ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous décrirons successivement les épithéliomas

kystiques et les sarcomes kystiques.

A. — EPITHÉLIOMAS KYSTIQUES.

1°) Etude macroscopique.

Ces kystes sont de volume variable et, quand on les découvre, ils peuvent atteindre les dimensions d’une tête d’adulte, mais en général, ils sont moins gros et on les décèle assez souvent quand ils ont la taille d’une grosse orange. La mobilité de ces kystes est variable; ils peuvent être mobiles et pédiculés, spécialement lorsqu'ils siègent à la queue du pancréas, mais bien plus souvent ils sont fixes et sessiles, en raison de larges adhérences contractées avec les organes voisins. Leur siège aussi est variable; cependant ils sont plus fréquent au niveau de la queue.

Ces épithéliomas sont volontiers polykystiques. Certes, on peut trouver comme l’a montré HARTMANN en 1894, à côté d’un grand kyste, d’autres plus petits, mais le plus souvent le kyste, extérieurement du moins, est unique, quoique de surface bosselée. Et c’est à la coupe que l’on découvre que le kyste

est multiloculé. Des cloisons sillonnent la coupe dans tous les sens, limitant de nombreuses logettes tapissées de végétations, créant un aspect areolaire qui rappelle celui de certains kystes de l’ovaire. L’existence de végétations à l’intérieur d’un kyste est un indice de malignité, sans qu’elle soit pour cela pathognomonique.

Dans certains cas, comme LEFORT l’a décrit, ces végétations sont grêles, serrées les unes contre les autres. CARLIER, dans d’autres cas, a décrit ces végétations comme de véritables excroissances, variant de la grosseur d’une cerise à celle d’une noix.

Le contenu est un liquide épais, de teinte jaunâtre ou plus souvent brunâtre, due alors à des hémorragies intra-kystiques. Son abondance est souvent grande, de 10 à 20 litres. Il peut contenir des particules brunâtres, des lambeaux nécrotiques.

La paroi de ces kystes est nettement individualisée au moins en certains points; surtout au début, elle est d’une épaisseur qui varie de deux millimètres à trois centimètres. Elle est souvent friable, bien qu'épaisse.

Cette paroi est sillonnée de vaisseaux en nombre variable, Dans certains cas, des vaisseaux néoformés irriguent les adhérences, ce qui entraine des hémorragies lors de l’extirpation du kyste.

Les connexions de ces kystes avec les organes voisins, tels que côlon et estomac, sont variables, comme leurs adhérences. Le kyste peut se développer,

comme c’est le cas le plus habituel, à travers le liga-

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ment gastro-colique, entre estomac et côlon transverse, ce dernier étant refoulé en bas. D’autres fois, le développement se fait à travers le mésocôlon transverse que la tumeur refoule; elle est alors encadrée par le côlon. Parfois enfin, il peut se faire à travers le ligament gastro-hépatique. Dans certains cas le kyste, situé entre estomac et pancréas, peut refouler le diaphragme.

Le point d'implantation sur le pancréas est habituellement large; ainsi que nous l’avons dit plus haut, ce sont le plus. souvent des kystes sessiles. KôRTE a pu trouver dans ce pédicule un noyau solide, d’aspect carcinomateux, dû à une propagation (1914).

C’est aussi au niveau de cette base d'implantation que les rapports sont les plus importants avec toute la série d’organes vasculo-nerveux, qui cheminent dans la région au voisinage du pancréas, tels que l'aorte, la veine cave, les vaisseaux mésentériques, le cholédoque, les différents nerfs du système sympathique, etc.

Grâce à l’existence de cette paroi propre, on peut trouver parfois un plan de clivage qui permet d’énucléer la tumeur; mais ce plan manque en certains points et peut n’exister que par endroits. Or, dans les régions adhérentes peuvent se voir, nous lPavons dit, des noyaux tumoraux.

L'aspect de ces épithéliomas kystiques peut d’ailleurs ressembler beaucoup à celui des cystadénomes bénins et c’est l’examen histologique seul, fait

par un histologiste entraîné (car il est délicat), qui

distinguera l’épithélioma kystique du kyste végétant. D'ailleurs, il est fréquent que le kyste végétant dégénère et donne naissance à un kyste malin.

A côté de cette forme, il en est une autre, que l’on pourrait plutôt qualifier de pseudo-kystique, rapportée par HANOT et GILBERT, sous le nom de cancer en « noix de coco ». Ce sont des cancers encéphaloïdes dans lesquels nécrose et hémorragies ont désintégré toute la partie centrale, laquelle est transformée en une bouillie brunâtre. Seules les zones périphériques sont respectées. C’est là un phénomène dont nous aurons amplement à reparler à propos des kystes sarcomateux.

Les refoulements et les compressions d'organes ne diffèrent pas de ceux causés par les kystes bénins. Les propagations locales sont analogues à celles du cancer du pancréas. Il en est de même des métastases, qui sont volontiers hépatiques, comme dans le cas rapporté par HARTMANN en 1891.

2) Etude microscopique.

Les épithéliomas kystiques dérivent le plus souvent des kystes végétants, tous les intermédiaires existent entre les deux formes. Aussi devrons-nous dire, afin de bien montrer la transition, quelques mots des cystadénomes.

Ge sont des lumeurs assez rares (les cas publiés avant 1904 se trouvent tous réunis dans la thèse de

Wyss. Ultérieurement des cas ont été publiés par

LMTO ee

YAMANE, WEGELIN, SKIBIENSKI, ROMAN, METZLER, La- GOUTTE, KLEINSCHMIDT, EDLING, DELREZ, von BEUST), siégeant surtout au niveau de la queue du pancréas, polykystiques, pouvant atteindre un énorme volume — dans un cas de RIEDEL, la tumeur renfermait dix litres de liquide. Les cavités renferment plus ou moins des végétations papillomateuses, elles peuvent se réunir secondairement par rupture des cloisons intermédiaires, et le kyste aura alors l’apparence uniloculaire. De ces cloisons, il ne persiste comme vestiges que les extrémités et ainsi se trouve réalisé « l’aspect des parois du cœur >» (ANGER).

Microscopiquement, on trouve pour chaque cavité une paroi épithéliale. Cet épithélium peut être pavimenteux ou cylindrique; il est en outre mucipare. 11 peut d’ailleurs par endroits être stratifié, ainsi qu’ii en était dans le cas de SKIBINIEWSKI. En outre, on voit des tubes tapissés d’un épithélium analogue, réalisant une forme intermédiaire avec les adénomes tubuleux dont ces kystes d’ailleurs, d’après OBERLING et Gué- RIN, dériveraient.

Or, comme nous l’avons dit, ces tumeurs peuvent dégénérer, et toutes les formes de passage existent entre elles et les épithéliomas kystiques, que nous allons décrire maintenant. Dans certains cas, notamment dans ceux rapportés par HARTMANN, SOPRANA, PRrOSOROWSKY, KAUFMANN, la nature maligne du kyste ne peut être reconnue, — et parfois difficilement — qu’au microscope.

Ces épithéliomas sont appelés cysto-papillaires.

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Dans les formes de passage avec les kystes bénins, les cellules néoplasiques ont un aspect typique, ressemblant absolument aux cellules canaliculaires (OBERLING et GUÉRIN). Elles sont mucipares. Les végétations ont également un aspect typique, avec un siroma en rapport avec leur développement,

Les vaisseaux et axes conjonctifs vont jusqu’au bout de toutes les ramifications. Ce n’est guère qu’au caractère envahissant de ces tumeurs (HARTMANN, CARATAZZOLO), qu’on peut reconnaître leur caractère malin.

Dans les cas nets, la prolifération cellulaire est moins typique, plus désordonnée, elle se fait aussi de façon plus rapide. L’épithélium formant la couche interne de la paroi kystique se stratifie. Les noyaux sont volumineux, avec mitoses nombreuses et atypiques, modification des affinités tinctoriales. L’architecture des bourgeons formés est plus ou moins monstrueuse. Les bourgeons glandulaires qui bourrent les cavités sont entourés de tissu conjonctif infiltré de polynucléaires et recouvertes d’épithélium avec nombreuses figures de caryocinèse (CHEVASSU et THÉVENY). Il en résulte des hémorragies et des nécroses cellulaires et c’est ainsi qu’un nombre important de cavités sont remplies de sang et de débris cellulaires.

Ces formes se rapprochent beaucoup, au point de vue histologique, des kystes dégénérés de l’ovaire.

On peut voir en effet, là où existent des masses végétantes, des cellules présentant d’intenses trou-

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bles vacuolaires, de disposition irrégulière, polymorphe, nettement cancéreuses. Quelques cellules présentent deux noyaux.

Le liquide kystique a une densité variant de 1006 à 1016; dans un cas, même, elle a été de 1028. Il renferme des hématies et des éléments souvent altérés et très difficiles à reconnaître : globules blancs infiltrés de graisse, cellules épithéliales dégénérées. Il est fréquent d'y noter l'existence de ferments pancréatiques : amylolytiques et protéolytiques et parfois même de la stéapsine. On y trouve également de l’albumine, du sucre, de l’urée, du chlorure de sodium, de potassium, de calcium en plus ou moins grande quantité. Parmi ces albumines, citons la leucine et la tyrosine. On constate parfois la présence de paillettes de cholestérine.

Le reste de la glande, en dehors des noyaux de propagation, peut être normal ou bien au contraire présenter des lésions de pancréatite avec atrophie ou sclérose.

Signaions également qu’à côté des kystes dégénérés, il est des épithéliomes qui subissent secondairement la dégénérescence kystique, comme il a été rapporté dans un cas de BAZY et dans un autre de LE- JONNE et MILANOFF (1900). C’est à eux que s’applique plus particulièrement le terme d’épithéliomas kystiques, et qui donnent naissance aux formes atypiques, alors que les kystes dégénérés donnent naissance aux formes typiques ou cysto-épithéliomes. En fait, nous emploierons indistinctement l’un ou l’autre terme,