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de ù ANT Un AE der A point de vue situation d'abord. Les kystes du pancréas ie sont toujours adhérents à la glande au moins en un point. Ils peuvent, dans certains cas, sembler naître en arrière du pancréas, mais on peut toujours retrouver. l'origine de ce kyste. D'autre part, contrairement à nos deux cas, la paroi épaisse présente des adhérences très vasculaires avec les organes voisins. Ici, le décollement

est pénible avec risques d’hémorragies où de rupture des LÉ

organes adhérents. La paroi du kyste du pancréas est parfois lisse. Elle est souvent aussi irrégulière et revêtue de véritables végétations. Le contenu du kyste pancréatique peut- -être, à l'œil nu, semblable à celui des kystes que nous venons de voir. Gomme ce dernier n’a pas été examiné chimiquement, nous ne pourrons pas le comparer au liquide du kyste du pancréas.

Au point de vue anatomo-pathologique on peut distinguer trois variétés de kystes du pancréas.

1° Les kystes nécrotiques qui ne sont que des pseudokystes avec une paroi propre, mais une paroi d’enkystement. On retrouve dans le liquide des masses de tissu pancréatique libre, masses plus ou moins volumineuses, mais ne dépassant pas un œuf de poule. Un troisième fait qui découle du premier est, comme le disait M. le Professeur Quenin, en 4941, l'impossibilité absolue d'extirper totalement ces kystes.

9 Des kystes par prolifération épithéliale. Les uns sont bénins (cysto- -adénomes), les autres plus où moins malins (épithéliomas kystiques).

a) Le cysto-adénome a des parois épaisses conjonctives et même scléreuses. Ces parois englobent de loin en loin

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des couches de cellules glandulaires. Ges cellules sont quelquefois aplaties et en voie de dégénérescence, d'autres fois, au contraire, en voie de prolifération adénomateuse. La face interne est tapissée d’une couche de cellules cylindriques, cubiques ou aplaties, bien conservées. Les uns peuvent être petits et multiples et ont été rapprochés des kystes multiples du rein, du sein, du testicule et du foie. Les autres peuvent être énormes. Des cloisons conjonctives plongent dans la cavité du kyste, recouvertes de cellules épithéliales.

b) L’épithélioma kystique qui est végétant, à dendrites. Sa paroi est végélante, dendritique, très irrégulière et couverte de végétations néoplasiques considérables.

3° Les kystes par rétention, canuliculaires ou lithiasiques. Les parois en sont fibreuses, épaisses, lamelleuses, formées de tissu conjonctif adulte, serré. A sa face interne, une couche épiihéliale cubique, analogue à celle des canaux excréleurs.

Nous éliminons de suite les kystes nécrotiques sans paroi et non énucléables. Que nous prenions l'une ou l'autre des deux catégories restantes, nous voyons leur paroi recouverte à la face interne par des cellules de la lignée épithéliale. Ce seul fait nous permet de ne pas classer nos deux cas parmi les kystes du pancréas. Nous verrons en étudiant la symptomatologie, d’autres différences entre les kystes du pancréas et les tumeurs que nous décrivons. Mais ce qu'il y a de capital, c'est la différence de nature, les uns étant d’origine épithéliale avant tout, les autres d’origine endothéliale.

Nous arrivons à éliminer déjà deux des hypothèses

plausibles: kystes du mésentère, kystes du pancréas.

Pouvons-nous penser à un kyste d'origine wolfienne ! Non. Leur situation tout d'abord, est telle que cette hypothèse est peu vraisemblable. Nous l'avons dit plus haut; les kystes wolfiens sont para-rénaux. Si on'en connait qui sont développés hors de la loge graisseuse du rein, ils sont situés derrière les côlons ascendant ou descendant. On n’en connait aucun cas dans la région, qui sert de base d'implantation à nos kystes. Et puis cette région est loin déjà du rein. Enfin, le point qui nous semble le plus important, est la constitution de la paroi du kyste wolfien, à cellules épithéliales cubiques.

Pourrions-nous concevoir que ce kyste se soit développé aux dépens du tissu lymphathique? Nous ne le - croyons pas. D'une part, nos kystes sont uniloculaires et M. le professeur Cunéo, dont nous partageons l'opinion, a déclaré que seuls les kystes multiloculaires méritaient d'être rattachés aux kystes d’origine lymphatique. D'autre part, leur liquide est sirupeux, hématique, mais non chyleux. Enfin, en aucun point, l’examen hystologique n’a montré de tissu réticulé.

Ayant ainsi écarté toutes les tumeurs liquides — à paroi propre — de la région, il semble bien qu'une seule hypothèse reste possible ; celle de l’origine péritonéo-congénitale. Du fait de sa situation au niveau de l'accolement mésogastrique, du fait de son revêtement endothé- Hal, nous croyons qu’on peut affirmer la réalité de cette origine.

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC

Si nous revoyons les symptômes présentés par les deux malades dont nous avons parlé, nous remarquerons qu’il n’y a qu'un signe commun : la tumeur. Pour le reste, nous avons bien dans les deux cas quelques troubles digestifs. Le premier malade présente quelques vomissements,la seconde de l’anoréxie et de la constipation. Ces deux ordres de signes sont déjà assez éloignés les uns des autres. Et il faut le dire, dans un cas comme dans l’autre, ces troubles digestifs ont été légers. Le jeune soldat a présenté des douleurs abdominales par crises légères et espacées. Ces crises n'ont rien de caractéristique et de propre à cetle tumeur. Si l’on songe à sa situation anatomique, on voit qu’elle peut donner de la cœlialgie, c'est ce qui a dû arriver dans le cas qui nous occupe. Mais la cœlialgie est un phénomène si fréquent dans les affections abdominales qu’il est bien difficile d’attacher une valeur symptômatique importante à ce fait. En second lieu cette cœlialgie a manqué dans le deuxième cas, la malade ne ressentant qu’une pesanteur abdominale que le volume de la tumeur suffirait à expliquer. Donc, seulement tumeur abdominale. Dans la seconde observation,

elle est trop grosse pour qu’on puisse délimiter par la

palpation à peu près son siège. Dans la première elle est paraombilicale droile. Mais elle était implantée au niveau de l’union du corps et de la têle du pancréas. Si son origine avait élé siluée plus à gauche, la zône accolée s'étendant à gauche de la colonne vertébrale, la tumeur aurail pu à la palpalion être trouvée au niveau de l’ombilic ou à gauche de lui. Ce peut être, en somme, une tumeur juxta-ombili-

| cale droite ou gauche. Voilà le seul signe certain que

nous ayons à notre disposition, et encore, tant que

| le kyste ne sera pas trop gros. Dans, certains cas, cette tumeur male sera séparée du foie par une zône

de sonorité ; il n’en est pas toujours ainsi, comme nous l'avons vu. Ÿ a-t-il toujours des anses intestinales sonores au-dessous de la tumeur ? Non, nous en avons un exemple aussi. La tumeur est fixée, uniloculaire, fluctuante.

Comme troubles surajoutés, nous pouvons citer la. cælialgie mais à titre inconstant, des troubles diges-

lifs légers.

Avec quoi pourra-t-on confondre ces tumeurs ? Dans les deux cas que nous rapportons, on a fai une fois le diagnostic de kyste du foie, une autre celui.de kyste de l'ovaire La tumeur se développant au niveau du pancréas, c’est avec les kystes de cet organe que le diagnostic sera le plus difficile à faire.

Même siège, même névralgie cœliaque possible.

Pourtant lroubles digestifs moindres dans les kystes

de la zône accolée, pas de diarrhée pancréalique.

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se | ja Un des phénomènes les plus constants dans la symptomatologie des kystes du pancréas est l’'amaigrissement considérable et rapide. 11 n'existe pas ici. Un diagnostic impossible à faire est celui du kyste congénital latent qu'un traumatisme révèle brusquement par rupture d’un vaisseau de la paroi d'avec le pseudo kyste traumatique vrai.

Il est déjà assez difficile de dire kyste de la région pancréatique. Très souvent, le kyste sera confondu avec un kyste kydatique du foie. La radiographie, toujours utile, pourra nous donner des renseignements. Mais il ne faut pas compter sur elle d’une manièreabsolue, même aprèsinsuflation del’estomac. M. le professeur Quénu, parlant d’un cas personnel de kyste du pancréas, disait : « Chez notre malade, l'estomac insuflé refoulait le foie de gauche à droite, mais la compression de la région prépylorique par la tumeur ne permettait pas à l’air d'y pénétrer. L'insuflation de l'estomac n’a été que partielle et la zône intéressante y échappe... Les kystes pancréatiques de la tête offrent cette particularité de comprimer d'arrière en avant, non-seulement tout ou partie de l'estomac, suivant leur volume, mais encore le duodénum ». Il suffit d'écrire kyste pseudo-pancréatique au lieu de kyste pancréatique pour comprendre la difficulté de diagnostic avec le kyste kydatique du foie, plus grande peut-être, puisqu'il n y a pas de signes pancréaliques.

Bien difficile aussi lorsque le kyste, très volumineux, arrivera à emplir l’abdomen et le bassin, le

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