II. — Traitement

Autrefois, quand la tumeur était très volumineuse et fluctuante, on pratiquait la ponction du kyste. Mais cette intervention n'a plus aujourd’hui qu'un intérêt historique à cause des dangers quelle présentait : perforation intestinale et ouverture des vaisseaux, pour ne citer que les plus graves.

Plus tard, on recourut à la marsupialisation de la poche kystique, mais ce procédé est également abandonné, n'ayant d'intérêt que dans les cas extrêmement rares de suppuration.

Avant qu'on n'eût la certitude que le kyste séreux du rein fût bénin, on pratiquait systématiquement [a néphrectomie. Mais la gravité de cette intervention et surtout son inutilité la firent délaisser au profit d’une opération conservatrice. Actuellement, on la réserve aux cas où les kystes présentent des adhérences avec les organes voisins et les vaisseaux (Obs. X).

L'intervention de choix est aujourd’hui l’énucléation du kyste. Elle peut être totale ou partielle.

L’énucléalion totale est inutile et dangereuse, car elle nécessite

LR); Peies

une néphrectomie partielle, à cause de la pénétration intime du kyste dans le parenchyine rénal. L'hémorragie qu'elle provoque presque toujours peut entrainer l'opérateur à une ablation complète du rein.

L'énucléalion partielle, au coutraire, est suffisante, puisque la tumeur, étant bénigne, ne récidive jamais, et elle n’est pas dangereuse, car les risques d'hémorragie sont beaucoup moindres : c'est ce qu'on appelle la résection en collerette. Cette opéralion consiste à laisser adhérant au rein la cupule du kyste.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE, — Les votes d'accès diffèrent avec le siège de la tumeur, soit [a voie classique lombaire, soit la voie abdominale. Cette dernière est la plus employée, car la tumeur est plus souvent abdominale et l’on ne sait pas toujours si elle appartient au rein.

Quoi qu’il en soit, une fois le kyste découvert, on le ponctionne, on pratique l’excision de la poche kystique, sa capitonnisation et le rapprochement de ses deux lèvres par trois plans de suture.

Telle est la méthode de choix {résection en collerette) employée aujourd'hui pour les kystes non suppurés et ne présentant point d'adhérences, et c'est celle qui a été appliquée dans le cas que nous avons étudié (Obs. ).

OBSER VATIONS

OBSERVATION Î (personnelle).

Recueillie dans le service de M. le professeur CHAvANNaz. e

M®°D..., 68 ans, entre à l'hôpital, le 10 mai 1929, pour crises douloureuses du bas-ventre.

Histoire de la maladie. — La malade nous raconte qu’elle a eu trois crises : la première en 1916; c'était une crise douloureuse, spontanée, sans vomissements. La douleur siégeait au bas-ventre du côté gauche et remontait vers l’épigastre. Cette crise eut une durée d'environ deux heures et ne s’accompagna pas de phénomènes fébriles. La seconde, en 1920, eut exactement les mêmes caractères.

Au cours de la troisième, en 1928, identique aux deux autres, il fut impossible à la malade d'uriner. Puis, la crise se termina par

une débâcle urinaire.

Antécédents personnels. —- Célibataire. Ménopause à 65 ans. Jamais de pertes.

Anltécédents hérédilaires. — Une sœur morte de tuberculose probable.

Examen. — Inspection : La simple inspection ne dévoile aucune

tumeur abdominale.

Palpation : La palpation abdominale découvre une tumeur de la dimension d’une grosse orange et siégeant au niveau du flanc gauche; elle présente le contact lombaire.

Sa consistance est ferme, sa forme est arrondie, sa mobilité est très grande,

AO Quart &

Il n'existe pas de douleur à La pression; il semble qr'on soil en présence d'un rein gauche flottant.

Percussion : Elle ne décèle qu'une sonorité au-dessus de la tumeur.

Examens de laboratoire. — Les urines sont normales :

Albumine, traces ; - Glucose, 0; Acétone, 0.

La constante d'Ambard donne les résultits de 0,10.

L'épreuve de la phénolsulfonephtaléine donne 45 p. 100.

Radioscopie. — À la radioscopie, après inection préalable du côlon, on se rend compte de l'indépendance de la tumeur.

L'urétéropyélographie, praliquée par Ghenut et Réchou, elle aussi nous donne ses renseignements :

L’urelère gauche et le bassinet, injectés au lipiodol, sont normaux en posilion trajet et volume. La Lumeur qu’on a isolée à la radioscopie, semble dépendre de l'arbre urinaire et siéger immédiatement au-dessous du bassinet, probablement du pôle inférieur du rein.

Diagnostic. — En présence des symptômes déjà décrits et de ces examens, on pose le diagnostic de Lumeur liquide du rein gauche, indéjendante du bassinel.

Intervention. — On opère la malade le 18 mai 1929. On adopte la voie abdominale. Par une incision paramédiane gauche, on découvre une tumeur volumineuse de la dimension d’une petite tête de fœtus, soulevant le côlon ascendant et siluée en arrière de lui.

La tumeur, qui appartient au rein, dont on sent le pôle supérieur sain, est recouverte d’une très fine membrane vasculaire. L'incision de cette membrane permet l'isolement d'un kyste séreux, qui atliré en avant montre son développement aux dépens du pôle inférieur du rein gauche: Après ponction du kyste, qui laisse écouler un liquide citrin clair, on pratique l’excision, puis la capitonisition de la poche. Enfin, on fait le rapprochemeut des deux lèvres de cette dernière par 3 plans de catgut-séparés.

Le tamponnement de la loge rénale est assuré par deux mèches.

On ferme la plaie par trois points de suture.