ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les auteurs étrangers donnent souvent au kyste séreux du

*. rein le nom de kyste solitaire ; en effet, ces kystes sont presque

toujours uniques, cependant Hertz a publié deux observations de kystes séreux doubles ; on peut dire que c'est l'exception. Le kyste séreux est unique, il est également unilatéral. Le rein droit est le plus souvent en cause.

Le siège de la tumeur est variable; les statistiques de Laquière donnent le premier rang au pôle inférieur dans une proportion de 40 p. 100, puis au pôle supérieur, 21 p. 100. Puis viennent les kystes du bord convexe, 7 p. 100, et du bord interne. Rares sont ceux de la face antérieure; il faut également faire la part de ceux qui sont accolés au bassinet; nous verrons plus loin tous les renseignements que l’on peut en tirer au point de vue du diagnostic en se servant des méthodes pyélographiques et pyéloscopiques. |

Très variable est la dimension de ces kystes, pouvant aller de la grosseur d'une noix, jusqu'à des contenances de plus de 10 Litres de liquide, ainsi qu’en fait preuve une observation de Cassioli. Mais le plus souvent, ainsi que nous le verrons dans nos observations, ces tumeurs sont de la dimension d’une grosse orange ou même d’une tête de fœtus.

Leur forme est régulière, le plus souvent ovoïde, sans déformalions d'aucune sorte. Leur couleur est bleuâtre, quelquefois blanc gris; quant à leur paroi, toujours excessivement mince, une infinité de petits’ vaisseaux très friables la parcourent en tous sens.

La façon dont s'implantent ces kystes est toujours la même;

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ils font étroitement corps avec le rein, ce sont des kystes sessiles eton ne leur à jamais trouvé de pédicules. Ils se confondent, en effet, par leur partie cupulaire avec le parenchyme rénal, et Delore et Guy Mallet (de Lyon), dans un ouvrage paru en 1925 dans le Lyon chirurgical, citent un cas où la tumeur était accolée aux calices. On peut juger, dès maintenant, de la difficulté de l’'énucléation complète d'une telle tumeur.

Ces kystes, suivant leur siège sur le rein, présentent des rapports intéressants avec les organes voisins. Le bassinet est souvent refoulé par la tumeur, ainsi que la première portion de l’uretère. Le cæcum, le côlon, le foie, le pancréas, l'estomac, la rate peuvent être également refoulés. Il se produit alors quelquefois des adhérences surtout avec l'intestin, et ceci quand il s’agit de kystes anciens et volumineux, d'où la difficulté du diagnostic.

Enfin, si ce n’est pas la règle, il y a généralement coexistence du kyste séreux avec rein flottant. En effet, le développement du kyste tend toujours à abaisser le rein et à le faire sortir de sa loge, ce qui explique les erreurs de diagnostic les plus fréquentes ; on pense simplement à un rein mobile, alors que ce dernier n'est que la conséquence du kyste séreux.

HISTO-PATHOLOGIE

L'étude histologique des kystes séreux du rein se divisera, cela va de soi, en :

A. Étude de la paroi ou poche ; B. Étude du contenu : la sérosité.

A. La paror. — La paroi se divise en deux couches : externe et interne.

1° La couche externe. — Comme dans la plupart des kystes

en général, la couche externe est formée de, fibres conjonctives lâches disposées en travées parallèles et concentriques. Elle est peu ou point vascularisée. Sabrazès pense plutôt à un tissu fibreux. Fait intéressant, on retrouve dans l'épaisseur de ce tissu conjonctif des formations rappelant le parenchyme rénal : tubes et glomérules de Malpighi absolument bien conservés. Lipskeroff prétend même y avoir trouvé des formations se rapprochant du tissu des surrénales.

Quelquefois cette couche externe présente des zones de calcification (importance de la radioscopie dans ce dernier cas au point de vue du diagnostic).

Sans qu'il y ait aucune espèce de démarcation, cette paroi se continue avec le parenchyme rénal. Ce parenchyme, d'après certains auteurs, entre autres Brin, présenterait au point d’implantation du kyste certaines modifications, telles que dessaillies papillaires.

Mais le plus. souvent, le parenchyme rénal est absolument normal et sain et n'offre aucune lésion glandulaire appréeiable ; quelquefois, peut-être, une légère bande de sclérose.

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2 La couche interne. — Elle est assez variable, étant sujette à des modifications nombreuses à propos desquelles des auteurs discutent beaucoup. Comme le liquide intrakystique a une certaine tension, il peut altérer sensiblement les cellules de cette couche interne, en sorte qu'il est difficile de savoir exactement à quel ordre de cellules on a affaire. Cependant, malgré leur desquamation ou leur altération, tous les auteurs sont d'accord pour recounaître que cette couche interne est formée d’une seule rangée de cellules. Pour Letullé et Verliac, elles seraient cuboïdes; pour la plupart des autres auteurs, ces cellules seraient plates et l’on aurait affaire alors soit à un épithélium, soit même plutôt à un endothélium (Sabrazès, Société de biologie, 1920).

B. Le contenu KysriQue. — C’est toujours un liquide, le plus souvent très: clair, citrin, très rarement trouble. Pourtant, parmi les auteurs anglais, Moxon dit avoir trouvé une fois une substance colloïde; c’est l'exception. Dans l'observation que nous avons prise dans le service de M. le professeur Chavannaz, le liquide kystique était absolument clair, citrin.

Quant à la cytologie de ce liquide, les éléments qu'on y trouve sont rares : quelques leucocyles, des hématies altérées et quelques cellules desquamées. Souvent même, tous les éléments figurés manquent, et Sabrazès, dans son compte rendu à la Société de biologie de 1920, n'a trouvé absolument aucun élément cytologique à l'examen du liquide de la tumeur qu'il présentait.

La composition chimique, elle, est variable, surtout au point de vue de la quantité des matières analysées. On y trouve d'abord de l’urée, puis de l’albumine, enfin des chlorures, quelquefois aussi des carbonates. En somme, c'est un liquide qui se rapproche beaucoup de l'urine, à tel point que certains auteurs même ne l'en différencient pas.

D'après l'étude histologique que nous venons de tracer, il est dès maintenant avéré que la tumeur que nous étudions est essentiellement bénigne, puisque, dans.sa constitution, on ne trouve aucun caractère commun avec celle des néoplasmes.

PATHOGENIE

Si, grâce à la science des anatomo-pathologistes et à la précision du microscope, tous les auteurs sont d'accord pour faire du kyste séreux du rein une tumeur nettement définie et possédant ses caractères propres, il est loin d’en être de même de sa pathogénie ; celle-ci est, en effet, très discutée.

Ce problème a suscité autrefois de nombreuses théories soutenues par les urologistes les plus connus; à l'heure actuelle, certaines d’entre elles ont dû être abandonnées et ont fait place à des hypothèses fondées sur des données plus scientifiques.

Les théories les plus anciennes reconnaissent aux kystes séreux une cause mécanique. Par suite de la présence d'un obstacle, soit au niveau du tube urinifère, soit au niveau du glomérule, il se produit une dilatation sus-jacente tendant toujours à s'amplifier, d'où formation d’une poche plus ou moins volumineuse remplie d'urine : c’est Le kyste par rétention.

En effet, les partisans de cette ancienne théorie, comme Vogel, admettent que l'épithélium de la couche interne de la paroi kystique ne diffère en rien de l’épithélium urinaire et que le liquide intrakystique n'est que de l'urine plus ou moins modifiée.

Quant à la nature de l'obstacle, il s'agirait, pour Labadie- Lagrave, d’un bouchon de fibrine ou de mucus ; pour d'autres, de cellules desquamées. Pour d’autres encore, l’occlusion serait due à de la sclérose, mais il faudrait alors faire intervenir d’abord un processus inflammatoire,

Telle est la théorie mécanique.

Plus tard, on a pensé à faire du kyste séreux une tumeur

néoplasique. Mais cette hypothèse a été rapidement abandonnée comme étant en contradiction nette avec la clinique d’une part et l’histologie d'autre part.

Plus récemment Letulle et Verliac ont attribué aux kystes séreux du rein une origine congénitale, soit par malformation, soit par défaut de développement de l'organe. Braunworth a même trouvé (nous l’avons vu à propos de l’étiologie) des formations kystiques dans des reins de fœtus.

Enfin, en recherchant aux dépens de quel tissu se forme la poche kystique, d’autres auteurs ont émis diverses opinions, Pour les uns, la corticale est en cause; pour les autres, comme Duplay, c'est la médullarre.

Quant à Sabrazès, il reconnaît au kyste une origine vasculaire et lymphatique. Xl se base, d’une part, sur la nature de la paroi dont l’endothélium de la couche interne est identique à celui des vaisseaux, et, d'autre part, sur la composition chimique du liquide intrakystique qui renferme toujours de l'albumine et ne contient jamais de mucus.

Ces diverses théories apportent à la solution du problème pathogénique que nous envisageons une contribution intéressante, mais aucune d'elles ne permet une conclusion absolument définitive.

SYMPTOMATOLOGIE

La symptomatologie du kyste séreux du rein est habituellement si fruste que c'est à l’occasion d'un examen général que l’attention est attirée du côté du rein, ou que, plus souvent encore, c'est une découverte d’autopsie. $

En effet, le début est toujours latent et l’on n'a observé que des kystes ayant atteint un certain volume.

C'est donc à la période d'état que les malades viennent consulter le médecin. Chez les uns, c’est la douleur qui domine; chez les autres, ce sont les signes de compression.

[. SiGnes FONCTIONNELS. — La douleur est essentiellement variable :

a) Dans son siège, elle est nettement lombaire ou bien elle est épigastrique, vésiculaire, péri-ombilicale ;

b) Dans ses irradialtions, elle peut être en ceinture (P. Duval), elle peut se propager vers les organes génitaux ou même vers le thorax et l'épaule droite;

c) Dans son intensité, tantôt sourde et continue, la douleur peut s’exagérer et se traduire par des crises paroxystiques, ainsi que nous l’avons observé dans l’histoire de notre malade (Obs. 1). Mais plus fréquents sont Les cas où les symptômes sont moins précis et relèvent de la compression provoquée par la tumeur.

C'est ainsi qu'on a pu observer : Soit des troubles digestifsavec vomissements, constipation, météorisme par compression du tube digestif (P. Duval);

Soit des œdèmes par compression des gros troncs veineux;

Soit de la dyspnée par soulèvement du diaphragme.