C) PALETTE DOUBLÉE

Un lambeau doublé est nécessaire quand on veut recouvrir une cavité (fosses nasales, sinus, cavité buccale), car il faut reconstituer en même temps la surface cutanée et la doublure muqueuse.

Le doublage de la palette peut se faire par deux procédés

a) On épidermise la palette attenante au cylindre en glissant sous elle après l'avoir décollée un lambeau dermo-épidermique monté sur stents ou sur lame d’étain (G. GiNEsTET). Ce lambeau prélevé au dermatomé ou au rasoir gagne à être suffisant pour tapisser en même temps la face postérieure de la palette et la plaie résultant de son décollement.

F1G. 24, — Reconstitution de la lèvre inférieure par un lambeau « double-face »

à spatule, préparé sur un cylindre thoracique médian et vertical, particulièrement audacieuse (le blessé ne voulait aucune cicatrice sur la face).

b) On peut aussi tailler dans le prolongement de la palette un lambeau de peau totale de longueur égale, qui est décollé et retourné au-dessous d'elle. Le bord libre qui vient au contact du pédicule est fixé par des points en U de matelassière.

3° Cvlindres allongés

Au moment de la préparation du cylindre on ne doit pas dépasser d'emblée certaines proportions sous peine de sphacèle des tissus. Les dimensions peuvent varier suivant la région du prélèvement : plus la vascularisation est riche, plus le lambeau peut être long.

Quand le Sate créé ne suffit pas aux besoins de la restauration, on lui donne les dimensions voulues par différents procédés d’allongement.

a) Un lambeau est taillé à l'une des extrémités du cylindre et enroulé dans son prolongement sans discontinuité.

b) Un deuxième cylindre est formé dans le prolongement du premier, restant séparé de lui par un pédicule qui sera décollé et enroulé secondairement pour obtenir un greffon d’un seul tenant .

c) On peut d'emblée tracer plusieurs cylindres séparés par des points de tissu qui servent de pédicules intermédiaires. Par enroulement derces traits d'union les différents éléments n'en forment plus qu'un (fig. 25 SE20):

F1G, 25. — Cylindres thoraciques sous-claviculaires antérieurs.

4° Lambeau à plusieurs branches

Pour obtenir une plus grande surface d'étalement on peut amplifier le cylindre par des ramifications latérales. Certains auteurs ont utilisé un immense lambeau à trois branches en forme de T.

Dans certains cas il peut être utile de bifurquer le cylindre à l'une de ses extrémités. Un lambeau cervical terminé en fourche à deux Branches peut servir ainsi à reconstituer avantageusement la fente palpébrale dans la restauration de la partie externe de l'orbite (SCHEEHAN), ou une commissure labiale,

III. — SUIVANT LE MODE D'UTILISATION ment total après avoir été placé en anse au-dessus de la lésion; Le cylindre est utilisé comme revêtement cutané : soit par son étale-

soit en partie si la restauration est peu étendue. Dans certains cas il n'est pas indispensable d'ouvrir le lambeau; quelques auteurs ont utilisé la forme même du cylindre « tunnellisé » à son extrémité pour en coiffer un bout de doigt brülé, par exemple.

Le cylindre peut faire en même temps office de tégument et de muqueuse si l'on profite de la continuité de son revêtement cutané. Dans ce cas il peut être aplati par excision du tissu cellulo-adipeux central, puis maintenu en forme par des points en U de matelassière.

Le cylindre enfin peut être associé à un autre lambeau de eux façons

soit qu'il recouvre un lambeau qui lui sert de doublure interne ; soit qu'il serve Jui-même de doublure à un autre lambeau.

F1G. 26. — Les deux cylindres précédents ont été réunis par un troisième cylindre intermédiaire, Le but est d’arriver d'une traite à l'oreille, (Voir fig. 25)

C’est ainsi que pour compenser une perte de substance de la joue par exemple, on peut utiliser un cylindre cervical étalé puis retourné, épiderme en dedans et recouvert d'un lambeau frontal à pédicule temporal. Inversement le cylindre pourrait recouvrir le lambeau frontal.

LV. LES LAMBEAUX ARMÉS GILLIES a inclu du tissu musculaire dans des cylindres, mais sans résul-

tats probants.

Le tissu adipeux envisagé comme substance de comblement fait 1ct

“partie de la greffe elle-même, on peut le laisser plus ou moins épais à volonté.

Le cartilage sert généralement à armer un lambeau destiné au nez où à l'oreille, On le prélève au niveau d’une oreille ou des cartilages costaux (avec plus de facilité à l'extrémité antérieure de la huitième côte).

Les prélèvements osseux se font dans le squelette costal, le tibia ou l'os iliaque, suivant l'usage qu'on veut en faire.

V. — VARIÉTÉS EXPÉRIMENTALES CYLINDRE TRANSPORTANT UNE PROTHÈSE OCULAIRE

Au Centre National de Chirurgie reconstructive de l'Hôpital Foch, nous expérimentons le transport par cylindre d’une prothèse oculaire. Le cylindre destiné à obturer la brèche orbitaite est ouvert longitudlinalement sur trois centimètres; Îles berges de l’incision sont décolle et le tissu cellulo-adipeux sous-jacent creusé jusqu’à ce que l’on ait obtenu une cavité qui puisse loger un ovoïde en résine synthétique de la grosseur d'un ‘globe oculaire artificiel. Cette olive revêtue d’une greffe dermo-ép'dermique face cruentée à l'extérieur et incluse dans la cavité et enfouie complèetement sous la suture des berges de la plaie opératoire.

Cette prothèse interne sera mise à jour par une incision au niveau de la suture, et l’on aura alors dans le cylindre une cavité épidermisée circonscrite par deux valves cutanées qui rempliront l'office de paupières. Une prothèse oculaire sera ensuite introduite dans la cavité formée, à la place de l’ovoide porte-greffe.

Les essais n’en sont actuellement qu'au stade de l'inclusion de la prothèse oculaire qui est admirablement bien tolérée depuis plusieurs mois. L'ouverture de la cavité nous a montré dernièrement qu'elle est parfaitement épidermisée Il ne fait aucun doute que nous pourrons remplacer facilement la bille d’acryl par une prothèse oculaire normale. Nous pensons qu'il sera ainsi possible de transporter au niveau de la brèche orbitaire non seulement le tissu de comblement mais encore la prothèse oculaire et les paupières qui la maintiendront.