OBSERVATION III

(Pothérat. Communication à la Soc. de Chirurgie, avril 17)

Kyste hydatique Rétro-vésical Le malade était un soldat de vingt-six ans. C'est au front d> Champagne que je l'ai rencontré. Rien n'avait décelé chez lui un cas pathologique, et il faisait vaillament son service armé aux tranchées de première ligne, quant tout-à-coup, sans cause appréciable, il fut pris d'une rétention d'urine, complète, absolue d'abord, masquée ensuite par une perte

“se ee

partielle des urines, la vessie se vidant par regorgement.

Les acciaents se prolongeant, notre honime dut être évacué. Fans la première formation qui le reçut, un infirnuer ie Sonua sans aucune difficulté, mais aussi sans asepsie. Le caihetérisme avait sufti a rétablir la miction normale, Mais du pus ne tarda pas à se montrer dans les urines. On porta le diagnostic de cyStite purulente, et le malade fut dirigé sur un service de fièvreux, où un traitement médical fut institué, diète lactée, térébenthine, urotropine.

A ce moment, bien qu'il urinât spontanément le plus souvent, ce soldat avait encore des rétentions intermittentes, et il fallait alors le sonder, ce qui se faisait avec toutes les précautions d'usage. Le médecin, chargé du service, confrère consciencieux et instruit, non content de constater une cystite voulut en chercher la cause et pratiqua le toucher rec tal. Celui-ci lui révéla la présence « d'une grosse tumeur de la prostate ». A la suite de cette découverte imprévue, je fus appelé auprès du malade.

Voici ce que je constatai, le malade étant dans le décubitus dorsal et découvert. Il existait, au-dessus du pubis, une voussure médiane, arrondie, régulière .et tout à fait semblable à une vessie distendue. Cette voussure gardait son aspect, sa forme, ses dimensions après un cathétérisme vésical évacuateur. ê

Au palper on reconnaissait la présence d’une tumeur sphéioïde homogène, régulière, iisse de consistance ferme, dure parfaitement immobile et tout à fait indolore.

Par le toucher rectal on reconnaissait de suite que l'excavation pelvienne était remplie par une tumeur régulière sphéroïde, lisse, dure, indolore, ayant en un mot tous les caractères de la tuméur sus-pubienne, avec laquelle, au reste . elle était en parfaite continuité, ou plutôt c'était la même et unique tumeur qu'on constatait intus et extra, tumeur analogue à un kyste de l'ovaire chez la femme remplissant l'excavation appuyée sur les parois du bassin et s’élevant dans l'abdomen jusqu'à l'ombilic.

J'ai dit que cette tumeur était dure, en réalité en concentrant sur elle toute l'attention de mon double palper, j'acquis la conviction nette que ce n'était pas une tumeur solide, mais

une tumeur à contenu liquide dont la paroi était fortement tendue.

Il restait à déterminer le diagnostic exact de cette masse rénitente. L'état général du sujet ne nous fournissait aucun élément de nature à nous éclairer. Tous les viseères abdominaux ou thoraciques paraissaient en bon état. Sans doute, le malade était pâle, quelque peu émacié, certainement amaigris, avec des yeux un peu encavés, mais cet état trouvait son explication dans la diète sévère, à laquelle cet homme des champs, ce soldat des tranchées, au fort appétit, avait été soumis depuis déjà trois semaines. Jamais il n'avait présenté de fièvre, ni de troubles digestifs et jusqu’à l'apparition de sa rétention d'urine, sa santé avait été parfaite.

Les antécédents, étaient également sans valeur. Son père et sa mère étaient des cultivateurs bien portants dont il était l'unique fils : toute sa vie s'était passée auprès d'eux, sans maladie, sauf une jaunisse, de cause indéterminée, et de faible durée, dont il avait été atteint vers l’âge de 12 ans.

Ii fallait donc établir notre diagnostic sur les seuls signes cliniques.

J'ai dit que le médecin traitant avait porté le diagnostic de tumeur de la prostate; ce diagnostic avait été partagé par plusieurs confrères qui avaient examiné le malade ; il fut aussi celui d’un chirurgien qualiñé qui voyait là un sarcome de la prostate.

Je rejetai ce diagnostic. Une tumeur de la prostate ne peut avoir comme ici, une consistance homogène, être pareillement rénitente partout, rester indolore, évoluer silencieusement, prendre enfin, avec aussi peu d'accidents, une semblable développement. Mais il y avait un détail tout à fait démonstratif ; entre la tumeur et le pubis, il persistait un hiatus, un angle diedre à ouverture étroite, à sommet profond, au fond duquel le doigt, poussé très loin, reconnaissait nettement une prostate, avec l'aspect habituel, la consistance et les dimensions qu'elle présente chez un homme de vingt-six ans.

Donc, il fallait mettre la prostate hors de cause. D'ailleurs, je l'ai dit, pour moi la tumeur était un kyste volumineux, kyste qui devait siéger au-dessus de la prostate, derrière la

vessie qu'il débordait au-dessus, et surtout qu'il comprimait, d'arrière en avant, en raison de la barrière que le bassin lui opposait, et qui avait ainsi provoqué de la rétention d'urine.

Mais n'était-ce pas là une grande cellule vésicale, une sorte: de vessie adventice, comme j'en avais observé et publié un remarquable exemple dans lequel, le diverticule étant bien plus grand que la vessie elle-même? Non, car le cathétérisme ne vidant pas cette poche adventice, dont il ne modifiait en rien la consistance. Il fallait chercher dans une autre voie.

Or, j'avais observé, il y a plus de vingt-cinq ans, un kyste hydatique pelvien, rétro-vésicai, sous-péritonéal : il s'était montré avec les mêmes caractères objectifs, avec la même évolution latente, il s'était révélé par les mêmes accidents de rétention ; bref je vis entre ce fait ancien et le cas actuel la plus parfaite analogie, et je portai résolument le méme diagnostic.

Sur ma proposition, notre soldat accepta d'être opéré. Le choix de la voix d'accès, était fait d'avance, le sexe du sujet, la saillie sus pubienne de la tumeur, son développement jusqu'à l'ombilic imposaient la laparotomie médiane...

J'ouvris la cavité abdominale, en m'éloignant d'abord notablement du pubis pour éviter de rencontrer la vessie; celleci effectivement, bien que vidée par un cathétérisme préalable, remontaiïit très haut; mais elle était molle, flasque et der. rière elle, la débordant en haut, je retrouvai la tumeur fortement tendue constatée cliniquement.

Dès ma pénétration dans l'abdomen je fis une constatation intéressante pour l'exactitude de mon diagnostic. Dans le bord inférieur du grand epiploon se montrant une tumeur ovoïde, grosse comme un œuf d'oie, molasse. J'excisai cette tumeur avec une large portion du repli épiploïque et je de. mandai à un assistant de l'ouvrir de suite : c'était un kyste hydatique, pleine d'hydatides filles, flétries. mortes.

C'était une présomption que notre tumeur serait de même nature; rien de plus. Celle-ci était là saillante sous nos yeux ; un trocart aspirateur planté dedans en fit sortir un liquide eau de roche qui ne laisait plus aucun doute. C'était bien un kyste hydatique sous-péritonéal, rétro-vésical,

J'incisai alors transversalement, à peu de distance de l’angle cysto-vésical, le péritoine et la poche elle-même. Celle-ci était tapissée d'une belle hydatide mère, bien vivante, contenant outre le liquide évacué quelques vésicules filles, rondes, rénitentes, claires, vivaces. Cette hydatique mère se rétractant sur elle-même put facilement être enlevée en totalité. Il restait alors sous les yeux une membrane fibroïde, d'un blanc laiteux, c'était la membrane adventice.

J'aurai pu borner la mon intervention et laisser cette membrane adventice, je pensais faire mieux en l'enlevant si je n'éprouvais pas trop de difficultés : après quelques tatonnements, je trouvais le bon plan de clivage ; en le ‘suivant pas à pas la membrane vint en totalité, sans accident, sans incident. Le péritoine, continu, constituait la paroi supérieure d'une cavité, dont la vessie formait la paroi inférieure ; le péritoine tombait d’ailleurs facilement de lui-même sur la paroi vésicale. Bien qu'il n’y eut pas de suintement sanguin, je glissai entre ces deux parois, par précaution, -un drain qui ne resta que très peu de jours, et je reconstituai la paroi abdominale en ayant soin bien entendu, d'isoler complètement la cavité péritonéale. Les suites furent simples en moins de trois semaines le malade était guéri, il y a cela plus de dix mois il est resté guéri. Le résultat est acquis. :

OBSERVATION IV (Thévenot Léon. Progrès Médical, 14 août 20)

Kyste hydatique latéro-vésical

Lucien A.., 24 ans, entré à la clinique du Professeur Rochet, le 14 septembre 1916, pour des accidents de dysurie.

Rien à signaler dans ses antécédents. L'affection actuelle parait remontre au mois d'août 1916; elle aurait débuté par une crise de rétention à peu près complète.

Le cathétérisme ramène 600 grammes d'un urine claire, ne renfermant ni albumine, ni sang. Ce cathétérisme présente quelques difficultés. Une sonde en gomme n° 18, une sonde à béquille de même grosseur sont arrêtées à 14 em. 1/2 du

gt PS

méat. Une sonde métallique n° 18 passe assez facilement, mais son bec est fortement devié à gauche, un peu avant d'arriver au col de la vessie.

Le toucher rectal montre une prostate molle, qui est refoulée à gauche. Le long de la branche ischio-pubienna dro‘te, derrière elle, contre la face postérieure du trou obturateur, on sent une tuméfaction allongée, à grosse extrémité postérieure, qui paraît indépendante de la prostate ; on ne sent pas ses limites au dessus de l’excavation. Sa consistance n'est pas celle de l'os, et n'est pas non plus molle. Elle paraît plaquée contre le squelette et est tout à fait immobile. Par élimination M. Rochet ne songe pas du tout à un kyste ; il fait le diagnostic de sarcome osseux du petit bassin, à forme peut-être télangiectasique.

Reins non perceptibles.

Pas de points osseux douloureux, ni sur le rachis ni sur le bassin.

On intervient le 25 octobre 1916, par une incision curviligne le long de la branche ischio-pubienne droite et au-dessous des bourses ; avec un détache-tendon, on désinsère l'aponévrose périnéale moyenne en arrière du corps caverneux droit et de l'ischio-caverneux. On lie l'artère honteuse interne droite. On découvre alors la tumeur le long de la branche ischio pubienne ; elle remonte dans le bassin et il n’est pas possible d'en percevoir par le toucher la limite supérieure. Cette tumeur est ponctionnée ; il s'en écoule 175 c. c. d’un liquide clair comme de l’eau de roche, puis 40 c. c. d'un liquide sanguinolent albumineux renfermant des débris d'hydatides. On incise la poche qui laisse alors échapper une grande quantité de vésicules grosses comme des grains de raisin et de grands fragments de fauses membranes. L'exploration au doigt ne permet pas d'atteindre la limite supérieure de la poche. En tout cas celle-ci ne fait pas corps avec la ceinture pelvienne ; elle est d'autre part indépendante des voies urinaires.

La poche lavée au sublimé est drainée par deux drains. Elle se cicatrisa progressivement sans incidents, et le malade put sortir guéri le 18 décembre,