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bipédiculé.

Création d'un lambeau cervical

F1G. 66. — Mise en place du lambeau en anse sur Ja brèche, l'extrémité inférieure est insérée à l'emplacement du pied de la fu ture aile gauche. Le lambeau est trop ré

duit pour reconstituer tous les plans en largeur et en profondeur. Le É la lèvre reconstituée,

sinus a été isolé,

Fi. 67. — Le lambeau cervical par sa partie F1G. 68. — Après la section du pédicule

inférieure en cylindre forme l'aile du nez ; frontal. L'aile va être ses parties moyenne et supérieure étalées.

face cutanée en dedans, face cruentée en

dehors, forment le plan profond du nez

dont un lambeau frontal reconstitue le plar

superficiel.

FtG, 6a. — Vue de l'aile du nez à peu près terminée, L'implantation vers l'avant et le haut du cylindre et sa forme même ont permis de mettre l'aile « en forme » (Ginestet-Peyrus) (voir clichés 63 et suivants).

« retouchée ».

— 74 = 4° L'oreille

Après les yeux, le nez et la bouche, le pavillon auriculaire contribue à l'esthétique de la face malgré sa situation de second plan. C'est dire la nécessité d’une restauration aussi parfaite que possible dans les lésions d'origine congénitale ou acquise (syphilis, accidents, lupus, blessures fréquentes par projectiles et surtout par brülures).

Mais la forme de cet organe tourmentée et harmonieuse à la fois, crée pour le chirurgien de grandes difficultés de reconstruction auxquelles s'ajoutent des conditions impérieuses de symétrie très délicates à observer.

L'indication des lambeaux cylindriques pour les restauratons de l'oreille est dictée par le degré de la lésion

Fiac 7o. — Destruction de la moitié inférieure de l'oreille. Une armature cartilagineuse est en place tandis qu'un lambeau thoracique se dirige vers

la brèche. Son extrémité supérieure est insérée à l'emplacement du futur lobule.

a) Lésions minimes. —— Les cylindres sont inutiles. Si la lésion est très petite, un simple rapprochement des bords suffit, à condition de ne pas déformer le pavillon et de respecter la symétrie avec l’autre oreille.

b) Destructions partielles. —- Moitié inférieure : La restauration est assez facile parce qu’elle s'adresse surtout au lobule qui est une partie molle et dont le modelé est relativement simple.

On peut reconstruire le lobule

soit en apportant un cylindre assez large qui est appendu à la tranche de section de l'oreille avivée ; (voir fig. 30)

soit en enroulant un petit lambeau en demi-cercle au-dessous du pavillon. Il reste encore au milieu de cet enroulement un vide que l'on comble par ouverture de la cicatrice longitudinale du cylindre, et union des bords libérés; de ce fait on obtient une surface plane. Dans ce cas l'enroulement du lambeau donne le contour de la partie basse du pavillon et du lobule.

Il n'est généralement pas besoin d’armer la greffe à sa partie supérieure. Le cartilage de la moitié restante est un support suffisant pour maintenir en bonne position le lobule néoformé.

F1G, 71. — Destruction des deux tiers de l'oreille, Une armature cartilagineuse est en place au-dessous du moignon du pavillon : un lambeau cervical est prêt à être déplacé.

Moitié supérieure : Les pertes de substance intéressant la moitié supérieure sont beaucoup plus graves parce qu'il est très difficile de reconstituer la forme tourmentée du pavillon qui est donnée par le cartilage inclus dans son épaisseur.

Le procédé de restauration le plus simple consiste à remplacer le segment détruit par un lambeau de même taille prélevé à son emplacement normal, décollé puis relevé en avant pour former la face antérieure de l'oreille. Ce lambeau est rattaché à la partie restante de l'oreille: il reste à reconstituer le bord ourlé, la face postérieure du lambeau décollé et la brè-

ché crânienne provenant de son décollement. Ces deux surfaces peuvent être recouvertes en même temps par un cylindre qui sera étalé puis suturé en avant au bord libre de la nouvelle oreille. Mais il vaut mieux revêtir la pla'e crânienne d’une greffe libre, et réserver le cylindre à l'ourlet de l'oreille et à sa face postérieure.

Un autre procédé qui paraît aussi simple consiste à recouvrir les deux surfaces cruentées de l'angle dièdre postérieur avec un vaste lambeau dermo-ép'dermique, et à utiliser le ce umauement pour le bord libre de l'oreille. Un petit cylindre de la grosseur d’un crayon peut à lui seul former le bourrelet auriculaire, son enroulement donne l’arrondi du contour,

FiG. 72, — Un grand lambeau thoracique (fig. 23 et 26) est inséré à l'emplacement du lobule de l'oreille dont tout le bourrelet a été détruit. Un lambeau abdominal va étre fixé dans la région para-mentonnière à reconstituer. Trois paupières ont été reconstituées,

Il est bien évident que le pavillon néoformé doit être préalablement armé pour avoir la rigidité et les reliefs nécessaires. On peut inclure dur cartilage costal ou auriculaire, mais il est très difficile d'obtenir par ce procédé la reproduction des creux et des saillies. C’est pourquoi certains auteurs font une inclusion d'ivoire sculpté ou de résine synthétique, repro-luisant la forme des cartilages normaux. Mais nous croyons qu'il vaut mieux ne pas introduire de corps étrangers même si l'oreille est moins parfaite.

On peut inclure cette armature à l'avance sous le futur lambeau tem-

poro-mastoïdien, et la mettre en place en même temps que lui. Sinon il faut attendre la reconstitution complète des parties molles pour introduire le support rigide entre les deux faces du pavillon, mais c'est beaucoup plus difficile et aléatoire; le cartilage empêche fa rétraction des téguments.

Bord libre : Les brülures et les gelures détruisent souvent le bord libre de l'oreille, plus rarement le lobule qui est mieux vascularisé et plus étoffé.

Cette région de l'oreille peut être facilement reconstruite au moyen d'un lambeau cylindrique qui donne l'épaisseur et 11 forme du contour auriculaire.

Il vaut mieux utiliser un petit lambeau cervical de 3 à 4 cm. X 12 cm.

F1G. 73. — Le lambeau de la figure 72 en place. La partie moyenne

s'est désinsérée,

dont le pédicule supérieur est à quelques centimètres au-dessous du lobule, parce que la mise en place est rapide et le tégument de même coloration que le pavillon auriculaire. On insère au-dessus de lui l'extrémité inférieure puis on enroule le cylindre tout autour de l'oreille.

Dans certains cas le lobule est détruit en même temps que Îe bord libre. L'extrémité du cylindre dirigée vers le haut est alors insérée à la place du lobule, puis le lambeau est retourné autour de l'oreille : sa coudure inférieure donne le galbe du lobule.

c) Destruction tolale de l'oreille. lle peut être acquise où congénitale, et dans ce cas la restauration est parfois facilitée par la substance

Fire, 74-75-76. — Les différents stades de l'adaptation du lambeau, La reconstitution se poursuit,

d'un moignon qui même très réduit permet éventuellement de fixer les greffes.

OMBREDANNE a reconstruit l'oreille à l’aide d'un lambeau cylindrique temporo-mastoidien, de forme semi-circulaire, et armé de cartilages costaux. Malgré une série de retouches indispensables le résultat est toujours très imparfait car l'organe nouveau est plaqué sur le crâne, sans. relief suffisant, laissant un pavillon incomplet sous un gros bourrelet plus épais que l’hélix normal.

Comme dans les destructions partielles, le meilleur procédé de restauration paraît être

La taille sur place d'un lambeau ayant la forme générale de l'oreille.

Le clivage de ce lambeau qui va former la face antérieure du pavillon.

L'épidermisation de la face postérieure et «le la surface de prélèvement.

L’enroulement d’un eylindre qui forme le contour et peut avantageusement assurer en même temps le recouvrement de la face postérieure.

Evidemment une armature cartilagineuse ou prothétique doit être mise en place préalablement.

Tout ceci peut être complété par la reconstruction du conduit auditif externe, qui est quelquefois obstrué, à l'aide d’une greffe dermo-épidermique sur stents (COUDANE-GINESTET).

Dans tous les cas d'utilisation partielle ou totale, nous prélevons le lambeau cylinçlrique

soit dans la région latéro-cervicale, le long du sterno-cleido-mastoidien et au-dessous de l’oreille. Une longueur de 12 à 15 em. X 4 à 5 cm. suffit en général pour refaire tout le contour de l'oreille.

soit dans la région thoracique antérieure sous-claviculaire lorsqu'on a besoin de plus d'étoffe; on peut obtenir des lambeaux de 25 à 30 cm. de long, ce qui évite des implantations intermédiaires.

Nous voyons que les lambeaux cylindriques ne peuvent pas jouer un rôle exclusif dans les restaurations de l'oreille, mais ils constituent un appoint considérable en raison de leur ampleur et de leur forme. Grâce à l'emploi judicieux des cylindres on peut obtenir une oreille bien décollée de la paroi crânienne et aux reliefs satifaisants, alors que les procédés habituels donnent des résultats incomplets par manque d'étoffe.

JT n'en reste pas moins qu la reconstruction d’un pavillon est excessivement difficile et demande beaucoup d'ingéniosité et de patience.

5° Divisions et perforations palatines

E. Esser a rappelé dans sa thèse la première description de GANZER sur les staphyloplasties au moyen de lambeaux cylindriques. Le cylindre est introduit généralement par l'office buccal et occasionnellement par une brèche de voisinage, mais sa mise en place et son maintient présentent des difficultés inouies, et le résultat est très aléatoire. Aussi ce procédé ne doit-il être utilisé que lorsque les techniques classiques ne sont pas réalisables. Ce n'est que lorsque la perforation est trop vaste que l’on peut avoir recours aux greffons cutanés cylindriques pour combler le vide.

Is sont mdiqués parce qu'ils font à « double face » dans les cavités nasale et buccale, ils fournissent des tissus très vivaces dans ces cavités septiques, et de l'épaisseur voulue.

F1G, 77, — Blessé présentant une communication bucco-genienne et bucconasale avec destruction du rebord alvéolaire incisif droit, Un cylindre latérocervical a été conduit de la joue au rebord alvéolaire à travers la brèche bucco-genienne qu'il va obturer d'emblée, La partie intra-buccale du cylindre reconstitue le rebord alvéolaire ; la partie extra-buccale a permis de restaurer la lèvre supérieure en partie détruite ; la partie moyenne isolée = fermé la brèche bucco-jugale.

On voit la cicatrice provenant

Fc. 78. — Le blessé après les autoplasties.

à la-

de l'étalement du lambeau, partie extra-buccale, au niveau de lèvre \ peu près sa hauteur normale.

quelle il a rendu