INTRODUCTION

Les nombreuses mutilations causées par les projectiles de guerre ont donné un essor nouveau à la Chirurgie restauratrice en lui offrant un champ d'action immense. Même en temps de paix où son action est plus limitée dans cette voie le chirurgien joue désormais un rôle social important grâce à la mise au point actuelle des techniques opératoires.

La chirurgie plastique a pour but la restauration des organes et des tissus par apport d’un élément nouveau soigneusement modelé. Elle élève le chirurgien au rang d'un véritable artiste parce qu’elle le soumet aux exigences des formes et de la beauté humaine.

La sculpture des traits d'un visage, ou la simple restauration d’un tégument exigent cependant plus d’habileté que le modelage de l'argile ou la taille du marbre parce que la matière humaine est régie par les lois biologiques. Aussi cette habileté manuelle doit-elle être conduite par la connaissance approfondie des conditions humaines.

C’est dans le domaine de la face où la conservation des traits tient une place importante dans les relations sociales que la chirurgie réparatrice a d'abord joué le plus grand rôle, La restauration des tissus ou des organes doit viser à leur rendre la fonction en même temps que la morphologie. La chirurgie esthétique, elle, ne vise qu’à la beauté extérieure, mais elle peut aider le chirurgien à parfaire son œuvre.

Les possibilités habituelles de restauration ont été accrues récemment par trois découvertes

Tout d’abord, au début de la guerre 1914-1918, la création des lambeaux tubulés a largement influencé la conception et la pratique des greffes, mais elle n'a pas été exploitée alors.

La pénicilline, arme nouvelle contre l'infection, a contribué elle aussi au progrès de cette chirurgie.

Enfin le dermatome de Padgett a donné la possibilité de prélever sur le corps un matériel en grande quantité, dans certaines indications.

Nous limiterons notre étude aux lambeaux cylindriques dits tubulés, et nous aurons parfois l’occasion d'évoquer le concours de la pénicilline dans toutes les restaurations qu'ils ont permis d'entreprendre.

Définition du lambeau cylindrique Son origine - Son historique

Le lambeau cylindrique, ainsi qualifié par G. GINESTET, est un lambeau à deux pédicules, détaché en pont puis transformé en cylindre par la suture de ses deux bords libres, après un enroulement qui laisse l'épiderme à l'extérieur. La première appellation de « tube » parait impropre parce que le lambeau ainsi formé constitue en réalité un cylindre plein. 4

Cette forme a l'avantage de donner au lambeau une vascularisation très importante par une irrigation parallèle à son axe, comme dans tous les types de lambeaux pédiculés: par surcroît l’enroulement met la surface cruentée à l'abri de l'infection et de la cicatrisation secondaire.

Le cvlindre, dernier stade actuel dans l’évolution de la chirurgie restauratrice, tire son origine d'une science très ancienne qui naquit au VIrI* siècle avec la méthode indienne de la rhinoplastie. Ce dernier procédé n'a pas été remplacé ni modifié puisqu'il est encore employé couramment de nos jours. Mais ce vieux principe hindou ne peut pas s’appliquer à toutes les restaurations, car le tissu voisin de la région à restaurer n'est pas apte à servir s’il a été altéré en même temps qu'elle. Ainsi est née la notion nouvelle des lambeaux pédiculés pris à distance de la lésion, et qui marque l'origine de la méthode italienne décrite par TaA- GLIACOZZI, de Bologne.

L'’enroulement du pédicule protégeant les tissus de l'infection facilita l’application de ces deux méthodes. Le cylindre ainsi obtenu n'était en somme qu'un moyen de transport et de nutrition du lambeau, à l'image « d'une tige grêle supportant une fleur épanouie ».

En fait, il est beaucoup plus intéressant d'utiliser toute l'étendue du lambeau, et l'adaptation du cylindre en pont sur la région réceptrice pour être ensuite ouvert et étalé en totalité sur elle, constitue l’originalité de la méthode de G. GiNEsTET. Comme le remarque le Professeur JuLLIARD de Genève, « il s'agit là d’une acquisition fort intéressante puisque ce procédé permet d’utiliser non pas seulement l'extrémité d'un lambeau cylindrique, mais la totalité de son pédicule ».

Ce lambeau peut être pris au voisinage ou à distance de la surface à restaurer; dans ce dernier cas, l’arrivée à celle-ci s'effectue par le déplacement des pédicules sur les zones intercalaires, où par le transport au moyen d'un hôte intermédiaire.

L'évolution de la conception des lambeaux cylindriques est marquée par trois stades

a) Le principe actuel découvert en Russie au moment de la Grande Guerre a été adopté dans quatre Pays

En Russie, le 22 septembre 1916, à Odessa, le Professeur FILATOW réalisait le premier une plastie « à tige ronde ambulante » pour restauration d'une paupière inférieure détruite par un carcinome. Sa pre-

mière publication, en 1917, ne relate que des interventions sur les paupières.

En Angleterre, Sir HARROLD GIiLLIES appliqua cette nouvelle méthode sur des blessés de guerre, dès 1917. Il publia ses résultats en 1920 son traité de « la Chirurgie plastique de la Face ».

En Allemagne, GANZER et \VAsMUND firent leurs premiers essais de lambeaux cylindriques sur des blessés de guerre également.

En France enfin, les premiers instigateurs de ce procédé furent DurOURMENTEL et MouRE, bientôt suivis par CLAOUÉ.

b) Pendant la période d'entre deux guerres, la technique et l’utilisation des cylindres n'ont subi aucune évolution. Dans les thèses d’'E. EsseR et de PArANT (Paris 1938), on considère toujours deux parties dans le lambeau : le pédicule qui est enroulé et n'a qu'un rôle nourricier et de soutien, le lambeau proprement dit constitué par son extrémité distale.

c) Il faut arriver en 1040 pour voir les cylindres couramment employés en France aux besoins des blessés d’une nouvelle guerre, et avec de très bons résultats grâce à une meilleure adaptation préconisée par G. GINESTET au Service Maxillo-Facial de Lyon : le lambeau placé en anse au-lessus de la lésion à ‘restaurer, par implantation de ses pédicules sur deux berges opposées, est utilisé en totalité. Aussi les possibilités de restauration ont-elles été accrues dans de grandes proportions.

HusEer a publié les premiers résultats dans sa thèse (Lyon 1941). Depuis, les blessés de guerre ont été groupés au Centre National de Chirurgie restauratrice à l'Hôpital Foch, et c'est là que nous avons recueilli nos princ'pales observations.

Technique

La formation du lambeau cylindrique est le premier temps d'une plastie qui permettra ultérieurement de combler une perte de substance parfois très importante même en profondeur. La ‘technique opératoire varie suivant la modalité originale dans laquelle une extrémité est étalée en palette sur la zone à restaurer pendant que l’autre pédicule reste en place pour assurer la nutrition du lambeau, ou selon que le cylindre est développé tout entier sur la surface à étoffer après avoir été placé en pont au-dessus d'elle, Mais dans ces deux cas Ja formation du cylindre reste la même.

I. — TECHNIQUE GENERALE DE LA FORMATION DOSTAMPEPAULPEDICULE CYCINDRIOUE

A) PREMIER TEMPS 1° Choix du lambeau

Le choix de l'aire de prélèvement sur laquelle on veut obtenir d'emblée un lambeau suffisant, sans gaspillage de tissu, est guidé par une appréciation soigneuse de l'étendue et des qualités de la région à restaurer finesse, coloration, présence ou non de poils, valeur de la couche graisseuse sous-cutanée, sont autant de caractères que l'on doit retrouver sur le futur lambeau.

Une évaluation approximative des dimensions peut induire en erreur et compromettre en partie le succès d’une greffe. C'est pourquoi il faut prendre les mesures exactes de la région à restaurer avec un centimètre et un compas, pour donner au lambeau les dimensions nécessaires au modelage. Ce calcul peut être facilité par comparaison du côté sain avec le côté malade, par moulage de la région sur laquelle porte l’action, et encore au moyen de patrons en tissu semblables à ceux des couturiers.

Mais il faut tenir compte des rétractions des berges de la plaie au moment où les tissus cicatriciels à remplacer sont réséqués. La plaie débridée s'élargit avec d'autant plus de facilité que les tissus sont riches en fibres élastiques comme dans la région cervicale par exemple, et l’on estime qu'il suffit de majorer d'un quart la surface cicatricielle pour obtenir les dimensions du lambeau à tailler.

Cependant il faut observer certaines règles dans les données de ce prélèvement : la largeur doit être égale au moins au tiers de la longueur pour que la vascularisation apportée aux deux extrémités suffise aux besoins de toute la surface délimitée. Il n'est pas toujours possible d'obtenir d'un seul tenant la surface désirée; dans ce cas il faut prévoir un allongement du lambeau suivant un des procédés que nous envisagerons plus loin.

L'idéal serait d'orienter le cylindre dans le sens des vaisseaux et des

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nerfs, parce que l'irrigation assurée par un réseau direct est plus sûre que celle qui résulte d'un simple réseau anastomotique. Ce procédé rarement réalisable n'est pourtant pas indispensable car le lambeau est alimenté par ses deux pédicules qui suffisent en général à ses besoins.

Le lambeau est ensuite délimité sur la surface de prélèvement choisie: par des touches au cravon dermographique ou au nitrate d'argent.

2° Soins pré-opératoires - Anesthésie

Le champ opératoire est aseptisé avec les produits classiques parmi lesquels nous choisissons habituellement le mercurochrome. Nous pratiquons l'anesthésie locale où générale.