IT. — LE TRONC, LES MEMBRES

Les lambeaux cylindriques sont préférables aux procédés habituels de greffes quand la perte de substance intéresse les plans profonds et qu'il faut apporter en même temps un recouvrement cutané et une substance de comblement.

Nous allons envisager les différentes lésions pour lesquelles se pose l'indication de greffes par lambeaux cylindriques.

1° Séquelles de brûlures et cicatrices vicieuses

Le traitement des brülures superficielles même très étendues par greffes libres prélevées au dermatome donnent d'excellents résultats. Mais quand la destruction intéresse aussi les plans profonds, le tissu de remplacement doit être très vivace et plus épais qu’un lambeau dermo-épidermique. Le lambeau cylindrique que l’on peut enrichir par une assise cellulo-adipeuse plus ou moins importante trouve là une indication de choix.

Comme celles des brûlures, de vastes cicatrices résultant d'infections ou de blessures, peuvent être liées à la destruction des tissus profonds. Elles sont particulièrement plus gênantes au niveau des surfaces d'extension et redoutables au niveau des articulations, parce qu’elles entraînent un trouble fonctionnel considérable.

Le but du traitement est de supprimer la cicatrice vicieuse et de recouvrir la région par du tissu sain en quantité suffisante pour restaurer la morphologie et la fonction perdues. Il faut parfois prévoir une hypercorrection car des rétractions peuvent se produire surtout au niveau des doigts.

Les cicatrices de brülures sont plus difficiles à corriger car elles sont en général plus étendues tout en étant parfois aussi profondes. Elles apparaissent avec plus d'intensité aux extrémités des membres et au niveau des grandes articulations (coude, genou, talon).

En ces points la restauration est difficile parce qu'il faut apporter un tissu épais, souple et très solide que les greffes habituelles ne peuvent pas donner mais qu’on peut obtenir avec des cylindres. C'est amsi que

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l'on arrive à réparer des régions d'appui ou le tégument doit rester très extensible et résistant.

La correction des cicatrices de la main et des doigts surtout des séquelles de brûlures, a été l'objet de nombreuses études. Dans le cas de brülure de la pulpe des doigts on a utilisé le cylindre dans sa forme comme nous l'avons vu plus haut : chaque doigt est engagé dans l'extrémité tunnellisée d'un cylindre qui s'adapte exactement à lui et l'on obtient ainsi un meilleur résultat morphologique. Le même cylindre peut être utilisé à ses deux extrémités pour deux doigts voisins qui sont ainsi solidarisés par un pont en U. Après cicatrisation des greffes, chaque doigt est libéré par section de la partie intermédiaire, puis les extrémités sont modelées (BUNNELL).

Fi. 8o et 81. — Cylindre adbominal qui a déjà servi par une de ses extrémités à restaurer la joue droite du sujet atteint de brülures graves. L'extrémité du lambeau que montre la figure So est insérée à la face postérieure du premier espace intermétacarpien droit dans le but de reconstituer les plans cutanés de l’espace commissural entre le pouce et l'index et de la paume de la main, siège de lésions cicatricielles étendues, Le lambeau étalé au niveau de la commissure et de la paume reconstitue la majeure partie des plans cutanés et sous-cutanés de la région thénarienne. Cet ample apport cutané épais et matelassé permet au brûlé, ouvrier électricien, de manier avec facilité ses outils.

Dans un cas de brülure étendue à toute la face interne de la main et des doigts, le recouvrement peut se faire avec un large cylindre qui aborde la main par son bord supérieur. Les doigts réuuis sous ce même lambeau sont ensuite séparés et mis en forme (BUNNELL).

Il est recommandé d'avoir recours aux vastes lambeaux abdominaux quand la restauration intéresse le genou ou le talon parce que l'on dispose

d’un très bon tissu facilement prélevé. La transplantation au genou est facilitée par la fixation interméd'aire au bord externe de l’avant-bras homologue, ou à la face antéro-interne de la cuisse opposée.

Dans le cas de cicatrices résiduelles vicieuses du bras et surtout du coude et de l’aisselle, un lambeau thoracique antérieur permet de faire une restauration par transport direct.

2° Ulcères trophiques et variqueux

Les séquelles interminables d’ulcères constituent un chapitre de la chirurgie restauratrice bien décevant pour le chirurgien. Quelle que soit la cause initiale de la lésion, sa chronicité rend le tégument impuissant à se régénérer, et la perte de substance ne peut être comblée que par une greffe ; mais il faut qu le tissu apporté soit très résistant parce qu'il devra vivre sur un lit dont la vitalité est en partie compromise.

Les mult‘ples procédés employés contre les ulcères sont souvent voués à l'échec parce qu’une greffe pédiculée et une greffe libre à fortiori ne peuvent pas vivre sans un lit sain et richement vascularisé. Seul un lambeau cylindrique a des chances de survie car il possède une vascularisation autonome qui lui confère une grande résistance. De plus la possibilité de choisir le lieu du prélèvement permet de disposer de l’étendue cutanée nécessaire, loin de la zone où se fait la greffe.

La restauration ne peut se faire que lorsque l’ulcère a été traité pour qu’il n’y ait aucun suintement sous le lambeau greffé. Le fond de la plaie est avivé, ses bords sont exc'sés puis on fixe le cylindre partiellement ou totalement étalé suivant les besoins.

On choisit la surface de prélèvement de telle façon qu'on puisse facilement amener le lambeau sur la plaie à recouvrir. En dehors Au lambeau abdominal dont l'indication est commune à toutes les localisations d’ulcère ma's qui demande toujours une implantation intermédiaire, on peut faire pour le pied un prélèvement sur la cuisse opposée à la lésion ; sur la face interne et au même niveau du membre opposé pour le mollet ou le genou ; pour ce dern:er cependant il paraît préférable d’avoir recours à un plus vaste lambeau abdominal. Dans ce cas on fait la transplantation par l'intermédiaire de l’avant-bras homologue ou de la cuisse opposée. La zone antéro-interne d’une cuisse peut être utilisée pour la cuisse opposée.

Pour le membre supérieur on prélève habituellement un lambeau thoracique antérieur ou abdominal.

Tous les ulcères trophiques relèvent de la même technique plastique.

a) Ulcères variqueux des membres. — Les grands lambeaux dermoépidermiques prélevés au dermatome donnent en général d'excellents résultats. En cas d'échec on peut faire appel aux lambeaux cylindriques.

La lésion variqueuse est d’abord traitée puis recouverte par un cylindre que l’on implante en terrain sain à côté d'elle. On peut n’étaler qu'une seule extrémité mais il est préférable de donner au lambeau une plus grande vitalité en lui la‘ssant ses deux pédicules implantés en terrain sain de chaque côté de la lésion. Le cylindre en pont est ouvert secondairement pour recouvrir la perte de substance.

b) Ulcérations chroniques consécutives à une ostéite ou à une ostéo-