Thornton, 1884; Konig, 1889; Llobet, 1890). — En 1890, Hillroth imaginait un nouveau procédé repris quelques années plus tard par Bobroff et par Tipiakoff (1894) : il réduisait la poche après injection dans sa cavité d’une émulsion iodoformée.
A Bond, en réalité, revient l’honneur d’avoir appliqué de parti pris, et proposé comme méthode générale de traitement des kystes hydatiques, la réduction pure et simple de la poche, sans drainage, (fest le 11 avril 1891 que le chirurgien de Leicester décrivit ce mode de traitement. « Je désire, dit-il, attirer l’attention sur une méthode de traitement des
kystes liydatiqiies vivants, à contenu clair, avec ou sans vésicules-tilles, consistant dans l’incision et l’évacuation du kyste sans drainage consécutif, ou bien, dans certains cas, avec un drainage temporaire de quelques heures après l’opération». Bond avait, par deux fois, appliqué cette méthode au traitement de kystes multii)les de la cavité abdominale, chez un jeune homme — un boucher — aiufuel il avait, d’autre part, ouvert et marsupialisé un kyste suppuré du cul de-sac rectovésical. Au cours de ces deux interventions, faites à six mois de dislance, il pratiqua : 1" l’ablation d’un des kystes avec la portion d’épiploon qui le renfermait; l’incision, l’évacuation et la réductionsans drainage d’un second kyste (du volume d’une orange); 3" enfin Y incision, V évacuation et le drainage temporaire de deux derniers kystes. Pour ceux-ci, (( comme il y avait à peine de suintement, les drains furent retirés après lOheures et l’incision abdominalefutfermée)). La réunion se ht par première intention, mais l’une des deux poches se rouvrit au bout d’un mois : il en sortit du pus et en outre quelques débris de membranes, oubliés dans la poche. La guérison survint rapidement à la suite de cet incident. ■
De l’expérience de ce cas. Bond concluait que « certains kystes hydatiques de l’abdomen qu’il serait ditïicile de marsupialiser dans la plaie, peuvent fort bien être traités par incision et réduction de la jioche, pourvu qu’on prenne soin d’évacuer complètement leur cavité du contenu liquide et des débris de membranes élastiques, et de suturer ensuite les lèvres de l’incision » (Bond craindrait que, sans cette dernière précaution, une anse intestinale ne puisse s’engager dans la poche), a Toute sérosité sécrétée par la paroi kysti(]ue devrait, j’en suis sûr, se résorber rapidement ». Et il ajoutait : (( Je ne vois aucune raison pour qu’on ne traite pas de la même manière les kystes du foie et des autres organes, à condition, cela va sans dire, qu’ils ne soient pas suppurés et que l’on pratique sur la paroi des kystes une incision suffisante pour permettre leur écacuation complète ».
Dans une « Note complémentaire » qu’il publia le 26 janvier 1893, Bond revint sur cette « méthode de traitement des
TRAITEMENT
kystes hydatiques de Tabdomeii par incision, évacuation du contenu du kyste et réduction de la poche adventice dans la cavité abdominale sans drainage ». — Entre teinjis, l’opération avait été adoptée et employée d’une façon systématique en Australie, sous le nom de (( méthode de Bond » (1). — Après avoir fait allusion à ce fait. Bond rapporte plus particulièrement un cas dans lequel il traita deux kystes du foie par la réduction sans drainage, et cette fois sans aucune suture de la poche. L’un dos kystes présentait les lésions de
(1) La réduction de la poche sans drainage fut pratiquée en Australie dès 1892-1893, par Mooke et par Syme qui donnèrent à l’opération le nom de lioud’^ operation ou de Bond’ s niethod. — En septembre 1894, Mooue indicpie que Ryan a opéré deux cas sana suturer la poche, et qu’il n’en est résulté aucune suite fâcheuse. « S’il est démontré, ajoute-t-il, qu’il n’est pas indispensable de suturer le sac, on devra certainement renoncer à ce temps, car les manipulations (lue nécessite la suture, et la persistance des fds, favorisent l’infection ». — Cette même année 1894, Hamilton-Rus- SELL publie un travail ([iiise termine par les conclusions suivantes : « 1® Le drainage de l’ectocyste, prescpie universellement employé jusqu’ici, n’est pas nécessaire; il est même nuisible. 2® On réduira l’ectocyste dans l’abdomen, après évacuation de son contenu. Il disparaîtra par résorption. 3® L'ouverture de l’ectocyste ne sera pas suturée. 4® Il ne faudra pas suturer l’ectocysle à la paroi abdominale avant de refermer la plaie abdominale ».
Voici enfin le résumé succinct de l’importante discussion qui eut lieu à la Medical Society of Victoria, le 5 décembre 1894, au sujet du traitement des kystes hydatiques :
Pour Duncan l’opération de Bond doit être réservée aux kystes de dimensions modérées. — Ryan rapporte trois cas, avec deux succès : la suture du sac n’est pas nécessaire. — Biud estime (jue l’opération de Rond n’est pas applicable aux kystes volumineux ou situés très profondément dans la cavité abdominale. — Mooke s’intéresse particulièrement à l’opération de Bond « (lu’il emploie depuis un peu moins de trois ans ». — Hamietox-Russell est d’avis que l’opération de Bond constitue la méthode de choix. « La principale erreur de techni(iue de cette opération, telle que l’a décrite son auteur, lui parait consister dans la'sulure de l’adventice ». Syme appuie la remarque de H. Russell: il n’est pas nécessaire de suturer l’adventice dans l’opération de Rond.
On voit combien la question était avancée en Australie, dès la fin de l’année 1894.
rinvolutioH spontanée. La guérison fut rapide, la température se maintenant normale. « Ainsi que je l’ai dit antérieurement, les avantages de cette méthode sont très grands. Non seulement on peut traiter de cette manière les kystes profonds qu’il serait très difficile et même impossible de drainer, mais en outre une réunion primitive et une guérison rapide sont substituées à une convalescence trainant en longueur avec tous les risques liés au drainage d’une poche étendue* et à la persistance d'une plaie ouverte. L’expérience de ce cas montre en outre que le traitement est applicable non seulement aux kystes vivants, mais aussi à ceux dont le contenu s’est partiellement solidifié après la mort du parasite )). Boxd va même plus loin : « A l’heure actuelle, dit-il, il est sans doute plus sûr de traiter par l’ancienne méthode les kystes suppurés ; mais, même dans ceux-ci, il pourra être éventuellement possible de gratter à fond et de désinfecter la cavité, après évacuation du pus, et de fermer ensuite la plaie )). — Dans un post scriptum. Bond indique qu’il a opéré deux nouveaux cas de kystes du foie par cette méthode, avec une convalescence rapide dans les deux cas.
Au cours de cette môme année 1895, Posadas publiait, dans les Anales del Cdrculo médico Argentino, une première série d’observations de kystes hydatiques opérés par la réduction sans drainage : dans tous ces cas, la guérison avait été obtenue par première intention. Le 31 décembre 1895, le même chirurgien terminait un mémoire sur ce sujet par les conclusions suivantes : « Le procédé de choix dans le traitement des kystes hydatiques non suppurés consiste dans l’incision large du kyste, l’ablation de la membrane fertile, le resserrement de la cavité kystique restante par les sutures, et son abandon dans l’abdomen sans drainage ».
Un autre chirurgien argentin, Llobet, moditiait, en août 1895, la technique qu’il avait employée pour la première fois en novembre 1890; il la remplaçait par le procédé qu’il appelle le (( procédé idéal », et qui consiste dans « l’extirpation de la membrane germinative non suppurée et la suture de la poche périkystique aux bords des plans musculaires aponévrotiques.
TRAITEMENT
pour finir par la suture de la peau », — procédé qui lui donne « invariablement la guérison de ses opérés, par première intention, au bout de huit jours ».
Kn France, le 13 décembre 1895, Pierre Delbet opérait un kyste du foie par un procédé analogue, imaginé entièrement à l’insu des travaux précédents, et le 11 février 1896, il déposait à l’Académie de Médecine une note au sujet de ce cas. Duplay faisait connaître la nouvelle méthode, dans un rapport lu à la séance suivante, le 18 février 1896. Le procédé de Delbet différait d’ailleurs des procédés antérieurs par un temps particulier : le « capitonnage » de la poche. — Delbet revenait sur cette méthode dans une deuxième note, déposée à la même Société savante, le 5 mai de la même année.
D’autre part, en Russie, Bobroff n’avait pas tardé à abandonner l’injection d’émulsion iodoformée, puis de sérum physiologique, qu’il avait d’abord pratiquées dans la poche évacuée, et finalement il arrivait, de son côté, à fermer purement et simplement le kyste et à le réduire sans drainage.
On pourrait donc dire de la Méthode de réduction sans drainage qu’elle a vu le jour, à peu près à la même époque, aux ^'quatre coins du monde. Mais s’il est vrai qu’elle fut conçue ' par les différents chirurgiens d’une façon absolument indépendante, il ne reste pas moins hors de toute contestation que la priorité en revient entièrement à Bond, qui d’emblée, dès 1891, avait compris l’intérêt et indiqué la valeur générale de cette pratique. Aussi nous semble-t il équitable de donner ^ à la méthode le nom de a Méthode de Bond », sous lequel les ;4-chirurgiens australiens la désignaient déjà en 1893. — Il est
# non moins juste de rappeler que Pierre Delbet, à la suite 7 de ses deux premières notes, fit, à ce sujet, une série de
communications reteqtissantes à la Société de Chirurgie de J Paris. C’est, en vérité, à ce chirurgien que l’on doit la vul-
* garisation de la nouvelle méthode, avec ses différentes variantes, non seulement en France, mais, on peut le dire,
) dans toute l’Kurope.
La méthode générale de réduction sans drainage comporte trois principales modalités :
1" Réduction de la poche sans suture; 2“ Réduction simple après suture ; 3“) Réduction après capitonnage et suture (1)
Quelle est la valeur de ces divers procédés?
Pour ce qui est de la réduction sans suture de la poche prônée par les chirurgiens australiens, bien qu’elle ait été appliquée avec succès à des kystes du foie par H. Russell, Moore, Syme, Ryan, Rond, et plus récemment en France par Ricard, nous pensons, avec Alexinsky etI)ELBET, qu’une telle pratique n’est pas sans dangers dans le cas particulier des kystes du foie. Comme nous l’avons dit ailleurs, « en s’abstenant de créer par la suture de la poche une barrière entre les voies biliaires et le péritoine, le chirurgien s’expose, en effet, entre autres accidents, à déterminer, suivant le cas, un cholépéritoine hydatique post-opératoire (bile aseptique), ou une péritonite biliaire post-opératoire » (bile septique).
Le capitonnage de la poche était considéré primitivement, par Delret et ses élèves, comme le temps essentiel de la méthode de réduction sans drainage. Raraduc déclarait, dans sa thèse, que ce temps constitue « une amélioration très importante du procédé de l’incision sans drainage simple ». Par le capitonnage, on se proposait de « réduire la cavité restante », de « détruire le vide qui résulte de l’évacuation du parasite », de « rétrécir la poche kystique avant de la réduire dans l’abdomen ». Or, il a été rapidement démontré que la manœuvre en question, loin d’étre indispensable à la réalisation de l’accolement des paiois kystiques, la contrarierait plutôt ; après l’évacuation de la poche, ses parois arrivent naturellement au contact, sans que les sutures intérieures soient nécessaires. Aussi le capitonnage a-t il
(1) Une quatrième modalité serait constituée par le procédé de Llobet : évacuation et fermeture de la poche, avec suture de sa paroi au plan musculaire de l’abdomen. Un procédé analogue a été recommandé à nouveau récemment par Rasu.mowsky (provisorisclie FixirungJ.
TRAITEMENT
été regardé, depuis, comme un temps opératoire inutile, qui ne serait même pas sans inconvénients. — Alexinsky lui reproche d’ètre difiicile à etïectner dans certains cas, de laisser dans la poche du catgut qui constitue une nouvelle source d’infection, de léser parfois des canaux biliaires voisins, et de ne pas réaliser, au surplus, l’accolement exact des deux parois opposées. — Posadas exprime les mêmes cri^ tiques. Il déclare le capitonnage « inutile, dangereux et impraticable dans les rares cas où il serait de mise », et, après avoir développé cette proposition, il conclut que le procédé en question (( doit être abandonné ».
Delbet lui-même n’a pas tardé, d’ailleurs, à restreindre les indications du capitonnage. 11 considère actuellement que cette pratique est à peu près inutile pour les kystes de la rate ou du tissu cellulaire sous-péritonéal. Pour les kystes du foie et du pancréas, au contraire, le capitonnage offrirait l’avantage « d’empêcher ou de limiter les écoulements de liquide glandulaire ». Delbet déclare, du reste, ne pas cher^ cher par son procédé « à obtenir une suppression absolument totale de la cavité, ni à affronter les deux parois opposées dans toute leur étendue ». Il se proposerait surtout, semble-t il, de maintenir l’affaissement de la poche réduite.
Il nous reste à discuter le dernier procédé : réduction sans drainage après suture de la poche évacuée. Cette méthode est des plus brillantes, le fait n’est pas contestable, dans les cas à évolution favorable — qui sont d’ailleurs les plus nom^ breux. La cavité kystique demeure affaissée, se rétracteprogressivement et disparait dans l’intimité du foie. Quant à l’incision de la paroi abdominale, elle se réunit par première intention, et le malade peut quitter l’hôpital au bout de 15 à 20 jours, (( guéri ».
La guérison ne survient cependant pas toujours sans incidents. Tout d’abord, on assiste parfois, les jours qui suivent l’opération, à la reproduction de la tumeur, du fait d’une cholérragie ou d’une hémorragie (cas de Quénu) intra-kysti(iues. Garbé pense que cette éventualité est fréquente ; il admet, d’ailleurs, que généralement le liquide
ainsi transsudé se résorbe secondairement. Mais à côté de ces cas, il en est on la poclie se reforme, en même temps qii’apparalt une lièvre plus ou moins élevée : en désunissant la plaie pariétale, on constate (pie le cou tenu du kyste est suppuré. — Les défenseurs de la méthode estiment, il est vrai, que la cholérragie intra-kystique secondaire se produisant dans la poche réduite est un (( danger rare ». Quant à la suppuration, elle serait due, le plus souvent, à une faute d'asepsie. Au surplus, (( dans ces cas malheureux, on aura le temps de rouvrir la poche, à moins qu’elle ne se rouvre spontanément ». Et de fait, Delbet pouvait faire remarquer à la Société de Chirurgie, en 1900, que dans aucun des cas rapportés par ses collègues, l'infection du kyste n’avait eu de conséquences funestes : on avait simplement été amené à pratiquer la marsupialisation secondairement, au lieu d’y recourir d’emblée.
Examinons cependant de plus près les critiques. — Tout d’abord, il est à remarquer que cette suppuration secondaire, à laquelle nous venons de faire allusion, est survenue /réquemment : une lois sur cinq (Bricet), une fois sur quatre (Vegas et Cranvvell). En second lieu, il n’est pas douteux ’ que cet accident ne puisse apparaître en dehors de toute faute opératoire : il s’est produit entre les mains les plus aseptiques. C’est qu’en effet l’infection, ici encore, reconnaît le plus souvent une origine biliaire, comme Quénu l’a bien indiqué. La clîolérragie intra-kystique est moins rare que ne l’admet Delbet, et le capitonnage de la poche ne peut mettre à l’abri de cet accident. Vegas et Cranwell ont d’ailleurs pu vérifier à l’autopsie cette clîolérragie consécutive à la réduction de la poche.
La suppuration du kyste réduit peut survenir à une époque éloignée de l’opération. Si l’on analyse, à cet égard, les 32 cas rapportés dans la statistique des chirurgiens argentins, on peut voir (|ue la suppuration est apparue : dans 11 cas au bout de quelques jours; 3 fois après 10-30 jours; 1 fois un mois et demi, 1 fois deux mois après l’opération ; après 3 mois, 1 lois ; après 4 mois, 1 fois ; après 7
TRAITEMENT
mois, 1 fois; + 13 fois à une époque indéterminée. Ces cas de suppuration post-opératoire tardive sont très importants à se rappeler : « guérison opératoire )) ne signifie pas toujours (( guérison » réelle et définitive. Staffel a dernièrement rapporté un cas de ce genre dans lequel une malade, sortie guérie, en' apparence, 14 jours après l’opération, vit son kyste se reformer deux mois et demi plus tard; la poche suppurée s’ouvrit spontanémentau niveau de lacicatrice.de laparotomie. La guérison n’en survint d'ailleurs pas moins, dans ce cas.
Sur 125 réductions sans drainage de kystes du foie non compliqués, pratiquées dans les hôpitaux argentins jusqu’à l’année 1901, Vegas et Cranwell ont trouvé un chiffre de mortalité globale de 5,6 "/o- Maison doit aussitôt faire remarquer que parmi les 7 cas de mort qu’ils rapportent, il en est 4 dans lesquels la terminaison fatale est survenue accidentellement, ou eut pu être évitée. Deux des autres cas mortels méritent d’ètre mentionnés. Dans l’un, la mort survint par péritonite aiguë, consécutive à la rupture dans la séreuse, de la poche réduite ayant suppuré secondairement ; dans l’autre, le malade mourut subitement la veille du jour où, considéré comme guéri, il allait sortir de l’hôpital : à l’autopsie, on trouva le kyste opéré plein de pus et ayant déterminé une thrombose de la veine cave inférieure, point de départ id’end)olies pulmonaires mortelles (1).
Une dernière objection, d’un tout autre ordre, a été faite à la réduction sans drainage. Tuffier, Kôrte, Garré, HCdinger, Hartmann, Bazy, Casanova, Orlow, se sont demandé si l’on ne risquait pas d’abandonner dans la poche réduite quelque élément hydatique, et particulièrement de 'petites vésicules-filles qui pourraient amener une récidive ultérieure. Ils ont rappelé, à ce propos, combien fréquemment
(1) Vahzi a fait allusion, au Congrès de Montevideo, en 1901, à plusieurs observations de malades qui, considérés comme guéris à leur sortie des hôpitaux de Bahia Blanca (Argentine), moururent à la campagne de septicémie liée à la suppuration du kyste, ou de péritonite consécutive à la rupture du sac réduit ayant secondairement suppuré.
des hydatides persistent dans les poches marsiipialisées. — Cette crainte n’est pas purement théorique. Nous avons vu que, dans l’observation princeps de Bond, des débris de membranes étaient restés dans une des poches réduites. Pour ce qui regarde plus spécialement les vésicules-filles, pareille éventualité s’est trouvée réalisée dans uno des observations rassemblées par V'egas et Cranwell (sans d’ailleurs que ces auteurs aient insisté sur l’intérêt d’un tel fait) : Un homme, opéré d’un kyste du foie par suture de la poche sans drainage, se représenta à l’hôpital, quatre mois après l’opération, avec une fistule épigastrique par laquelle sortirent des vésicules (obs. 221). D’autre part, en ce qui concerne les germes microscopiques, nous avons rapporté dans notre thèse, avec figure à l’appui, un cas dans lequel la poche suturée et réduite renfermait des scolex en grand nombre, malgré la toilette soignée qui en avait été faite à l’opération. — Nous allons revenir, un peu plus loin, sur la question des récidives hydatiques post-opératoires.
Que conclure de cette discussion? Devra-t-on, dans le traitement opératoire des kystes hydatiques du foie, avoir recours à la marsupialisation de la poche ou à sa réduction après suture sans drainage?
Il est, tout d’abord, deux cas au sujet desquels on peut dire que les chirurgiens sont tous d’accord: la suppuration du kyste et la présence de bile dans sa cavité sont considérées, à l’heure actuelle, comme deux contre-indications formelles de la méthode de réduction sans drainage, — encore que Bond se soit demandé, nous l'avons vu, si l'on ne pourrait pas à l’occasion tenter la réduction après désinfection « à fond » de la poche suppurée, — et que, d’un autre côté, Delbet ait avec succès suturé et réduit un kyste après oblitération, par quelques points de suture, d’une fistule biliaire préexistante (1).
(1) Quénu, rapportant dernièrement l’observation d’un kyste hépatique suppuré dont l’écoulement s’était tari après quatre jours de drainage, faisait observer qu’il aurait « pu peut-être tenter une
TRAITEMENT
Restent les cas de kystes à contenu aseptique. Voici les conclusions aux((uelles arrivent Vegas et Cranwell, après l’étude comparée de leurs 379 observations de kyste du foie opérés dans ces conditions (254 avaient été marsupialisés, et 125 suturés sans drainage) :
« 1“ Le traitement d’élection des kystes hydatiques du foie est la marsupialisation et le drainage ; 2“ la méthode de suture sans drainage est une méthode d’exception elle doit être réservée aux kystes de petit volume et à contenu aseptique ».
Depuis quelques aimés, on a pu voir un certain nombre de chirurgiens faire également un pas en arrière et revenir à. la marsupialisation. Comme Vegas et Cranwell, ils estiment sans doute que (( si la marsupialisation est indubitable ment un procédé pluslent,il estdumoins intinimentplus sûr ».
Nous nous rallions volontiers, d’une façon générale, à la conclusion prudente, et en même temps très autorisée, des chirurgiens argentins.
Aux contre-indications de la réduction, habituellement admises (suppuration et tistule biliaire préexistante) — par conséquent aux indications de la marsupialisation, — il nous semble qu’on doive ajouter la forme complexe du kyste, c’està-dire les cas dans lesquels il est impossible de pratiquer l’extraction complète — d’un bloc — de tous les germes spécifiques, et où il apparaît bien difficile d’amener avec certitude la mort de ces éléments par l’action d’un parasiticide. Nous sommes, par contre, d’avis de pratiquer la suture et la réduction pour les kj/stes répondant à la forme simple, univésiculaire, dans les kystes des enfants en particulier, surtout si la poche n’est pas trop volumineuse. Ce sont précisément de tels cas qui ont donné ses succès à Posadas. — Peut-être y aurait-il intérêt, dans les kystes simples de grandes dimensions ou profondément intra-hépatiques — chez lesifuelson pourrait craindre l’éventualité d’une cholérragie intra kystique ex
réunion primitive ». Le même clùriirgien signalait, d’autre part, un cas dans lequel « l’écoulement de bile ({ui avait mar([ué la lin de la ponction n’avait pas apporté d’obstacle à la réunion primitive » (Suc. de Chirurgie, 23 nov. 1904, p. 959 et 957).
lo8
vacuo, plus ou moins septiriue — à pratiquer, à la façon de Bond, un drainage transitoire de la cavité, après fixation de la poche à la paroi abdominale, par quelques points de suture (1) et mise d’un fil d’attente. Ce drainage temporaire serait très court : en l’absence de tout écoulement bilieux au bout de 12 à 24 heures, on supprimerait le drain et l’on serrerait le dernier point de suture pariétal.
Sans s’exagérer les dangers de la méthode de réduction après suture simple de la poche sans drainage, — méthode rationnelle, rapide et parfaite dans ses résultats, lorsqu’elle réussit, — on devra cependant penser à ses inconvénients possibles et peser ses risques dont on a souvent fait trop bon marché.
Toutes les fois qu’on aura recours à cette méthode, on devra surveiller attentivement, après l’intervention : 1" la température de l’opéré, 2“ Vétat local, non pas seulement cutané, superficiel, mais profond, hépatique. Et l’on n’hésitera pas à rouvrir la plaie et à drainer la cavité kystique, en cas de reproduction tant soit peu persistante de la poche, — même si l’apyrexie se maintient. — Le chirurgien devra se rappeler enfin l’éventualité de la suppuration tardive et plus ou ihoins latente des kystes réduits, et il suivra ses opérés pendant plusieurs mois avant de conclure à leur guérison définitive.
PROPHYLAXIE DE L’ÉCHINOCOCCOSE SECONDAIRE POST- OPÉRATOIRE. — Quelle que soit la méthode employée — marsupialisation ou réduction sans drainage — l’opérateur s’attachera à éviter, au cours des interventions sur les kystes hydatiques, la dissémination hors de la poche (péritoine, paroi abdominale, tissu cellulaire sous-cutané) et la persistance à l’intérieur du sac fibreux, des germes spécifiques vivaces contenus dans la vésicule parasitaire. Les faits cliniques et expérimentaux montrent, en effet, que ces germes peuvent se greffer dans les tissus et donner naissance, jiour plus tard,
(1) Llobet, Rasumowsky, Oliver et récemment Qüénu ont recommandé de fixer systématiquement la poche suturée à la paroi abdominale.
TRAITEMENT
à de nouveaux kystes hydatiques ( « récidives chirurgicales » par échinococcose secondaire).
Nous rappelons (pie les éléments échinococci(|ues sont de deux ordres : inacrosco[)i(iue et microscopique. Or, tandis (pie vésicules-tilles et petites-tilles ont, en général, un volume (pii les empêche d’échapper à une toilette un peu attentive du sac et de la plaie, les capsules-proligères et les scolex, au contraire, pratiipiement invisibles au cours de l’opération, [leuvent persister, englués par la sérosité des tissus, par la tibrine du sang, dans les moindres anfractuosités delà plaie et a fortiori dans le fond de la poche réduite.
Si, de longue date déjà, les opérateurs prenaient soin d’éviter la chute des « hydatides )) dans le péritoine, de môme que leur greffe dans la paroi ou leur persistance dans la poche avec des débris de a membrane fertile », — on peut dire qu’ils n’avaient, jusqu’à ces derniers tenq^s, attaché aucune importance, aucune attention à la dissémination des germes spécilicpies microscopiques, au cours de l’opération : la plupart des chirurgiens ignoraient la valeur de ces éléments. Rien d’étonnant à cela, d’ailleurs, puisque l'évolution vésiculaire des scolex était encore, il y a quelques années à peine, mise* en doute par des zoologistes éminents. — 11 est à observer, à la vérité, que les chirurgiens réalisaient cependant en partie — inconsciemment et de façon bien imparfaite — la propliylaxie à l’égard des germes microscopiques, par les précautions qu’ils ont toujours prises pour éviter l’écoulement du liquide toxique dans le péritoine.
On voudra bien nous permettre, maintenant, de souligner ici un petit point d’histoire.
Dans la célèbre discussion qui s’ouvrit, il y a quatre ans, dans l’enceinte de la Société de Chirurgie (à la suite d’une communication de Peyhot), il est remarcpiable que l’origine très précise de la controverse soulevée j>ar la protestation de PoTHERAT — possibilité ou impossibilité de la production de greffes hydatiques aux dépens des scolex — fut d’emblée perdue de vue. On peut constater, en effet, en relisant les Bub
letiiis de la Société, qu’il n’en fut plus question à aucun mo ment. Dès la première séance, la discussion dévia à l’occasion d’une affirmation doctrinale de Potherat, et elle porta dès lors exclusivement sur la greffe des vésicules-filles, — question depuis longtemps tranchée! « L’évolution cyclique de l’échinocoque n’a rien à voir avec la question », répondit-on aux objections de Potherat ; (( il s’agit simplement de savoir si une vésicule- fille peut vivre et se conserver au sein des tissus... 11 s’agit de savoir si une petite vésicule, détachée d’un kyste, peut se greffer ailleurs ». Et les différents chirurgiens qui prirent la parole, Ricard, Quénu, Routier, Michaux, Broca, Tuffier, s’attachèrent tous à démontrer la réalité de cette grefl'e des hydatides : aucun d’eux ne fit la moindre allusion au sable échinococcique. De son côté Broca, lorsqu’il rappela les recherches de Riemann, « confirmatives » de celles d’ALExiNSKY, mentionna les seules greffes expérimentales de vésicules- filles. — Enfin Pierre Delbet, répondant un peu plus tard aux différents orateurs qui avaient pris part à la discussion sur le capitonnage, envisagea, lui aussi, uniquement la (( crainte légitime » de laisser a une petite hydatide » dans la poche capitonnée. A cet égard, il recommanda (p. .302) de toujours faire « une incision suffisante pour y passer librement la main tout entière : on est sûr ainsi, affirma-t il, de ne rien oublier ». — Personne ne protesta.
Depuis cette discution, au surplus, nous avions pu nous convaincre de visu, à plus d’une reprise, que les opérateurs ne tenaient aucun compte de la dissémination des scolex au cours de leurs interventions sur les kystes hydatiques.
Aussi avons-nous cru utile d’attirer leur attention sur l’importance de ces éléments pratiquement invisibles, au point de vue de la production des récidives hydatiques. C’est ce qu’il nous fut permis de faire à la Société de Chirurgie, dans la séance du 4 juin 1902. Nous y présentâmes, en même temps qu’un échantillon de l’impalpable poussière de scolex que nous avions. utilisée pour nos inoculations, une pièce expérimentale des plus démonstratives, établissant la greffe et la transformation kystique de ces germes. Quelques mois plus tard,
TRAITEMENT
nous revenions sur cette question en étudiant, dans la Revue de Chirur(]ie, la pathog-énie et la propliylaxie des greffes hydatiques post-oi)ératoires (1).
Connnent prévenir, au cours des interventions sanglantes, la dissémination des germes hydatiques vivants?
Nous avons à notre disposition deux genres de moyens : moyens et jirécautions mécaniques et moyens chimiques, parasiticides. Mais immédiatement une distinction capitale s’impose, à ce sujet, entre les kystes hydatiques simples, univésiculaires, et les poclies nuiltivésiciilaires à contenu complexe I)lus ou moins gélatiniforme. — Nous aurons d’abord en vue le cas simple : parasite constitué par une vésicule-mère intacte, vivante, tenant tousles germes (vésicules-filles et sable échino coccique) enfermés dans sa cavité, baignant dans son liquide(2). . PosADAS a indiqué et employé, en pareil cas, un procédé que nous avons eu souvent roccasion d’exécuter en étudiant les kystes d’animaux (il s’exécute facilement sur les kystes du poumon de mouton, en particulier). Il constitue la véritable énucléation du parasite. Voici les termes memes dans les- (piels le chirurgien argentin en précise les indications et la technique : « S’il s’agit d’un kyste de petites dimensions, jusqu’au volume d'un œuf d’autruche, on peut essayer l’extirpation de la membrane germinative et du liquide hydatique sans la ponctionner et la vider auparavant. Ma pratique m’enseigne que c’est possible à cause de l’élasticité de la membrane germinative. On incise alors lentement la couche de tissu hépatique sclérosé (pii constitue la poche périkystique et, à une profondeur variable, on arrive sur la membrane germinative (pii apparaît blanc bleuâtre et faisant hernie entre les lèvres de la plaie. On élargit celle ci avec précautions et on extirpe le kyste (3) sans qu’on voie s’é-
(1) Quénu en France, MAnELUAG en Allemagne, ont fait récemment deux communications sur ce sujet.
(2) Nous avons dit (pi’il n’y a pas lieu de se préoccuper des formations exogènes dans les kystes du foie chez l’homme.
(3) Le mot (( kyste » est employé ici dans le sens de : vésicule parasitaire.
couler une goutte de liquide. » — Cette manœuvre enlève donc en entier le corps étranger parasitaire ; elle énuclée la « boule d’eau » intacte du kyste qui la renfermait et met rigoureusement à l’abri de toute récidive ultérieure.
Bien que nous ayons vu Picqué énucléer de la sorte, avec succès, deux vésicules hydatiques du volume d’un œuf d’autruche enkystées dans la cavité pelvienne chez une femme, nous estimons, avec Mâdelung, que ce procédé, incontestablement très brillant, est non moins périlleux. On risque en effet, à tout instant, de faire éclater cette véritable « bombe à eau » sous tension. Pareil accident s’est d’ailleurs produit entre les mains d’OnLow (obs. III, p. 44;)), dans un cas où il tentait d’exécuter la manœuvre de Posadas. 11 va sans dire que l’éclatement de la vésicule réalise, alors, d’une façon idéale, si l’on peut dire, l’ensemencement hydatique que nous redoutons. — Aussi croyons-nous inliniment plus prudent de pratiquer l’énucléation, l’extraction de la vésicule parasitaire après émcuation de son liquide.
Voici comment nous conseillons d’opérer : le kyste étant à nu, laparotomie faite, on en pratique la ponction avec un trocart de petit calibre. On évacue le liquide, sans exercer de pressions sur la poche, en adaptant au trocart un simple tube de caoutchouc faisant l’office de siphon. Lorsque la poche commence à s’affaisser, l’opérateur place deux ou trois pinces à mors fins sur la paroi fibreuse autour du trocart, très superficiellement, « à fleur de kyste », de façon à éviter de pincer la membrane parasitaire sous-jacente (la paroi fibreuse est toujours assez épaisse et solide, les pinces tiennent bien; on peut les multiplier au besoin). — Nous recommandons, en tous cas, de ne pas se servir, ainsi qu’on le fait trop souvent, des brutales et massives « pinces à kystes » avec lesquelles on prend, à pleins mors, à la fois paroi fibreuse et membranemère : on plisse ainsi et on écrase la paroi parasitaire friable qui se déchire dès lors avec une déplorable facilité ; il devient impossible de l’extraire d’une pièce; on ne l’obtient plus que par lambeaux plus ou moins déchiquetés.
Le liquide cessant de couler (nous conseillerons tout à’
TRAITEMENT
riieure de pratiquer à ce moment, pour plus de sûreté, une injection parasiticide), le chirurgien, ayant conlié à son aide le trocart qui doit être maintenu en place, a incise délicatement, de la pointe du bistouri, l’enveloppe périkystique au niveau du point où pénètre le trocart; il a soin de ne pas entamer la membrane-mère. Dès qu’il a fait une brèche de 1 à 2 centimètres, il aperçoit la poche parasitaire blanche, flasque, s’étant spontanément décollée de l’enveloppe périkystique et ayant été aspirée comme un ballon de caoutchouc autour du trocart. L’opérateur peut ainsi sans danger agrandir largement aux ciseaux l’ouverture de la poche fibreuse. Dès lors il lui est facile d’enlever la vésicule aflaissée. Pour ce faire, aucun instrument, aucune pince ne vaut la pulpe souple des doigts lesquels, tirant doucement sur la membrane parasitaire élastique, pratiquant une véritable délivrance hydatique, amèneront la poche au dehors intacte, d’une pièce, le trocart encore en place, sans qu’une goutte de liquide hydatique, sans qu’un seul scolex, par conséquent, soit tombé hors de la vésicule mère
Quant aux autres moyens habituellement mis en œuvre (ablation des vésicules et des débris, assèchement de la poche avec des compresses, curettage des parois kystiques), ils n’ont qu'une valeur très relative au point de vue qui nous occupe. S’ils permettent d’évacuer les éléments macroscopi(|ues, ils ne peuvent prétendre enlever sûrement les germes impalpables semés dans la poche. Lorsque la vésicule-mère a été rompue au cours de l’opération, la toilette la plus méticuleuse de la cavité kystique reste insutïisante : nous en avons donné la preuve dans un cas auquel nous avons fait précédemment allusion.
Injection parasiticide préalable. — Ainsi que nous l’écrivions dans la première note que nous communiquions à la Société de biologie, sur les « Grelïes échinococciques )) (2 février 1901), (( le seul moyen prophylacti(]ue qui permette d'éviter l’écliinococcose secondaire post opératoire, consisterait à tuer les germes échinococcicjues dans le kyste par une
injection ténicide faite avant l’ouverture large de la poche ». Et dans notre thèse inaugurale, après avoir montré l’intérêt de ce temps opératoire, nous en réglions la technique fort simple.
Nous nous sommes, dans ces dernières années, attaché à déterminer expérimentalement l’action de deux parasiticides — le sublimé et le formol — sur les germes hydatiques. Alexinsky avait déjà constaté, dans deux expériences antérieures aux nôtres, qu’un contact d’une et de deux minutes avec une solution de sublimé à 1 pour 2.000 était insuffisant pour tuer les éléments hydatiques.
De nos premières recherches expérimentales concernant cette intéressante question de prophylaxie, nous avions provisoirement conclu que, « expérimentalement, un contact de 2 minutes à 2 minutes et demie avec une solution de sublimé à 1 p. 1.000, ou de formol à 1 p. 200, parait détruire la vitalité des germes hydatiques » (Société de Biologie, 17 mai 1902). — Mais de nouvelles expériences nous montrèrent, par la suite, « qu’on ne peut être certain d’avoir détruit la vitalité de tous les scolex après un contact de trois minutes avec la solution formolée à 1 p. 200 ; que ce temps semble au contraire suffisant en ce qui concerne la liqueur de Van Svvieten ». Les éléments hydatiques microscopiques, malgré leur apparente fragilité, offrent donc une résistance remarquable aux parasiticides. « 11 est permis de penser cependant, concluions-nous de cette deuxième série d’expériences, que l’injection d’une solution de sublimé à 1 p. 4.000 ou de formol à 4 p. 400, maintenue pendant cinq minutes en contact avec la surface interne du kyste, détruira la vitalité des germes échinococciques contenus dans sa cavité » (Société de Biologie, 17 janvier 1903).
Une expérience de contrôle, faite avec les germes recueillis à une opération pratiquée par Quénu, nous a apporté la preuve que, dans ce cas, « tous les scolex contenus dans la cavité du kyste avaient été tués par l’injection ténicide préalable » de formol à 1 p. 100, laissée cinq minutes dans
TRAITEMENT
la cavité vésiculaire (Sociétéde Chirurgie, l"’’ juillet 1903). (1) Technique. — Notre injection parasiticide préalable se pratique au cours de la laparotomie, le kyste étant à nu sous le doigt du cliirurgien. Ce temps opératoire necoinpliqueetne proion ge l’intervention ((ne d'une façon véritablement insignifiante.
La technique en est des plus simples. Elle comprend trois tenqis : 1“ ponction évacuatrice du kyste; 2" injection, dans sa cavité, d’une quantité correspondante de liquide téiiieide; 3" évacuation de ce liquide.
Nous ne saurions mieux faire que de reproduire ici la description très claire qu’en a donnée Quénu, à la Société de \ Chirurgie. On y trouvera indiqué un ingénieux procédé, i constituant une simplification du siplion de Duguet que nous , avions primitivement recommandé (2).
! (1) Nous avons pu nous assurer à nouveau du fait, dans un cas où
^ notre collègue le I)'^ Martin avait appliijué la technique que nous avons proposée. Dans cette expérience (jui nous semble particulièrement satisfaisante dans ses conditions et démonstrative dans ses résultats, nous avons inoculé comparativement, aux mêmes ani- \ maux, les germes d'un même kyste recueillis les uns avant, les autres après l’injection présumée parasiticide (formol à 1 Vo)- Or tandis (jne, chez chacun des animaux, l’inoculation des germes témoins devenait positive d’un côté du corps (inoculations sous-cutanées), les inoculations de germes formolés demeuraient au contraire négatives de l’autre côté. — Le microscope nous a donné la raison ■ de ce résultat, en démontrant (jue le formol avait déterminé la fixation histologique des scolex.
, Cette expérience <pii remonte au 1" octobre 1903 et dont les résultats nous étaient connus depuis le 20 janvier 1904, a été rapportée par nous, il y a quelques semaines, dans un travail fait en collaboration avec le D'’ A. Martin (Prophylaxie de la récidive . hydatiiiue post-opératoire. Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, n" ü, septembre-octobre 1904).
(2) .\ plusieurs reprises, depuis quelque temps, nous avons pu voir, dans certaines publications et déjà dans certains livres, l’injection préalable de formol dans les kystes bydatiijues décrite sous le nom de « Méthode de Ouénu », — sans même (|u’il soit fait mention de nos travaux sur la ([ueslion. — Est-il vraiment bien nécessaire (jue nous formulions, à ce propos, une réclamation de priorité ? On contesterait dilbcilement, ce nous semble, (|ue l’idée première, la dénomination, la règlementation et l’étude expérimentale de «l’in-
Sur la canule du petit trocart de l’appareil Potain, dit Quknu, « nous avons adapté un tuyau de caoutchouc (1) bien maintenu par un fil un peu serré; puis, à une petite distance, nous avons perforé obliquement le tuyau de caoutchouc avec la lame du trocart, que nous avons ensuite conduite dans sa gaine. De la sorte, il suffit, après ponction, de retirer la lame entièrement; le petit trou fait dans le tuyau de caoutchouc s’efïace par l’élasticité de celui-ci, et le liquide coule au
dehors, sans qu’on ait besoin de faire aucune aspiration. A l’autre extrémité du tuyau est adapté un entonnoir en verre, capable de contenir 4 à 500 grammes et gradué. — Après ponction il suffit qu’un aide qui tenait l’entonnoir l’abaisse pour recueillir le contenu du kyste et le mesure approximativement.
(( Nous avons, chez cette malade, retiré ainsi 1200 grammes de liquide eau de roche; lorsque tout écoulement eut cessé, laide tint lentonnoir élevé et nous injectâmes 350 grammes d’une solution de formol à 1 p. 100. — Nous laissâmes le liquide formulé en contact avec la poche pendant cinq minutes, montre en main, puis nous l’évacuâmes par le même
jection ténicide préalable » ne nous appartiennent en propre. Ce n’est que plus d’une année après que nous avions décrit, réglé et proposé aux chirurgiens ce « temps opératoire complémentaire » (Thèse inaugurale, juillet 1901, p. 239), que Quénu, le premier, l’appliqua chez l’homme (3 novembre 1902; Cf. Société de Chirurgie, juillet 1903, p. 239), en y apportant la petite simplification de techni(}ue que nous indi({uons plus haut. D’ailleurs dans ses communications sur ce sujet, il y a quelques jours encore (Société de Chirurgie, 23 nov., 1904, Cf. p. 935), M. Quénu s’est toujours plu à nous reconnaître l’entière paternité de la méthode.
(1) Ce tuyau doit avoir de 1 mètre à 1 m. 50 de longueur.
TRAITEMENT
procédé qui avait servi au contenu hydatique, c’est-à-dire en abaissant siinpleinent rentonnoir, pour faire siplion. — Nous ouvrinies alors le sac libreux ...»
Dans sa coininunication, Quénu rapportait trois observations dans lescpielles il avait pratiqué cette injection parasiticide préalable. Voici sa conclusion: a Le contact assez prolongé de la solution de formol à 1 p. 100 avec la membrane fertile, son contact par dialyse avec l’adventice, n’ont pas empêché une réunion par première intention dans les deux premiers cas, une réunion rapide dans le troisième ».
Ne pourrait-on pas craindre que l'injection, dans un kyste, de Tassez forte dose de sublimé ou de formol que nous recommandons, n’expose Topéré aux dangers d’une intoxication? — Nous croyons pouvoir répondre que les risques d’intoxication sont, ici, presque nuis. En effet, après cinq ou six minutes de séjour dans la vésicule parasitaire intacte (ci non pas à même le sac fibreux), le liquide toxique est entièrement évacué et la poche immédiatement ouverte, vidée et asséchée. La quantité de formol ou de sublimé qui peut dialyser en cinq minutes, à travers la membrane mère, jusqu’au contact de la paroi kysti(|ue, doit être bien minime; «les chances d’intoxication sont d’autant plus restreintes qu’il s’agit d’une poche fibreuse dont le pouvoir absorbant est sans doute à peu près négligeable ».
- La manœuvre aclievée, c’est sans inconvénients, théoriquement, qu’on pourrait laisser se répandre les éléments spécitiiiues devenus inolTensifs. Cependant il sera préférable de s’attacher à « enlever la vésicule-mère d’une pièce avec tous les germes ((u’elle contient; cette manœuvre viendra rendre plus complète et plus certaine encore la prophylaxie de Téchinococcose secondaire post-opératoire ».
Mais si le problème prophylactiijue est en vérité simple dans les cas (jne nous avons pus seuls en vue jusqu’à présent, il devient par contre extrêmement complexe lorsqu’on a affaire à ces vieux kystes bourrés de vésicules, avec ou sans magma gélatiniforme. Il n’y a plus ici d’enveloppe
parasitaire commune et épaisse, permettant d’enlever d’un coup, comme dans un sac, les vésicules-tilles et le sable écliinococcique. Ces éléments sont, en quelque sorte, (( à même la poche )). Dans ces conditions, la ponction reste habituellement sans résultat ou peut s’en faut. On ne peut, du reste, guère songer à injecter un liquide parasiticide dans ce magma. Et au cours de l’évacuation d’un pareil contenu, on fait inévitablement éclater un certain nombre de vésicules-tilles: on dissémine ainsi dans la poche la poussière impalpable des scolex.
Que faire, en pareil cas, pour prévenir la récidive hydatique? Avant tout, on pratiquera un curage soigné de la poche évacuée (I) ; sa paroi fibreuse sera asséchée avec descompresses (nous rejetons complètement l’usage de la curette). Puis on touchera la surface intérieure du kyste, jusque dans ses moindres recoins, avec une solution forte de formol, de sublimé ou encore avec du chlorure de zinc.
Evidemment ces divers moyens sont moins satisfaisants que le procédé simple et rationnel qui est applicable aux kystes uni vésiculaires. On n’aura pas ici la certitude d’avoir évacué ou détruit tous les germes. Aussi nous semble-t-il qu’on doive, dans ce cas, pratiquer la marsupialisation de préférence à la réduction du kyste sans drainage. — C’est du moins la conclusion à laquelle conduit le raisonnement. L'expérience qui seule compte en médecine, montrera si ce n’est pas là s’exagérer quelque peu le danger de la greffe hydatique.
TRAITEMENT OPÉRATOIRE DES CAS COMPLIQUÉS. — Nous ne nous étendrons pas ici sur le traitement chirurgical des cas compliqués : kystes suppurés, kystes à développement thoracique, kystes multiples du foie, kystes hépatiques accompagnés de kystes multiples de l’abdomen; kystes 'évacués dans les bronches, dans le tractus digestif, dans les voies biliaires;
(1) Une banale cuillère à soupe, coiulée pres(}iie à angle droit, à l’union de son manche et de la cuillère proprement dite, sera souvent utilisée avec avantage dans ce but.
TRAITEMENT
rupture intra péritouéale, cholépéritoiné hydatique; — autant de cas particuliers dont le traitement mériterait une étude détaillée. Nous ne pouvons (jiie renvoyer le lecteur aux travaux spéciaux, pour ce qui est de la conduite à tenir en face de ces dilTérentes éventualités.
Cependant nous voudrions insister une fois encore, en terminant, sur deux particularités qui, selon nous, doivent être recherchées systématiquement au cours de toute intervention sur les kystes du foie :
1® Les kystes sont fréquemment multiples dans le foie :
d’où l’indication d’explorer, par une palpation attentive, lasurface extérieure du foie, — et aussi la surface intérieure des poches évacuées.
Sur les 20 cas de kystes du foie qu’il nous a été donné de voir opérer par divers chiruri^iens des plus distingués, et que nous avons pu suivre ultérieurement, neuf fois au moins — c’est-à dire dans presque la moitié des cas — l’intercention avait laissé méconnaître d’autres poches hydatiques dans le foie :
/" cas (hôpital Saint-Antoine, 189d) : Laparotomie, évacuation et drainage d’un kyste hépatique suppuré. Mort, un mois après l’intervenlion. L'autopsie montre qu’un autre kyste, suppuré également, s’était ouvert dans la plèvre droite. — cas (Hichat, 1900) : Un kyste non compli([ué de la face antérieure du foie est marsupialisé chez une femme cachecti(jue. Mort le lendemain. A l'autopsie, 4 autres kystes hépati(iues non reconnus. — tP cas (Bichat, 1900) : Chez une j femme atteinte de kystes multiples, une laparotomie cru- ! ciale permet de reconnaître et d’ouvrir 7 kystes hépatiques. Mort le lendemain. Auto])sie: il restait encore 3 kystes dans le foie. — 4' cas (Pitié, 1902) : Trois kystes hépatiques, de la face convexe, sont évacués |)ar deux incisions, au cours d’uuc même intervention. Le malade meurt (fuelques jours plus tard. L’autopsie fait découvrir un kyste méconnu de la face inférieure du foie, un kyste hydatique du mésocôlon et un kyste du cœur ; il existait en outre un cancer du
pylore. — 5' cas (Pitié, 1902) : Chez une femme ayant été opérée deux ans auparavant, de deux kystes hépatiques, une nouvelle intervention permet d’évacuer deux volumineuses poches hydatiques à évolution thoracique, méconnues lors de la première opération. — 6'" cas (Bichat, 1902) : Ouverture d’un kyste suppuré de la région épigastrique, compliqué de péritonite purulente. Mort le troisième jour. L’autopsie révèle l’existence de deux autres kystes hépatiques (l’un, non compliqué, du volume d’une tête d’enfant ; l’autre, rétracté, en involution spontanée). — 7' cas (Rouen,. 1904) : Marsupialisation d’un kyste hydatique faisant saillie à la région chondro-abdominale droite. L’examen radioscopique de la région hépatique, pratiqué un mois après l’opération, montre qu’il persiste une seconde poche à évolution thoracique. — 8'" cas (Rouen, 1904) ; Un malade opéré une première fois d’un kyste hydatique du foie, rentre à l’hôpital un an et demi plus tard, ayant de nouvelles tumeurs. Une seconde intervention permet d’ouvrir deux kystes hépatiques. Mort subite le sixième jour. A l’autopsie, le foie renferme encore G kystes (dont un en involution) ; on découvre, de plus, un kyste hydatique du cœur. — 9" cas (Rouen, 1904- 1905) : Une jeune fille opérée, en décembre 1904, de deux kystes du foie (un du lobe droit et l’autre du lobe gauche, — deux incisions distinctes), portait encore deux kystes à évolution thoracique, qui ont été marsupialisés il y a quelques jours (février 1905).
Il existe dans la littérature nombre d’observations semblables, dans lesquelles on a dû prati(|uer, chez le même malade, des opérations itératives pour des kystes du foie multiples passés inaperçus de l’opérateur lors d’une première intervention (1).
(1) Si, bien souvent, dans ces cas, les kystes multiples ont été méconnus par suite de Vinauffisance ou de Vahsotee de toute exploration du foie, au cours d’une intervention exclusivement dirigée contre la ou les seules tumeurs cliniquement appréciables, — il faut dire aussi que certaines poches hydatiques, mêmes volumU
TRAITEMENT
Lorsque les divers kystes seront suffisamment superticiels, il y aura i*-rand intérêt à les ouvrir séparément et directernent par la surface du foie, — et ?zon secondairement en passant par la cavité évacuée de la première poche (procédé récemment recommandé comme intervention de choix, en pareils cas). En effet, l’évacuation des kystes ouverts de cette dernière façon, indirectement et profondément, est le plus souvent très malaisée, et partant pres(|ue toujours incomplète. On peut dire qu’elle est toujours incomplète lorsque la seconde poche est du type vésiculaire complexe. D’autre part, en effondrant la cloison plus ou moins épaisse et parenchymateuse qui sépare les kystes voisins, on risque toujours d’ouvrir (|uelque gros canal biliaire, quelque volumineuse veine, impossibles à repérer. Cet accident s’est précisément produit dans un cas de Jaboulay (in thèse Carron), dans lequel une hémorragie « inquiétante par son abondance », survenue à la suite de l’incision de la cloison interkystique, « obligea à terminer rapidement » sans qu’on ait extrait la membrane germinative.
neiises, sont parfois difficiles à découvrir dans le foie, à la laparo- I tomie, et restent inaperçues malgré nue exploration intentionnelle et attentive de. l’organe. Voici deux autres faits qui le prou- 1 vent suffisamment :
î Chez une jeune femme atteinte de gros foie avec ictère, IIanot,
I dont nous étions ;»lors l’externe (1895), diagnosticiue un kyste hyda- ' ticpie du foie comprimant les voies biliaires. La malade est trans-
I fèrée, avec ce diagnostic, dans un service de chirurgie. Laparoto-
II mie négative : on ne peut découvrir de kyste dans le foie. Mort I par hémorrhagie interne, le second jour. — L’autopsie vient confir- I mer l’existence d’un kyste hydatique comprimant le cholédoque
et contenant trois liires de liquide.
IVndant notre internat à l’hôpital Lariboisière (1898), nous avons vu Duuukt porter, chez un malade, le diagnostic de kyste hyda- 1 tupie suppuré du foie. Le malade est passé d’urgence en chirurgie, i Laparotomie faite, l’exploration du foie reste négative-, on referme I le ventre. Mort à quehpies jours de là. — L’autopsie vérifie le j diagnostic médical : le kyste, suppuré, était logé à l’éxtréniité I droite du foie (région des kystes latents).
! Et il ne s’agissait pas, ici, de kystes affaissés à la ,suite d’une I ponction exploratrice, mais bien de poches en état de plénitude !
Eli outre, lorsqu’on doit niarsupialiser les kystes, le drainage de la seconde poche se fait très imparfaitement. C’est ce que montre encore la même observation. — Il faut enfin se souvenir (ju’à coté d’unkysteà contenu aseptique, on peut tomber dans une poche infectée. Pareille coexistence voisine de kystes limpides et de kystes suppurés n’est pas exceptionnelle.
Pour peu que les kystes soient éloignés l’un de l’autre et qu’ils ne puissent être que difïicilementtraités par une même incision pariétale, on ouvrira le second kyste par une incision indépendante, faite au droit de cette poche. La seconde intervention pourra, au besoin, être pratiquée dans une séance ultérieure, suivant la conduite plusieurs fois suivie par POSADAS.
2" La fréquence relative de l’échinococcose secondaire du péritoine compliquant les kystes du foie légitime Vexploration systématique de la cavité abdominale au cours des interventions pour kystes hépatiques, — tout au moins Vexploration de V épiploon, qui fournira de précieux renseignements à cet égard.
Les kystes du péritoine nécessiteront, à notre avis, une intervention à part. L’ablation complète de ces tumeurs multiples constituera souvent pour le chirurgien un vrai «travail de Sisyphe » (Kokouis). L’opérateur aurait cependant tort de se laisser aller, dans ces cas, au découragement manifesté par quelques-uns. Les tumeurs secondaires pourront, assez souvent, être enlevées en masse par la résection de l’épiploon — véritable « épervier du péritoine » retenant dans ses mailles la plupart des corps étrangers tombés dans sa cavité. « Mais on n’oubliera pas que ce sont, en général, les kystes les moins dangereux. On ne manquera pas d'explorer attentivement le bassin, et on le nettoiera avec un soin méticuleux de toutes les tumeurs qu'il pourra contenir (1).... En tous cas, des interventions multiples, faites à des dates
(1) Pour ceux des kystes du péritoine qu’il serait difficile ou dangereux d’extirper ou d’énucléer, peut-être pourrait-on se borner à en pratiquer la ponction parasiticide, au cours de la laparotomie. Le parasite mort serait abandonné dans le terrain neutre, abrité,
TRAITEMENT
plus ou moins rapprochées, seront préférables à l’opération laborieuse qui s’acharnera, durant plusieurs heures, à poursuivre les kystes dans les multiples plis du péritoine (1).... 11 ne faudra peut-être pas s’impiiéter outre mesure des petits kystes (jui écliapperout fatalement à l’intervention : il se pourrait fort bieii(|u’un grand nombre d’entre eux finissent par guérir spontanément, suivant le processus d’involution que nous avons signalé ». (Tlièse inaugurale, p. 241-242).
Ce travail était déjà à l’impression, lorsque M. Quénu a communiqué à la Société de Cliirurgie (séance du 23 novembre 1904, Cf. Bulletin, p. 953) une intéressante a Note sur le traitement opératoire des kystes hydatiques du foie ». Nous allons l’exposer et la discuter brièvement.
Depuis le jour où la méthode de Lindemann-Lindau avait détrôné les vieux procédés du trocart et des pâtes caustiques, la formule opératoire s’était caractérisée par lalarge incision du kyste et de la paroi abdominale. M. Quénu est venu recommander,au contraire, les U petites incisions)) dans l’ouverture des kystes dufoie. Aprèsavoirfaitobserverque (( la large incision d’un kyste hydatique n’est ni nécessaire, ni suffisante pour en assurer la guérison complète », il conseille a d’adopter pour limite d’ouverture, celle qui permet simplement d’extraire les membranes des vésicules-tilles. » D’après lui, « une ouverture de 4 à 5 centimètres suffit au nettoyage des plus gros kystes ». Cette manière de faire diminue beaucoup les ris(jues d’éventration jiost-opératoire.
La technique proposée par M. Quénu nous semblerait parfaitement légitime dans les cas de kyste solitaire du foie, surtout s’il s’agissait de la forme hydatique simple. Malheureuse-
fermé, ([u’csl le tissu ccllulo graisscux sous-péritonéal, où il pourrait, sans grands riscpies d’infection ultérieure, subir la nécrose aseptiijue (pii le rendrait inolïensif.
(l) Guoss, Moore, KoKouisont insisté, avec observations àfappui, sur la bénignité de ces laparotomies itératives.
ment la clinique, jusqu’ici, ne permet guère d’affirmer avec certitude qu’un kyste du foie est unique et que, d’autre part, il ne se complique pas d’échinococcose secondaire du péritoine. C’est précisément ce qui nous a engagé à insister, comme nous l’avons fait plus haut, sur l’intérêt d’une exploration systématique du foie et de l’épiploon au cours de la laparotomie.
M. QuÉxNu reconnaît d’ailleurs que « la principale » objection qu’on pourrait adresser à la pratique qu’il recommande, (( c’est qu’elle ferait méconnaître des kystes hydatiques multiples )). A cette objection il répond immédiatement, il est vrai, que la grande incision elle-même (( ne permet pas lovjours de reconnaître les kystes s’ils font peu saillie )). — Mais précisément le reproche ne s’applique-t-il pas, a fortiori, à une petite ouverture? Et peut-on contester qu’une incision un peu large, en rendant possible une palpation étendue du foie, a souvent permis de découvrir dans le voisinage, et même à distance d’une première poche, la présence d’un ou de plusieurs autres kystes peu saillants, — qu’une incision de quelques centimètres eût bien probablement laissés méconnus ?
Nous formulerons, au sujet d’un autre point de la même communication, une réserve d’un ordre tout différent.
Tout en déclarant qu’ « il est assurément désirable que la cavité du kyste soit débarrassée le mieux possible de toutes ses membranes et de ses vésicules», M. Quénu paraît estimer que l’injection préalable de formol est une garantie suffisante contre la récidive, même en cas de kystes à contenu multivésiculaire. Il fait pourtant remarquer que, dans ces cas où les hydatides sont souvent « innombrables et minuscules », on n’est jamais sûr de n’en pas abandonner quelques unes dans la poche. Mais il pense que « grâce aux injections préalables de forniol, la persistance de quelques vésicules n’aurait plus les mêmes inconvénients qu’autrefois ». M. Quénu base son opinion sur ce fait que « des vésicules contenues à l’intérieur d’un kyste hydatique dans lequel on a laissé séjourner pendant cinq minutes une solution de formol
TRAITEMENT
à 1 pour 100, renferment du formol )) (1). Aussi n’hësite-t-il pas à conseiller, en pareils cas, la réd^uction de la poche sans drainage, en fixant seulement la suture du kyste à la paroi, en cas d’incident.
Nous n’oserions, quant à nous, accorder une confiance aussi entière à l’injection de formol, dans les cas de kystes nmltivésicxdaires. Sans doute on pourrait, comme l’a fait M. Quénu chez un de ses opérés, renouveler l’injection formolée, au cours de l’intervention, après évacuation préalable des plus grosses vésicules. Nous craignons cependant que la garantie contre la récidive apportée par la seule injection formoléc ne soit quelque peu illusoire dans les cas en question.
Rappelons, à ce sujet, qu’il est nécessaire de séparer nettement la forme simple du parasite (dans laquelle la vésicule-mère vivante renferme les hydatides dans sa cavité, baignant dans son liquide) — de la forme complexe dans laquelle, la membrane-mère étant dégénérée, les hydatides sont, en quelque sorte, « à sec )) dans la poche et tassées à même le sac fibreux.
Or, s’il est vrai que les hydatides contenues dans la cavité d’une vésicule-mère commune peuvent être, et sont, après ([uelques minutes, individuellement pénétrées par le formol, à dose expérimentalement parasiticide (2), — il est à craindre (lu’il n’en soit plus de même pour les hydatides indépendantes les unes des autres, simplement accolées et tangentes entre elles, que l’on rencontre dans les kystes complexes. La solution formolée qu’on parvient parfois — pas toujours (3) — à injecter, dans les cas de ce genre, après évacuation de deux ou trois des plus volumineuses vésicules, n’intéresse guère
(1) M. Quénu rappelle (juMl s’est assuré du fait dans un cas {Société de Chirurgie, l” juillet 1903, obs. III, p. 728).
(2) F. DÉvÉ Société de Biologie, 17 mai 1902.
(3) .Nous avons assisté à deux opérations dans lesquelles la ponction de tels kystes bourrés d’hydatidcs resta à peu près blanche, et où il fut impossible d’injecter 10 grammes de solution formolée dans la poche.
que les deux ou trois hydatides ponctionnées. Nous entendons bien que le formol pourra dialyser et toucher par osmose les hydatides voisines; mais ce sera sans doute à une dose minime qui se trouvera encore diluée dans le liquide de chaque vésicule (1). Et rexpérimentation nous a montré que les germes hydatiques peuvent résister plusieurs minutes à l’action d’une solution formolée relativement forte (1 pour 200) (2). — Mais, bien plus, ilestpossible, il estmêmeprobable qu’un certain nombre d’hydatides (avec les scolex qu’elles renferment) resteront soustraites à toute action parasiticide.
Dans ces conditions, il semble que la réduction du kyste sans drainage expose à l’éventualité d’une récidive hydatique.
C’est là une importante réserve que nous avions, d’ailleurs, indiquée déjà dans un mémoire antérieur (3). Nous nous en tenons encore à la conclusion à laquelle nous nous étions arrêté à cette époque. Et tant qu’une expérience clinique prolongée ou que des expériences de laboratoire répétées ne nous auront pas démontré l’inanité, ou tout au moins l’exagération de nos craintes au sujet delà récidive, nous persisterons à penser que, dans la forme complexe des kystes hydatiques, la conduite la plus prudente consistera dans la masurpialisation de la poche, puisque, même avec une large incision — à plus forte raison avec une petite — on ne peut avoir la certitude d’évacuer tous les germes contenus dans le sac, et que, d’autre part, on ne peut être absolument certain de tuer tous ces germes par l’injection parasiticide préalable.
(1) Dans le cas de M. Quénu, auquel il est fait allusion plus haut, l’analyse faite par M. Ronchèse n’a révélé, clans le liquide des deux hydatides qu’il avait examinées, (pi’une proportion de formol véri: tablement infinitésimale : environ 1/45.000 ! (Cf. Bulletin de la Société de Chirurgie, p. 729).
(2) F. DÉvÉ, Société de Biologie, 17 janvier 1903.
(3) F. DÉvÉ, (( Des greffes hydatiques post opératoires. Pathogénie et prophylaxie ». Revue de Chirurgie, lO octobre 1902, p. 557.
PROPHYLAXIE
Aussi satisfaisants que soient les résultats de la thérapeutique chirurgicale moderne de l’échinococcose hépatique, ils ne peuvent faire que cette alïection ne reste, et qu’elle ne doive probablement demeurer longtemps encore, une maladie redoutable. 11 faudrait, avant tout, s’etïorcer d’en prévenir le développement.
Certes, la solution de ce problème prophylactique intéresse plus particulièrement certains pays véritablement ravagés par l’échinococcose — ils ont du reste été les premiers à s’en préoccuper. Mais la fréquence des kystes hydatiques en France est encore sulTisante pour que nous n’ayons pas le droit de nous en désintéresser.
S’il est vrai que la prophylaxie n'est qu’une sorte d’étiologie retournée, ainsi qu’on l’a dit, il semblerait qu’on dût arriver facilement à réduire jusqu’à une quasi-disparition la fréquence de la maladie hydatique, car l’étiologie et la pathogénie en sont depuis longtemps connues. Nombreuses sont, malheureusement, comme nous allons le voir, les dillicLiltés auxquelles on se heurte en pratique. — Après avoir examiné les conditions générales du problème, nous indiquerons les solutions diverses qui en ont été proposées. Dégageant enfin de ces données les points essentiels, nous tenterons de préciser les mesures qui sembleraient, à l’heure présente, les plus aptes à prévenir la maladie (1).
(l)Ce chapitre a fait l’objet d’un Mémoire que nous avons présenté à r.A.ca(lémie de Médecine, le 8 novembre 19Ü4. Rapport du Prof. R. Rlaxchaui), (3 décembre 19Ü4, Cf. Bulletin, p. 501-512.
Pour que le grand cycle évolutif naturel du parasite échinococcique puisse s’achever, se fermer, il est nécessaire que se réalisent : 1" une trammigration (( d’aller )), du carnivore à l’herbivore, — dans la pratique: du chien au ruminant; et 2" une transmigration (( Ù.Q retour», du ruminant au chien. 11 est entendu que lorsqu’il migre du chien chez l’homme, le parasite « s’engage dans une impasse», il «perd son chemin»; car «chaque fois qu’un cysticer({ue se trouvera dans un animal qui ne peut servir de pâture à d’autres, il sera égaré, puisqu’il ne se trouvera pas sur sa voie véritable» (van Beneden).
Considérons d’abord le premier a hémicycle » évolutif du parasite. 11 est réalisé par l’ingestion (aliments crus, boissons) par les ruminants ou par l’homme d’œufs de ténia échinocoque disséminés par les matières fécales d’un chien infesté. — Est-il possible d’intercepter cette première migration?
Lorsqu’on y réfléchit, la tâche apparaît vaine a priori, car on ne supprimera pas la dispersion (par le vent, par l’eau, etc.) des excréments que le chien ténifère dépose en tous endroits. Peut on, dès lors, espérer empêcher l’homme d’avaler, quel([Lie jour, des œufs invisibles en mangeant des fruits, des radis ou de la salade? Sans doute on pourra lui recommander, à ce sujet, de laver soigneusement les légumes qu’il consomme crus, et de faire bouillir ou de filtrer son eau de boisson. Assurément on agira sagement en lui conseillant des précautions particulièrement sévères s’il est boucher ou charcutier, possesseur obligé de chiens infectés ou menacés de le devenir. 11 devrait se garder de toute intimité avec ces animaux et protéger de leur contact sa famille, son entourage, sa clientèle et son étal. Le danger qu'il y aurait à laisser les enfants jouer avec ces chiens devrait lui être spécialement signalé. — Mais on entend bien qu’il s’agit là de précautions dont l’application stricte et permanente, sans un moment d’inattention, est pratiquemment irréalisable.
Quant aux bestiaux, comment les empêcher de s’infester en broutant l’herbe d’un pré? Car on n’a sans doute pas la
PROPHYLAXIE
prétention d'enipêcher les indispensables chiens de troupeaux de déposer leurs matières fécales dans les pâturages! Et il subit d’un seul chien infesté pour contaminer des troupeaux entiers! ,
Ce n’est donc pas dans ce sens, de toute évidence, qu’il faut chercher la solution du problème. — Au contraire, lorsqu’on considère le second hémicycle évolutif du parasite, on a immédiatement l’impression que sa migration « de retour» au carnivore devrait être des plus simples à interrompre. Le chien ne s’infecte, en effet, que d’une seule manière : en mangeant — c’est-à-dire lorsqu’on lui donne à manger — des viscères d’animaux de boucherie contenant des kystes fertiles (1). Que cette contamination soit supprimée, et du même coup disparait le Tænia echinococcus — et avec lui l’échinococcose, tant humaine qu’animale.
A-t-on tenté quelque chose en ce sens? Nous verrons, un peu plus loin, que la prophylaxie de l’échinococcose a été organisée dans certains pays. En France, par contre, les hygiénistes semblent s’étre, jusqu’à ce jour, désintéressés de la question. «A l’heure actuelle, nous écrivait dernièrement le professeur Railliet, il n’y a aucun règlement qui puisse être invoqué pour établir légalement cette prophylaxie ».
On va juger, par l’exemple suivant, de l’intérêt et de l’urgeuce qu’il y aurait à établir un règlement au sujet de cette importante question d’hygiène : Aux abattoirs de Rouen (où l’on abat, par semaine, environ 800 moutons, 200 bœufs et 2Ü0 porcs), les « échinocoques » 7W constituent pas un cas de saisie. Quand les kystes sont peu nombreux dans un viscère, on en pratique 1’ (( épluchage » sur place, c’est-à-dire qu’on enlève les parties atteintes, — que l’on jette au fumier dans la cour de l’abattoir. Un organe contient-il de nombreux
(l) Contrairomont aux kystes du bœuf, (pii demeurent habituellement stériles, les kystes du et à un degré un peu moindre,
ceux du porc — sont pr(‘cocement et abondamment fertiles. Ce sont ceux qu’il faudra surtout viser dans la pratique.
échinocoques dissiminés? Ou bien, littéralement farci de kystes, il est, de l’aveu môme du boucher, absolument inutilisable, et, dans ce cas, il est envoyé à l’équarrissage avec les viandes avariées saisies ; — ou bien, tout en restant impropre à la consommation humaine, il est moins complètement envahi, et alors le boucher est autorisé à emporter ce viscère contaminé qu’il vend à bas prix, à sa clientèle, comme « nourriture pour chiens et pour chats » / (1) — Ajoutons qu’il n’existe aucune règlementation de l’entrée des chiens dans l’établissement. La porte est grande ouverte, et on laisse pénétrer librement les chiens de troupeaux et les chiens de boucher — sans parler des chiens du voisinage, — et le premier soin de ces animaux est d’aller sur le fumier manger les débris de viande qu’on y jette (2).
En étudiant l’étiologie de l’échinococcose nous avons eu l’occasion de montrer qu’à Paris même, aux abattoirs de la Villette, la prophylaxie delà maladie n’était, jusqu’à présent, guère mieux comprise (3).
Si les règlements ne sont pas plus sévères dans les abattoirs urbains, même des grandes villes, il est à peine besoin de dire que dans les campagnes fermiers et bergers ne prennent aucune précaution, au point de vue qui nous occupe :
(1) Telle est la pratique courante, tolérée, à laquelle on n’a supposé jusqu’ici, semblerait-il, aucun inconvénient. Est-il besoin défaire remarquer qu’on réalise ainsi, comme dans une expérience, comme à plaisir véritablement, les conditions mômes de l’infestation d’animaux qui vivent au contaçt permanent de l’homme?
(2) Depuis que nous avons attiré, sur ce point, l’attention de M Veyssière, le distingué vétérinaire des abattoirs, l’entrée des chiens dans l’établissement est surveillée; les viscères envahis par les échinococpies sont saisis et les résidus d’épluchage sont jetés dans un récipient contenant du crésyl, en attendant d’être envoyés à l’é(iuarrissage.
(3) Nous avons également appelé sur cette question l’attention de notre ami [M. Martel, directeur du Service sanitaire à la Préfecture de la Seine. 11 nous annonçait, il y a peu de temps, qu’une ordonnance était en préparation, à ce sujet.
PROPHYLAXIE
ils donnent couramment en nourriture à leurs chiens les abats infestés qu’ils ne peuvent utiliser.
Voyons maintenant comment a été organisée ce qu’on peut appeler la « lutte anti-échinococcique », dans les pays qui constituent les terres classiques de la maladie hydatique.
Les diverses mesures proposées par Krabbe en Islande, par D. Thomas en Australie, par Peiper en Poméranie, par Wernicke, Massi, Cranwell et Vegas en Argentine, par Oliver en Uruguay, peuvent être brièvement résumées et groupées. Elles sont de trois ordres et se proposent :
1" de diminuer le nombre des chiens : Réduction des chiens de troupeaux au nombre strictement nécessaire pour la garde des bestiaux. Destruction des chiens errants (Dog Acts, en vigueur dans l’Australie, depuis l’année 1860). Immatriculation obligatoire (collier gravé, estampille annuelle) de tout chien au-dessus de 3 mois. Impôt sur les chiens d’agrément.
2“ de préserver les chiens de la contamination spécifique Recommandation de faire cuire toute viande destinée à servir de nourriture aux chiens. Recommandation formelle de ne pas leur donner à manger les viscères envahis par les kystes. Surveillance particulière, à cet égard, dans les abattoirs. Interdiction de l’entrée des chiens dans ces établissements. Destruction des viandes malades : à la campagne, par enfouissement profond (avec de la chaux vive, Peiper); dans les abattoirs urbains, par incinération. D’où le corollaire : installation obligatoire de fours crématoires dans tous les abattoirs.
3“ de traiter les chiens infestés : Administration systématique et périodique de purgatifs et de vermifuges aux chiens de bouchers et de bergers. Destruction, incinération de leurs excréments.
Tous les auteurs insistent longuement, d’autre part, sur les conseils à répandre dans le public, au sujet de la préservation de l’homme : Élloigner le chien de l’habitation. Combattre l’habitude si commune de se laisser lécher par lui les mains
et le visage. Ne pas lui donner à lécher les plats, les assiettes. Ne pas permettre aux chiens de se baigner ou de boire dans les récipients servant à l’homme ou aux animaux domestiques pour les mêmes usages (Thomas). Filtrer ou faire bouillir l’eau de boisson. Laver longuement et nettoyer méticuleusement les légumes et les fruits qui se consomment crus. On devrait même, suivant Oliver, se résigner à ne jamais manger de salade (1). Éloigner les chiens dés jardins potagers et des terrains de culture maraichère (Oliver).
Accessoirement, Vegas et Granvvell demandent que les Conseils d’hygiène répandent, parmi les vétérinaires et les surveillants d’abattoirs, des circulaires destinées à faire connaître le danger de la maladie hydatique et les moyens de l’éviter. Ils donnent comme modèle une circulaire du Conseil sanitaire de Victoria, rédigée dès 1885. Les mêmes auteurs réclament la création, dans les campagnes, de tueries communales placées sous la surveillance des municipalités, et dans lesquelles les viandes contaminées seraient détruites par incinération. Peiper, de son côté, insiste sur l’importance de l’organisation d’une inspection de la viande dans les campagnes.
C’est également Peiper qui conseille de profiter des réunions et des comices agricoles pour faire aux cultivateurs et • aux fermiers des conférences réitérées sur ce sujet. Déplus,
— sans se faire, plus que Madelung, illusion sur «le peu d’influence qu’exercent habituellement sur le public les écrits même les plus saisissants », — il recommande la publication périodique des rapports concernant l’inspection des viandes dans les abattoirs ; « la fréquence de la maladie serait ainsi constamment ramenée sous les yeux des intéressés ».
Si l’on dégage de toutes ces propositions et de ces conseils les points réellement importants, les moyens prophylactiques
(1) 11 est assez peu probable, comme l’observe Faure, « que la crainte du kyste hydatique fasse jamais renoncer aux hors-d’œuvrç ni à là salade ».
PROPHYLAXIE
vraiment pratiques, on aboutit à deux mesures essentielles qui doivent, à notre sens, primer toutes les autres, — au moins dans notre pays. Elles peuvent se formuler ainsi :
A, — Saisie d’office dans les abattoirs et destruction effective {par incinération) de tout viscère envahi par les échinocoques.
B. — Règlementation stricte de l’entrée des chiens dans les abattoirs urbains.
A ces deux prescriptions précises, directes, dont l’application serait aisée à surveiller, on pourrait peut-être joindre un autre moyen d’action, d’une efficacité à vrai dire beaucoup plus douteuse. 11 consisterait en :
G.— Affiches dans les abattoirs. Destinées aux bouchers, fermiers, bouviers, bergers, etc., elles seraient rédigées dans un style simple, en employant les termes professionnels. On y indiquerait le danger qu’il y a à donner aux chiens — et aux chats — les viscères contaminés. On aurait soin d’insister sur ce fait que les bouchers, les charcutiers, etc., sont les premiers intéressés à préserver leurs chiens de l’infestation spécifique. Aux cultivateurs et aux fermiers on ferait comprendre que le chien infesté est la cause de la contamination et de la dépréciation de leurs troupeaux. Ils prêteraient sans doute plus d’attention à cette observation le jour où tout viscère renfermant des kystes serait impitoyablement saisi et détruit.
Ces mesures, il vrai, seront impossibles à imposer à la campagne, dans les tueries particulières, où elles échapperont au contrôle. Des inspections sansitair es, des circulaires aux vétérinaires, des affiches, constitueraient ici des moyens bien insuflisants, sans doute, mais dont on aurait cependant turt de négliger complètement l’influence.
Quant aux autres propositions : administration méthodique de vermifuges aux chiens d’abattoirs, destruction, incinération de leurs excréments, alimentation des chiens exclusivement avec de la viande bouillie, etc., etc., ce sont mesures sur l’etlicacité desquelles il est impossible de
compter. Elles seraient d’ailleurs incontrôlables et l’on devrait, à leur sujet, s’en remettre à la sagesse et au zèle intelligent des particuliers. Excellentes en théorie, peut-être, elles sont à coup sùr inapplicables dans la pratique.
En résumé, si, en matière de prophylaxie anti-échinococcique, le précepte « cave canem » — on pourrait dire, de façon plus précise {(.canem lanii)) (lanius écorcheur) — reste bon à conserver, la vraie solution du problème ne réside par là : elle consiste bien plutôt à protéger le chien en rendant son infestation impossible.
Des mesures sévères s’imposent, à cet effet, pour le moins dans tous les abattoirs urbains, où leur surveillance serait facile. A elles seules, si elles étaient strictement appliquées, celles — fort simples — que nous venons d’esquisser sembleraient devoir amener la réduction progressive, la quasi-disparition de la maladie hydatique en France.
Voici les conclusions par lesquelles se terminait notre Mémoire à l’Académie de Médecine:
(( 1® La maladie hydatique, affection commune à l’Homme et aux animaux, leur est transmise par le Chien. A la rigueur, ellepeutTêtre également par le Chat.
2® Ces carnivores domestiques se contaminent eux-mêmes, en mangeant les viscères du Boeuf, du Porc et surtout du Mouton, envahis par des Échinocoques fertiles.
3® La prophylaxie de la maladie hydatique, chez l’Homme comme chez les animaux, doit viser, avant tout, à supprimer l’infestation du Chien.
4® Des mesures sévères s’imposent avec urgence, à cet égard, pour le moins dans les abattoirs urbains.
3® Il y a lieu de prescrire :
A. — la saisie d’olïice dans les abattoirs, et la destruction effective (par incinération), de tout viscère envahi par les Échinocoques;
B. — une règlementation stricte de l’entrée des Chiens dans les abattoirs publics.
PROPHYLAXIE
6“ Aux proscriptions ci-dossus on joindra l’apposition, dans les abattoirs publies et privés, d’afliches indiquant le danger (ju’il y a à donner les organes contaminés en nourriture aux Chiens et aux Chats.
7® Des inspections vétérinaires visant cette prophylaxie antiéchinococci(iue seront faites dans les tueries particulières à la campagne.
8® Une circulaire sera adressée à tous les vétérinaires pour leur rappeler la pathogénie de l’échinococcose et l’importance des mesures j)réventives à prendre au sujet de cette alïection ».
BIBLIOGRAPHIE
Travaux de l’auteur concernant l’échinococcose.
• 1. — Des greffes échinococciques. Société de Biologie,
2 février 19(H.
2. — Du siège sous-séreux des greffes échinococciques péritonéales. Ibidem.
3. — Sur la tranformation des scolex en kystes échinococciques. Société de Biologie, 16 mars 1901.
4. — De l’échinococcose secondaire embolique. Société de Biologie, 8 juin 1901.
6. — De l’échinococcose secondaire. Thèse inaugurale, Paris, 18 juillet 1901, F. R. de Rudeval, grand in-8" de 236 p. avec 7 fig. dans le texte (Bibliographie).
6. — Les deux cycles évolutifs du parasite échinococcique. Société de Biologie, 23 janvier 1902.
7. — Sur l’origine des vésicules hydatiques filles. Société de Biologie, 10 mai 1902.
8. — De l’action parasiticide du sublimé et du formol sur les germes hydatiques. Société de Biologie, 17 mai 1902.
9. — De la greffe hydatique obtenue par l’inoculation de scolex. Mémoire lu à la Société de Chirurgie, 4 juin 1902. (Rapport de M. Picqué, 1" octobre 1902).
10. — Des cholérragies internes consécutives à la rupture des kystes hydatiques du foie, et plus spécialement de la cholérragie intra-péritonéale (cholépéritoine hydatique). Revue de Chirurgie, 10 juillet 1902 (Bibliographie).
11. — Sur révolution kystique du scolex échinococcique* Archives de Parasitologie, 1902, VI, p. 34-81 (Bibliographie)*
12. — Des greffes hydatiques post-opératoires. Pathogénie et prophylaxie. Revue de Chirurgie, 10 octobre 1902.
