TRAITEMENT CHIRURGICAL

Nous n’entrerons pas, ici, dans la description détaillée des y diverses techniques opératoires eu usage dans le traitement

Ides kystes du foie: ce serait sortir de l’esprit de ce travail. Plusieurs traités excellents, spécialement conçus à ce point de vue, ont été publiés dans ces dernières années. Nous y renverrons le lecteur ([ui y trouvera les ditférents procédés jirécisés dans leurs moindres détails.

C’est à comparer les avantages et les inconvénients des deux grandes méthodes employées à l’heure actuelle, — la marsu|)ialisation et la réduction sans drainage (1), — que

(1) Nous laisserons entièrement de côté une méthode liyhride, médico-ehirur‘,qeale,eomhinaison de la laparotomie et delà ponction, j proposée en l‘.K)0 par Kuankk, en Allemagne, et reprise depuis par . Tiiiénot, en Kranee, sous le nom de « mélhoile de ponction à ciel [g ouvert ». Cette méthode hpii joint h^s inconvénients de la ponction K î^nivie d’injection parasiticide aux riscpn^s de la laparotomie a, en H outre, le tort de n’ètre pas définitivement curative et d’exposer à d(‘s complications ultérieures, puisipi’elle laisse persister dans le CT foie le (( cadavre » parasitaire.

nous nous attacherons surtout, eu nous etïorçaut de préciser leurs indications respectives. Nous nous occuperons ensuite de l’important problème de la prophylaxie de l’échinococcose secondaire post-opératoire. En terminant, nous envisagerons rapidement le traitement opératoire de quelques cas compliqués.

Tout d’abord, nous nous débarrasserons d’un procédé opératoire dont nous avons déjà fait la critique : nous voulons parler de la décortication des kystes (encore appelée « énucléation )) ou (( extirpation »). On se rappelle que, par cette opération, le chirurgien se propose de réaliser « l’extirpation totale de la tumeur parasitaire, y cornprissa tunique adventice » (Jaboulay et Rollet); pour cela, il (( ne craint pas d’aller cueillir le kyste et de le disséquer en 2)lein parenchyme hépatique )) (Vigneron).

Nous avons vu, en étudiant l’anatomie pathologique du kyste, que ce procédé opératoire est basé sur une erreur anatomique : il n’existe pas, il ne peut exister de « plan de clivage » préformé entre le kyste et le parenchyme hépatique. Vigneron est, d’ailleurs, obligé d’avouer que (( le plus souvent )) les (( adhérences avec l’ectocyste » sont « très serrées )) et que « aucun clivage ne s’établit par la traction »; il faut alors, dit-il, (( disséquer avec la pince et les ciseaux et le bistouri »; (( cette dissection, ajoute-t-il, peut être des plus pénibles ». — Que l’on puisse, de la sorte, créer plus ou moins laborieusement un (( clivage » dans l’épaisseur du kyste adventice, la chose est possible; mais on prévoit à quels dangers expose une pareille dissection. En fait, les chirurgiens qui ont eu recours à ce procédé ont dù, dans la plupart des cas, laisser inachevée la décortication inqiossible à réaliser, ou bien s’ar^ réter devant l’hémorragie qu’elle déterminait. Nous avons per^ sonnellement rapporté une observation de Mauglaire, dans laquelle la décortication d’un kyste du lobe gauche du foie (( avait ouvert un canal biliaire de d'' ordre, du volume d’une plume de poule », et (( complètement mis à nu, sur une longueur de O à b centimètres, la grosse veine sus hépatique

TRAITEMENT

g-aiiche qui, gonflée de sani?, faisait saillie dans la poche. Ou avait l’impressiou que c’était véritahlemeiit miracle ({u’elle n’ait pas été déchirée ou romjme ». Détail que nous avions négligé de signaler, en rapiiortant succinctement ce cas, nous avons trouvé, à l’autopsie du malade, plus d’un litre de sang accumulé dans le bassin et engluant les anses intestinales. Cette hémorragie provenait, non de la veine sus-hépatique restée intacte, mais du tissu hépatique dilacéré.

On peut se demander, d’ailleurs, s’il y a grand intérêt à pratiquer l’ablation de renvelo|)pe fibreuse du parasite. Car, sans aller juscpi’à admettre, avec Delret, que la poche adventice, (( organe de défense », « se résorlie et fond avec une mer veilleuse rapidité » ajirès l’évacuation du parasite « sa raison, d’être », il est [lermis de penser que la persistance à l’intérieur du foie d’un peu de tissu fibreux ne doit guère avoir plus d’inconvénients que la iiersistance de n’importe quelle cicatrice. — 11 est vrai qu’aux yeux de ses partisans la décortication aurait un autre avantage : d’après Rollet, « l’extirpation» constitue « la méthode de choix, la plus rationnelle et la plus complète : elle seule met sûrement à l’abri des récidives ». Nous savons bien, à l’heure actuelle, que les récidives n’ontrienà voiravec le tissu tibreux péri parasitaire.

La criti(jue de la décortication peut donc se résumer en f[uatre mots : c’est un procédé irrationnel, impraticable, dangereux et inutile, — (jiii doit tond)er dans l’oubli.

Cour tant faire que d’enlever la poche fibreuse, il serait préférable de tailler franchement dans le parenchyme voisin, (lei)ratiquer une hépatectomie réglée. C’est ce qui a été fait — et le procédé devient ici des plus légitimes — dans les cas de kjjstes pédiculés (Teruier, 'fEnniLLox, Tansim et Tuicomi, Ralleuom, I)Ei>A(iEy. Mais cette opération ne sera qu'assez rarement applicable : elle reste un procédé d’exce|)tion.

MARSUPIALISATION. — La marsupialisation de la poche, (pii s’exécute aujourd’hui on un tenqis, suivant le procédé de Lindemann-Landau, est au contraire une méthode applicable à la

plupart des cas, aisée à pratiquer, ayant donné et donnant encore chaque jour des résultats excellents. Elle présente surtout cette qualité appréciable pour un moyen thérapeutique, d’être une méthodesüre. — Maison doit convenir qu’elle est passible de plusieurs reproches : elle détermine pour ainsi dire fatalement, du fait du drainage prolongé, la suppuration de ta poche et elle se complique souvent d’écoulement de bile. Ces deux accidents sont cause de la lenteur avec laquelle se produit habituellement la guérison par cette méthode. En effet, si l’on voit quelquefois la cavité marsupialisée se fermer complètement en une, deux ou trois semaines, il est bien plus fréquent de voir la poche ne se combler que lentement, en deux et trois mois, nécessiter des pansements répétés, et aboutir parfois à une fistule interminable. La marsupialisation peut, en outre, laisser à sa suite une éventration.

La cholérragie externe est, de ces accidents, le plus intéressant. Vegas et Cranwell disent l’avoir vu compliquer (( la grande majorité » des cas qu’ils ont traités par marsupialisation. L’écoulement de bile se produit soit d’emblée (cholérragie primitive), soit au bout de quelques heures, de quelques jours (cholérragie secondaire). On a voulu, dans ce dernier cas, considérer la cholérragie comme étant presque toujours (( fonction d’infection »; on l’a assimilée aux hémorragies secondaires: elle serait liée à l’exfoliation de la poche sous l’influence delà suppuration. Que ce processus puisse être cause de l’écoulement de bile dans quelques cas, la chose ne semble guère douteuse. Mais il faut bien savoir' que, la plupart du temps, la cholérragie, qu’elle soit externe ou interne, est liée à l’évacuation et à l’aff'aissejnent de la poche. — Quoiqu’il en soit, cet écoulement peut être très abondant (400 üOO grammes, et jusqu’à 750 gr. de bile par jour). Sa durée est « d’au moins un mois, en moyenne )) (Vegas et Cranvvell). Parfois, il est vrai, l’écoulement se tarit spontanément en une semaine; mais plus souvent il dure 5 ou 6 mois et davantage. Cette complication est, en général, plus ennuyeuse que réellement grave, — bien qu’on ait cité quelques cas où la déperdition

TRAITEMENT

incessante de bile a pu amener une débilitation extrême, voire même la mort (?) du malade.

Les listules consécutives à la marsupialisation des kystes ne sont pas toutes liées à une cholérragie. 11 en est qui sont entretenues par la persistance, dans la profondeur de la poche, de débris de membranes ou d’hydatides, dont on ne prend pas toujours suftisamment soin de débarrasser exactement la cavité kystique, pendant l’opération. On peut voir sortir de ces débris, parfois même des vésicules intactes et transparentes, plusieurs mois encore après l’intervention sanglante. Ces fistules intarissables (on en a vu persister plusieurs années) constituent pour les malades une véritable infirmité.

Aussi comprend-on que les opérateurs, rassurés et enhardis par les merveilleux progrès delà chirurgie abdominale aseptique, aient songé à supprimer ces divers inconvénients en supprimant le drainage de la poche,