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la persistance de feuillets fibreux qu'ici comme dans l'abdomen nous appellerons fewllets de coalescence.

Cunéo et Veau ont étudié la disposition et le mode de coalescence de ces trois culs-de-sac.

Ils ont vu sur des coupes d'embryon le feuillet de coalescence prévésicale (fig. 15) et pensent que la lame dense, dite

Fig. 15. — Cavité de Relzius et coalescences péritonéales. D, grand droit antérieur. — $, symphyse pubienne. — L, lame vasculaire pariétale. — P, péritoine. — B, prostate. — N, vésicules séminales. — R, rectum. — «, cavum supra pubicum. — 8, cavité de Retzius.

aponévrose ombilico-prévésicale n’est autre chose que ce feuillet prévésical. C’est un point sur lequel nous reviendrons. Ils ont vu d'autre part la cloison moyenne, ce ligament large mâle se souder par sa face antérieure à la cloison vésicale, par sa face postérieure à la cloison rectale. Les feuillets de -coalescence résultant de ces fusions sont donc l’un en avant des vésicules, l’autre en arrière d'elles. Ces deux feuillets de coalescence se touchent par leur extrémité supérieure, au-dessus du fond des vésicules et c’est pour cela qu'à ce niveau le cul-de-sac péritonéal de l'adulte adhère tant qu’on ne peut l'isoler autrement qu'au bistouri. Le péritoine se continue avec ces feuillets de coalescence, qui sont le résultat de l’oblitération par soudure de ses diverticules. La lame vasculaire vésiculo-déférentielle, ainsi doublée d’un feuillet de coalescence en avant, d'un autre en arrière, constitue ce que Denonvillers appelait le feuillet prostato-péri- “tonéal (fig. 15).

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Il nous est bien facile de nous expliquer maintenant la description que Richet donne de cette formation, qui, après avoir englobé les vésicules séminales, va s’insérer, dit-il, au fond du cul-de-sac péritonéal; comment en serait-il autrement, puisque ce feuillet est surtout constitué par deux diverticules de ce cul-de-sac, l’un complètement, l’autre parfois incomplètement oblitéré; incomplètement, car Paul Delbet a vu souvent un diverlicule péritonéal s’insinuer entre les deux vésicules séminales, jusqu'à la base de la prostate?

Maintenant que nous avons esquissé le trajet des lames vasculaires et de leurs couvertures séreuses dans le bassin, nous allons déterminer les rapports de chacun des viscères pris isolément avec ces formations.

Le rectum.

A son origine, le rectum est abordé par.sa face postérieure par la lame vasculaire intestinale qui lui amène l'artère hémorroïdale supérieure. Cette lame vasculaire s’épanouit à droite et à gauche’ constituant au rectum, comme à tout l’intestin, une demi-gouttière ouverte et concave du côté opposé à l'insertion mésentérique, c'est-à-dire en avant dans le cas particulier.

Puis la lame vasculaire intestinale se bifurque, avons-nous dit, comme les iliaques primitives, et s’insère ensuite sur les hypogastriques. L'insertion rectale de ces deux lames de bifurcation gagne aussi les faces latérales du rectum, où leur épanouissement se fait toujours de la même manière. Il en résulte qu'au niveau de la portion inférieure du rectum pelvien, celui-ci est muni de deux lames vasculaires latérales qui lui amènent les vaisseaux hémorroïdaux moyens, lames qui fournissent chacune au rectum une demi-gouttière ouverte et concave du côté opposé à l'insertion mésentérique ; de là l'existence, à la partie inférieure du rectum, d’une gaine celluleuse périviscérale complèle ayant succédé, par une transition

D LT E ON R P ye oe g 28

mn 0 insensible, à la demi-gouttière postérieure qui en garnissait seule l'extrémité supérieure.

La figure formée par cette demi-goultière, qui se transforme peu à peu en un cylindre, esten somme celle d'un cylindre dont l'extrémité supérieure serait taillée en sifflet aux dépens de sa face antérieure. C’est cette disposition spéciale de la lame vasculaire intestinale, devenant gaine vasculaire périrectale, que Jonnesco a vue et décrite sous le nom de gaine fibro-séreuse du rectum.

« C’est, nous dit Jonnesco, un manchon fibreux constitué par l’aponévrose pelvienne réfléchie en haut sur le rectum. Cette virole fibreuse s’élèverait en arrière jusqu’à la troisième ou quatrième pièce sacrée ; en avant elle ne dépasserait pas le fond de la fossette de Douglas. Cette gaine n’est complète et cylindrique qu à sa partie inférieure; elle manque bientôt en avant, et ses deux tiers supérieurs ne constituent derrière le rectum qu'une gouttière à concavité antérieure de moins en moins profonde à mesure qu'on s'élève ».

Cette gaine, toujours d’après Jonnesco, serait rattachée de chaque côté aux flancs du bassin par deux expansions ou ailes latérales; celles-ci, fibreuses et résistantes, seraient des émanations de l’aponévrose pelvienne entourant les vaisseaux hémorroïdaux moyens depuis leur origine sur l’hypogastrique jusqu'aux flancs du rectum pelvien, c’est la gaine celluloaponévrotique des vaisseaux hémorroïdaux moyens qu’on pourrait appeler ligaments latéraux du rectum pelvien.

Telle est, en substance, la description de Jonnesco; elle est jusque-là exacte, à notre avis, et cadre avec ce que nous avons dit plus haut. Quant à l’origine de cette gaine aux dépens de l’aponévrose pelvienne, nous croyons encore que le désaccord n’est qu'apparent entre la description de Jonnesco et la nôtre: cet auteur appelle aponévrose pelvienne le feuillet celluleux qui tapisse toute l'étendue du releveur; ce feuillet celluleux est précisément la lame vasculaire pariétale et n’a rien de commun avec le releveur, de même que plus haut nous avons

po OMBRÉDANNE, k

vu le fascia transversalis celluleux n'être que la lame vasculaire pariétale et n'avoir rien de commun avec le muscle transverse.

Mais M. Jonnesco ajoute : « En incisant cette gaine sur la ligne médiane, on tombe sur la paroi propre du rectum recouverte par les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs et leurs branches. ; on peut assez facilement décoller l'intestin de son enveloppe. »

Oui, nous l’avons fait pour le rectum aussi bien que pour la vessie ; mais ce qui ne se détache pas assez, à notre avis, du texte précité, c'est que le rectum ainsi énucléé ne vient qu'avec des ramuscules vasculaires insignifiants. La gaine périrectale garde en elle les gros troncs hémorroïdaux moyen et supérieur.

La gaine vasculaire celluleuse périviscérale est devenue épaisse et résistante au point de devenir isolable. Pourquoi? — Parce que le rectum, comme la vessie, passe par des alternatives de réplétion et de vacuité absolue, parce que ses vaisseaux supporteraient des pressions intermittentes contre lesquelles ils sont en partie protégés par l'épaisseur et la résistance de la lame vasculaire qui les contient.

La cavité rétro-rectale.

Gomme la vessie est séparée du pubis par la cavité prévésicale, le rectum est séparé du sacrum par la cavité rétro-rectale. Nous avons déjà parlé de cette cavité ; nous avons décrit la manière de l’explorer, l'aspect que présentent ses parois : nous n’y reviendrons pas. Nous allons voir la valeur que lui ont donnée ceux qui l’ont apercue, et celle que nous croyons devoir lui donner.

MM. Quenu et Hartmann ont signalé l'existence de cette loge rétro-rectale, mais sans préciser la valeur des feuillets qui la limitent.

« Iest facile de constater, disent-ils, que si après avoir

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décollé le rectum en arrière, on descend sans difficulté dans toute l'étendue de la concavité sacrée, on se trouve au contraire arrêté latéralement dès qu'on atteint les trous sacrés antérieurs, par une sorte de lame résistante et dense: le suif injecté dans le méso-rectum ne passe pas dans le reste de l’espace pelvirectal supérieur, et inversement. Nous sommes donc autorisés à parlager en trois loges secondaires, une loge médiane rétro-rectale ct deux loges latérales périrectales, le grand espace périrectal de Richet. Ces barrières, que notre doigt a rencontrées latéralement au niveau des trous antérieurs du sacrum et des bords du coccyx ne sont autre chose que les aponévroses sacro-recto-génitales que nous retrouvons aussi bien chez l’homme que chez la femme. En haut, cette loge se continue avec le tissu cellulaire prévertébral, et avec celui des fosses iliaques ; en bas, le doigt est arrêté au niveau de l’anus par une lame résistante d'apparence fibreuse qui part du coccyx et se dirige vers la terminaison du rectum. A chacune de ces loges correspond une distribution vasculaire distincte; à la loge médiane et postérieure aboutit la terminaison des artères et veines mésentériques supérieures ; les loges latérales renferment toute la distribution viscérale de l’hypogastrique, depuis les rameaux qui vont au rectum jusqu'à ceux qui s'étendent à la vessie; l’ensemble forme comme une sorte d’éventail dont le sommet répond à la grande échancrure sciatique, par où, de la sorte, le tissu cellulaire périrectal communique avec les couches profondes de la fesse, »

Les auteurs ajoutent, en renvoi au bas du texte : « Peutêtre même serait-il permis de voir, dans la distribution vasculaire, l’origine de ce cloisonnement. »

Là, ils touchent du doigt la vérité, et nous dirons tout à l'heure que les parois de la loge rétro-rectale sont les lames vasculaires de la région. Mais si leur description de la loge rétro-rectale est à conserver, quitte à la compléter, nous ne pensons pas qu'il en soit de même des loges latérales. Nous dirons dans un instant pourquoi.

Fig. 16. — Lames vasculaires du bassin.

P, pubis. — O,'os iliaque. — A, sacrum. — V, vessie. — S, vésicules séminales. — R, rectum. — D, artère sacrée moyenne. — H, artère hypogastrique. — F, artère fessière, ischiatique ou honteuse interne. — E, artère ilio-lombaire ou sacrée latérale, — K, arlère hémorroïdale moyenne. — M, artère vésiculodéférentielle. — N, artères vésicales ou ombilicales. — W, artère obturatrice. — T, artère rétro-pubienne.

Fig. 17. — Lames vasculaires du bassin.

(Les lames vasculaires sont déplacées parce que rectum et vessie ont été tirés en avant, ilen résulte l'aspect connu sous le nom de lames sacro-recto-génitales.)

P; pubis. — 0, os iliaque. — A, sacrum. — V, vessie. — $S, vésicules séminales. — R, rectum. — D, artère sacrée moyenne. — MH, artère hypogastrique. — F, artère fessière, ischiat, ou honteuse intérieure. — E, artère ilio-lombaire ou sacrée latérale. — K, artère hémorroïdale moyenne. — M, artère vésiculodéférentielle. — N, artères vésicales ou ombilicales. — W, artère obturatrice. — 1, artère rétro-pubienne.

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En avant, la loge rétro-rectale est limitée par la virole cellulo-fibreuse péri-rectale, gaine vasculaire périviscérale du rectum, logeant les vaisseaux hémorroïdaux.

Latéralement, quand le rectum est tiré en avant, la paroi se trouve constituée par une lame uniformément orientée dans le plan sagittal; laisse-t-on reyenir le rectum à sa place dans la concavité sacrée, cette lame se plie suivant une ligne virtuelle verticale située en son milieu, comme deux feuilles d'un paravent, avons-nous dit, et forment un dièdre à sinus interne dont le sommet externe correspond au tronc de l'hypogastrique (fig. 16 et 17).

La feuille antérieure du paravent, c’est la lame vasculaire des jhémorroïdales moyennes, qui, à mesure qu’on la con- -sidère ‘sur un plan plus élevé, tend à s'orienter dans le sens

Fig. 18. -- La cavité rétro-rectale, paroi antérieure, toit, moitié antérieure des parois latérales.

sagittal, son bord viscéral gagnant la face postérieure du rectum, l'insertion pelvienne remontant avec les iliaques primitives jusqu’à la bifurcation aortique, point où les lames, en se réunissant, reconstituent la lame vasculaire vectrice de

l’hémorroïdale supérieure, la lame vasculaire mésentérique inférieure (fig. 18).

La feuille postérieure du paravent, c’est le segment de la lame vasculaire pariétale étendu du tronc de l'hypogastriqu e au bord interne des trous sacrés, lame qui contient l’ilio lom-

Fig. 19. — Valeur morphologique de la cavité rétro-rectale.

R,rectum. — $, sacrum. — M, artère sacrée moyenne. — L, artère sacrée latérale. — F, artère fessière. — O, artère obturatrice. — H, artère hémorroidale moyenne.

baire et la sacrée latérale, et les branches du plexus sacré. Au niveau de ces trous, elle adhère fortement car elle pénètre dans chaque trou avec les vaisseaux (fig. 19).

Ce feuillet se continue en dedans par son bord postérieur avec la lame présacrée, toile celluleuse mince allant aux trous sacrés, du côté opposé d’une part, et d'autre part remontant s'implanter sur la bifurcation aortique en haut. La lame présacrée adhère à ce niveau aux deux iliaques primitives, recevant de l'aorte la sacrée moyenne qu’elle contient. C’est donc elle qui représente, en somme, la terminaison dans le bassin de la lame vasculaire pariétale postérieure del’abdomen , de la grande lame aortique.

Il en résulte encore que le sommet de la cavité rétrorectale est fermé. Ce sommet est un angle trièdre à sinus inférieur ; la face postérieure est représentée par la lame présacrée; les deux faces antérieures, droite et gauche, sont représentées par l'origine des lames latéro-rectales; les trois

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arêtes limitant ces faces sont en avant l’hémorroïdale supérieure, latéralement les deux iliaques primitives.

Il est, avons-nous dit, un point sur lequel nous ne saurions partager l'opinion de MM. Quénu et Hartmann : c'est en ce qui à trait aux loges latérales.

Nous avons déjà parlé à deux reprises de la paroi latérale de la cavité rétro-rectale, la première fois pour la décrire, la seconde-fois pour dire ce que représentent les lames qui la constituent. Il est néanmoins un détail de structure sur lequel nous allons insister parce qu'il a donné lieu à la description d'un feuillet spécial et de loges spéciales.

La lame qui forme la paroi latérale, avons-nous dit, se plie en deux quand le rectum revient à sa place contre le sacrum.

A ce moment, le rectum vient au contact de cette lame latérale; lorsqu'il sera rempli par les matières fécales, il pourra la comprimer, comprimer par conséquent les vaisseaux et les nerfs qu'elle contient : comme toujours, en pareil cas, les pressions répétées ont augmenté Ja force de la lame vasculaire entre les vaisseaux exposés et le point d’où viennent les pressions. La lame latérale de la cavité rétrorectale est donc dense en dedans des vaisseaux, dense au point qu'on peut lui faire subir un clivage artificiel et arracher cette portion devenue plus résistante qui passe en dedans des vaisseaux et des nerfs : on aperçoit alors ceux-ci plongés dans le reste de la lame celluleuse plus lâche.

C'est cette disposition qui a fait décrire, en dehors de la paroi latérale de la loge rétro-rectale, une autre loge latérale contenant les vaisseaux hypogastriques. C’estnon pas uneloge, mais le tissu celluleux lui-même de la lame vasculaire adhérent au périoste pelvien comme l'a fait remarquer Farabeuf.

C'est à la partie inférieure de la paroi latérale que ce renforcement atteint son maximum, à partir du niveau du deuxième trou sacré. Là, en dedans des vaisseaux, la lame vasculaire prend véritablement un aspect fibreux. Ce renforcement plus énergique s'explique lorsque l’on songe qu'il

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correspond précisément à l'ampoule rectale, c'est-à-dire à la portion la plus dilatable du rectum, au segment où s’accum ulent normalement les matières fécales. Ces segments spécialement forts de la paroi latérale, semblant partir en arrière des deuxième et troisième trous sacrés pour aller directement à la paroi latérale du rectum, quand celui-ci est tiré en avant, ont été fort décrits par Pierre Delbet sous le nom d’aponévroses sacro-recto-génitales.

Les aponévroses sacro-recto-génitales.

Lorsque le rectum est tiré en avant, la description de M. Delbet nous a semblé de tous points exacte. Pourtant nous avons vu, en arrière, une sorte de’‘bifurcation de cette lame logeant des ganglions sympathiques. De plus, à sa partie supérieure, nous avons conslaté qu elle n'avait pas de limite nette : elle s’affaiblit progressivement pour se continuer avec le reste de la paroi latérale de la loge rétro-rectale.

Mais si nous laissons le rectum revenir en arrière, à sa place normale, nous constatons que l'orientation antéro-postérieure des aponévroses sacro-recto-génitales est tout artificielle (fig. 16 et 17). Normalement, ces lames suivent la paroi pelvienne dans la majorité de leur étendue, où elles représentent la lame pariétale postérieure; c’est seulement dans leur portion antérieure où elles représentent le méso des hémorroïdales moyennes qu'elles s’infléchissent un peu en dedans pour gagner le rectum.

Les aponévroses sacro-recto-génitales sont donc fortement concaves en dedans, et nous pensons que leur rôle de fixation par rapport au rectum n’apparlient guère qu'à ce segment antérieur qui fait partie de la lame vasculaire des hémorroïdales moyennes ou lame vasculaire latéro-rectale, véritable moyen de fixité du rectum pelvien.

En bas, du reste, les aponévroses sacro-recto-génitales et la lame vasculaire de la sacrée moyenne se continuent: elles

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tapissent le recto-coccygien de Treitz, la partie postérieure du releveur de l’anus. C’est à ce niveau, fond de Ja cavité rétrorectale, qu'apparaît la continuité de la gaine vasculaire périre ctale, des lames vasculaires latéro-rectales, du segment postérieur de la lame vasculaire pariétale de l'hypogastrique, et de la lame vasculaire de la sacrée moyenne ou lame pré-

sa crée : c'est la continuité de toutes ces lames qui ferme en

bas la cavité rétro-rectale.

En étudiant plus loin la cavité de Retzius, nous montrerons l’équivalence, absolue. de cette formation avec la loge rétro-rectale, véritable cavité de Retzius postérieure.

C’est à l'embryologie que nous avons eu recours pour fixer la valeur des diverses parois de la cavité rétro-rectale, et pour ce faire, il nous a suffi de consulter Ja collection des coupes de Cunéo et Veau que nos collègues ont gracieusement mise à notre disposition.

Voici ce que nous avons constaté.

Le méso du gros intestin qui précède le rectum est relativement long et très grêle; à mesure qu'on s'adresse à des coupes faites à un niveau moins élevé, on constate que ce méso-se raccourcit et s'élargit. Néanmoins, le rectum est encore enveloppé de péritoine sur les trois quarts de sa circonférence dans des coupes horizontales intéressant le ligament large mâle, les artères hypogastriques, rencontrant la grande échancrure sciatique. Pourtant, nous ne pensons pas que ces coupes aient intéressé le sacrum plus bas que l'interstice de la troisième à la quatrième sacrée.

Sitôt que sur les coupes on rencontre soit le pubis, soit une fraction notable des têtes fémorales, c’est-à-dire aussitôt que les coupes sont d’une manière à peu près certaine inférieures au plan de la quatrième sacrée, le péritoine ne tapisse plus le rectum que sur sa moilié antérieure.

Il se mble que le méso postérieur s’élargisse de plus en plus; à mesure que les coupes sont plus inférieures. Mais ceci se passe d’une manière régulière.

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Nous avons cherché avec soin à voir si les deux cornes péritonéales correspondant aux parties latérales du rectum s’effaçaient régulièrement de leur fond vers la partie antérieure, ou si au contraire du niveau de l’hypogastrique ne s’avancaient pas deux bourgeons vascularisés, aplatissant devant eux le cul-de-sac péritonéal, et provoquant sa coalescence. C'est la première disposition que nous avons rencontrée constamment.

Mais nous avons fort bien vu que c'était la répartition vasculaire qui provoquail cette modification dans la forme du pédicule rectal. Tant que le méso est encore relativement étroit, on trouve des vaisseaux embryonnaires sur la ligne médiane.

A mesure que le méso s’élargit, les vaisseaux embryonnaires se groupent dans les parties latérales, entre les troncs hypogastriques et le rectum. Ils disparaissent progressivement dans le segment rétro-rectal. 11 nous semble donc démontré que par la face antérieure il y a continuité absolue entre la lame vasculaire sagittale du rectum supérieur et les lames vasculaires latérales et frontales du rectum inférieur ; nulle part nous n'avons vu d’invagination péritonéale en doigt de gant, par-dessus les hémorroïdales hypogastriques, permettant de décrire une lame de coalescence rétrorectale analogue à la lame de coalescence prévésicale décrite par Cunceo et Veau.

Mais, par contre, ces coupes nous ont donné de bien précieux renseignements sur l'étendue et les connexions de la cavité rétro-rectale. Et d’abord, nous n'avons jamais vu en arrière ou sur les côtés du rectum qu’une cavité unique et Jamais trois, ce qui nous a confirmé dans les idées énoncées plus haut.

Quant à la cavité rétro-rectale elle-même, nous l’avons rencontrée sans exception sur toutes les coupes passant au-dessous de la bifurcation aortique.

Partout, elle se présente avec les mêmes caractères; c'est

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une cavité de clivage passant toujours en avant de la sacrée moyenne. Elle a la forme d’une fente transversale présacrée, ne s'étendant pas tout à fait jusqu'au niveau des trous sacrés

Fig. 20. — La cavité rétro-rectale chez un embryon de 3 mois et demi. (Schéma d’après les coupes de Cuneo et Veau).

M, artère sacrée moyenne. — V, cavité rétro-rectale. — T, trous sacrés. — H, artère et veine hypogastrique. — R, rectum. — P, cul-de-sac péritonéal. — G, ligament large mâle.

antérieurs. Elle présente un maximum d’étendue ‘au niveau du point où le rectum n’a plus qu’une demi-gaine péritonéale antérieure (fig. 20).

Enfin elle existe encore, et toujours avec la même netteté, sur des coupes beaucoup plus basses, intéressant le coccyx et le cloaque.

Nous ne prétendons pas que chez l'embryon, cette cavité existe prélormée. Nous croyons que, comme chez l'adulte, elle est virtuelle, et que son apparition constatée sur les coupes est provoquée par les manœuvres de la technique; néanmoins, comme aucun autre clivage analogue ne nous est apparu sur les parois de la demi-circonférence postérieure du bassin, nous en concluons qu’il y a bien là dans la disposition du tissu connectif un groupement particulier qui fait apparaître avec la plus grande facilité la lacune rétro-rectale.

Sur les coupes élevées, nous voyons des vaisseaux présacrés derrière la cavité rétro-rectale, d’autres contre le rectum en avant de cette cavité.

Sur les coupes basses, à pédicule rectal très épais, la cavité

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rétro-rectale est grande, avons-nous dit; on ne voit plus derrière elle que la très grêle artère sacrée moyenne ; devant elle, on ne voit des vaisseaux que sur les portions latérales du rectum.

Chez l'embryon, la valeur morphologique de cette cavité apparaît donc bien nettement comme l'interstice séparant la lame présacrée de la lime transversale des hémorroïdales hypogastriques.

Quant à sa valeur fonctionnelle, nous n'avons aucune hési- tation à dire que c’est celle d’une bonne séreuse en relation avec les changements de forme, c’est-à-dire les mouvements du rectum. S'il n’y a pas de périloine rétro-rectal au sens vrai du mot, c'est-à-dire communiquant avec la cavité péritonéale générale, il y a une bourse rétro-rectale isolée qui le remplace fonctionnellement, bourse séreuse absolument autonome mais équivalente au péritoine.

La vessie.

Après avoir coupé en deux le tronc d’un sujet au niveau de l'articulation sacro-vertébrale, scions le sacrum par son milieu suivant le plan sagittal.

Puis, ayant coupé le cartilage symphisien, sectionnons la vessie, le rectum, le périnée juste par leur milieu; cette préparalion peut facilement être réalisée d'une manière très suffisante.

La vessie apparaît alors contenue dans une coque cellulovasculaire d’où nous pouvons sans grande peine l’énucléer; la prostate peut, du reste, ètre également énuclée sur la préparation.

En tendant convenablement la coque cellulo-vaseulaire qui nous reste, nous voyons que la vessie était enveloppée en avant et en arrière par deux lames vasculaires, ces deux lames proviennent de la bifurcation d'une lame plus forte, contenant l’artère ombilicale, les vésicules inférieures; c'est celle que

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nous avons vue constiluer la cloison antérieure du bassin.

Du fond de la cupule fibreuse ainsi préparée, cupule implantée sur une lame vasculaire, émergeait l'extrémité arrachée de l’uretère. En haut, nous voyions les feuillets” antérieur et poslérieur se réunir, contenant toujours l’ouraque qui continuait à cheminer avec les artères ombilicales de la vessie à l'ombilic. A ce niveau, la lame vésicale rejoignait la lame pariétale.

Une partie des vaisseaux de la vessie l’abordent par cet aileron latéral si comparable à la lame vasculaire des vaisseaux hémorroïdaux moyens et qui n’est autre chose que la lame vasculaire des vaisseaux vésicaux inférieurs et de l’ar tère ombilicale.

La lame s'épanouit sur la vessie comme les rameaux vasculaires, s'étendant sur la face antérieure et la face postérieure de l’organe ; avec la lame vasculaire du côté opposé elle constilue à la vessie une gaine vasculaire périviscérale très comparable à celle que nous avons étudiée autour du rectum.

Comme la gaine périrectale, la gaine périvésicale est résistante au point d'être isolable parce que la vessie exerce sur elle des pressions intermittentes, il est vrai, mais parfois considérables, et que la solidité de la lame contribue à assurer l'intégrité de la circulation dans les vaisseaux qu'elle contient.

Pourtant le feuillet antérieur est notablement plus épais, plus résistant que le postérieur; pourquoi? Les pressions doivent pourtant se transmettre avec la même énergie dans tous les sens.

C'est ici que semble intervenir une disposition embryonnaire spéciale. Cunéo et Veau ont montré devant l’allantoïde de l'embryon un cul-de-sac péritonéal dont plus tard les deux feuillets se souderaient.

La lame rélropubienne représente la lame vasculaire pariétale antérieure; la lame prévésicale, ombilico-prévésicale, comme on dit aussi, représente non seulement la partie

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antérieure de ce que nous avons appelé la gaine vasculaire de la vessie, mais encore les deux feuillets péritonéaux du eulde-sac péritonéal embryonnaire prévésical, soudés entre eux et soudés au-devant de ce segment de la gaine vésicale. Le clivage s’est fait au-devant des séreuses adossées (fig. 15).

En d'autres termes, cette coalescence des deux lames d’un cul-de-sac péritonéal a eu pour résultat, de chaque côté de la ligne médiane, une plicature de la lame vasculaire; celte pliceture explique son augmentation d'épaisseur.

Les préparations de Veau et Cunéo nous ont paru convaincantes sur ce point.

Voici donc comment nous concevons les rapports de la vessie avec la lame vasculaire, sans revenir, pour ne pas compliquer le schéma, sur cette plicature antérieure dont nous venons de parler (fig. 16).

De la lame pariétale principale, lame vasculaire hypogastrique, part de chaque côté, au niveau même du tronc hypogastrique, une lame secondaire, lame des artères ombilicales et des vaisseaux vésicaux inférieurs. Cette lame se bifurque pour envelopper la vessie d’une demi-gaine qui, avec son homologue, constitue à l'organe une gaine vasculaire celluleuse périviscérale.

Au sommet de la vessie, les lames antérieure el postérieure de la gaine périvésicale se réunissent, et, reconstituées en une lame vasculaire simple, regagnent la paroi antérieure de l'abdomen vers l’ombilic.

L'implantation latérale de la lame vésicale se fait en bas sur l’hypogastrique ; plus haut, cette lame se détache de la grande lame vasculaire pariétale du bassin (lame iliaque) au niveau du détroit supérieur ; latéralement, elle se détache de la lame pariétale antérieure aux environs des bords externes des. muscles droits.

La gaine vasculaire celluleuse périvésicale ne possède pas comme seule origine ses deux ailerons latéraux ; elle émane

inférieurement d’une autre lame que nous apprendrons à

connaître en étudiant le périnée : la lame des vaisseaux honteux internes; c'est de là que viennent les vésicales antérieures, qui montent dansla paroi antérieure de la gaine périvésicale.

Ici encore, nous trouvons des travaux fort complets sur ces aponévroses périvésicales, dans les cours inédits de M. Farabeuf, dans les ouvrages de MM. Pierre Delbet et Paul Delbet ; nous ne ferons donc pas l'histoire de ces feuillets. Nous nous bornerons à donner pour aiusi dire une synonymie, et à faire voir que, si nous rattachons les aponévroses périvésicales à une formation générale, le système des lames vasculaires, nous reconnaissons parfaitement exactes les descriptions de détail de ces auteurs.

M. Pierre Delbet, après avoir fait complètement l’historique de la question, arrive à cette conception : il existe devant la vessie un feuillet ombilico-vésical; il se sépare de la paroi abdominale antérieure sous l’ombilic, tapisse la face inférieure de l’ouraque, la paroi antérieure de la vessie ; sur la ligne médiane, sa portion inférieure se réfléchit d’arrière en avant sur les ligaments pubo-vésicaux pour venir rejoindre la symphise.

Latéralement, ce feuillet se soude au feuillet pariétal un peu en dehors des artères ombilicales ; il descend en se renversant de manière à regarder de plus en plus en bas et en dehors, pour aller finalement s’insérer au bord antérieur de la grande échancrure sciatique.

Cette description est superposable à la nôtre; mais M. Delbet ne nous semble pas avoir suffisamment indiqué que ce plancher de la cavité de Retzius, était un territoire commun à la lame vasculaire de l’hypogastrique et à la lame des honteuses. C’est un point que nous étudierons plus loin en parlant du périnée.

A part cela, tout concorde : les parties latérales de l'aponévrose ombilico-vésicale vont à la grande échancrure sciatique: naturellement, puisque ce sont les lames vasculaires

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des artères ombilicales et vésicales inférieures, et que, par

conséquent, elles se détachent de la lame pariétale au niveau

du tronc de l’hypogastrique.

La partie moyenne de l’aponévrose ombilico-pré-vésicale, c'est le feuillet antérieur de la gaine vasculaire périvésicale. Dans la description de M. Pierre Delbet, le feuillet postérieur de la même gaine ne serait que le fascia propria du péritoine : nous nous sommes expliqué sur ce qui seul méritait de conserver le nom de fascia propria du péritoine.

M. Paul Delbet donne une description identique à la nôtre: sa gaine allantoïdienne avec ses deux ailerons latéraux est bien la gaine vasculaire celluleuse périvésicale; lui aussi considère la gaine allantoïdienne comme insérée sur le plancher pelvien.

Nous ne connaissons l'opinion de M. Farabeuf que par des notes du cours professé par lui en 1895; aussi nous demandons-nous si nous ne irahissons pas grossièrement sa pensée en admettant l'identité de ce qu’il appelait feuillet autonome et de aponévrose ombilico-vésicale.

Ici encore, nous n’avons pu que constater l’exactilude de ses consciencieuses descriptions. C'est donc uniquement l’interprélation de la valeur morphologique de ces feuillets que nous avons cru devoir apporter. |

La cavité de Retzius.

Quelques mots enfin de la cavité de Retzius. Nous l'avons déjà étudiée précédemment dans la forme de ses parois; indiquons maintenant ce qu’elles représentent.

La paroi antérieure, c’est le feuillet postérieur des droits ou fascia transversalis celluleux ; nous avons montré que cette lame, aussi bien derrière les droits que derrière le pubis, était la lame vasculaire de l'hypogastrique dans son segment antérieur, segment le plus mince. Analogie absolue avec la lame présacrée, fermant en arrière la cavité rétro-rectale :

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mème valeur, même minceur, même situation juxta-osseuse.

La paroi postérieure, aponévrose ombilico-vésicale pour Pierre Delbet, gaine allantoïdienne pour Paul Delbet, feuillet autonome pour M. Farabeuf, c’est cette grande lame transversale tendue entre le tronc des deux hypogastriques, contenant dans son épaisseur la vessie et l'ouraque, avec leurs vaisseaux. — Analogie absolue avec la paroi antérieure de la cavité rétro-rectale, formée aussi au milieu par une gaine vasculaire périviscérale, latéralement par les lames vasculaires, afférentes à celte gaine, parties du tronc de l'hypogastrique, et dont le dédoublement constituera cette gaine. La plicature prévésicale n’est pas représentée par une plicature rétro-rectale. C’est là une différence de détail dont l'explication se trouve dans la disposition différente des artères ombilicales et des artères hémorroïdales moyennes; au-dessus des longues artères ombilicales il y avait possibilité du passage d’un culde-sac péritonéal qui ne pouvait guère s'engager au-dessus des courtes hémorroïdales moyennes.

Les parois latérales de la cavité de Retzius sont formées par le feuillet vasculaire pariétal de l’hypogastrique, depuis le tronc de l’artère jusqu'aux branches obturatrices etinguinales. — Analogie absolue avec les parois latérales de la cavité rétro-rectale formées par le feuillet vasculaire pariétal de l'hypogastrique, depuis le tronc de l'artère jusqu'aux trous sacrés.

Les bords postérieurs de la cavité de Retzius sont marqués par le tronc de l’hypogastrique, où se réunissent à angle dièdre la lame vasculaire latéro-vésicale etla partie antérieure de la lame vasculaire pariétale de l’hypogastrique : les bords antérieurs de la cavité rétrorectale peuvent être considérés comme formés par le tronc de l'artère hypogastrique, où se réunissent à angle dièdre la lame vasculaire latéro-rectale et la partie postérieure de la lame vasculaire pariétale de l'hypogastrique.

Le sommet de la cavité de Relzius, c'est l’union de la lame

OMBRÉDANNE. 6

vésicale avec la lame pariétale antérieure ; le sommet de la cavité rétro-rectale, c’est l'union des lames rectales avec la lame pariétale postérieure (présacrée).

La base de la cavité de Retzius, c’est, disait Pierre Delbet, la réflexion sur la ligne médiane et d'arrière en avant de l’aponévrose ombilico-vésicale vers le pubis. C’est, disait Paul Delbet, le plancher périnéal sur lequel s’insère l’aponévrose allantoïdienne,

Tous deux nous semblent avoir raison. Le fond du cul-desac de la cavité de Retzius, c’est un point où la gaine périvésicale, les lames latéro-vésicales, les portions antérieures des lames pariétales de l’hypogastrique, la lame rétropubienne se continuent les unes avec les autres; toutes ces formations sont, en somme, la même lame, façconnée en forme de coupe ; aux bords de la coupe on a donné les désignations d’antérieur, postérieur, latéraux. M. Pierre Delbet a donc bien vu la continuité du feuillet prévésical avec le rétropubien.

Mais le fond de la cupule repose sur un autre feuillet, le plancher uro-génital, et se continue avec lui; ce diaphragme uro-génital, disons le tout de suite, c’est la lame vasculaire des vaisseaux honteux internes adossée et soudée au fond de la cupule, c’est-à-dire à la lame vasculaire de l’hypogastrique; des communications vasculaires existent entre ces deux lames vasculaires qui, à ce niveau se continuent l’une avec l’autre : Paul Delbet a raison de dire que l’aponévrose allantoïdienne est implantée sur le plancher uro-génital.

La base de la cavité rétrorectale, c’est aussi un point où tous ses feuillets limitants se continuent ensemble, formant un fond en forme de coupe ; mais le fond de la coupe rétrorectale repose simplement sur la pointe du coccyx, le releveur de l'anus, les muscles rectococcygiens. La lame des honteuses n’est pas encore venue compliquer sa disposition. Or le cul-de-sac prévésical reposait sur les muscles pubo-vésicaux (ligaments antérieurs de la vessie) qui se sont trouvés englobés dans la continuité des deux feuillets ; au niveau de

ces muscles pubo-vésicaux seulement, la lame vasculaire de l’hypogastrique semble séparée de la lame des honteuses (fig. 30). Et sur une coupe sagittale qui passerait par un des muscles pubo-vésicaux, l'indépendance de ces deux lames vasculaires semblerait absolue; muscles pubo-vésicaux et reclococcygiens ont donc même valeur, mêmes rapports vis-à-vis de la lame vasculaire.

La cavité de Retzius est donc, point par point, l’exact équivalant de la cavité rétrorectale.

Schématisons maintenant les lames vasculaires du petit bassin : Deux lames pariétales hypogastriques, contenant cette artère, appliquées à la paroi. Du niveau de celte artère partent des cloisons qui traversent la cavité, deux chez l’adulte, trois chez l'embryon. La première contient la vessie et ses vaisseaux afférents latéraux. La deuxième contenait vésicules séminales et canaux déférents, et leurs vaisseaux afférents. La troisième contient le rectum et ses vaisseaux afférents latéraux. Par en bas, toutes ces lames se fusionnent. Par en haut, la cloison antérieure rejoint le feuillet pariétal antérieur ; la cloison postérieure rejoint le feuillet pariétal postérieur.

On pourrait dire aussi : du tronc de l’artère hypogastrique partent, de chaque côté, cinq lames verticales, dont deux pariétales vasculaires pures, et les trois médianes vasculo-viscérales. Simple question de mots. Ce qu'il importe de retenir, c’est l'unité de toutes ces formations, unité dont la cause se trouve dans la continuité des segments de l'arbre vasculaire.

Nous en avons fini avec la description de la lame vasculaire de l'abdomen et du bassin, et de ses dépendances. Un grandnombredeformations fibro-celluleuses,isolémentétudiées jusque-là, sont entrées dans notre description d'ensemble et ont pris seulement la valeur d’un renforcement local d’une lame vasculaire.

Il résulte encore de notre description que la lame vasculaire se trouve aussi contenir la vessie, les uretères, les reins, se prolonger autour du canal déférent jusqu'au testicule :

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c'est donc aussi la lame de l'appareil uro-génital. Si anatomiquement elle ne forme une gaine viscérale complèle au. tube digestif qu'à son extrémité inférieure, morphologiquement, elle le contient en totalité, lui et ses annexes.

Cette lame vasculaire, c'est en somme le système mésenchymateux transformé, adapté pour fournir aux vaisseaux nourriciers des organes, la trame de soutien dont ils ont besoin.

Nous avons vu la lame vasculaire envoyer un prolongement toutes les fois qu’un vaisseau sortait de l'abdomen ou du bassin. Un de ces prolongements, celui de l'artère honteuse, présente un intérêt spécial; la lame vasculaire de cette artère se reconstitue, en effet, à sa rentrée dans le bassin, ou plutôt n'a jamais perdu sa continuité. Il semble mème que la lame vasculaire des vaisseaux honteux internes continue directement la lame de l'hypogastrique comme l'artère honteuse semble la continuation même du tronc de l’iliaque interne.

‘étude de la lame vasculaire des vaisseaux honteux nous a donné, pensons-nous, la clef de la disposition des aponévroses du périnée, que nous allons tout à l'heure étudier.

Les vaisseaux et nerfs honteux sortent du bassin accompagnés par du tissu cellulaire dépendant de la lame vasculaire de l’hypogastrique. Ils doublent la petite épine sciatique et le petit ligament sacro-scialique pour rentrer dans le bassin au-dessous de ces formations. D'autre part, ils sont enveloppés dans ce trajet par le grand ligament sacro-sciatique.

Ce dernier, continu en haut avec l’aponévrose du pyramidal, se réfléchit en gouttière à sa partie inférieure pour revenir s’abattre sur le musele obturateur interne, comme l’a bien montré M. Farabeuf. De sorte qu'au niveau de l’échancrure sciatique, les vaisseaux et nerfs honteux sont flanqués en dedans et en dehors de deux lames fibreuses extrêmement solides qui les protègent de part et d'autre. Entre ces deux formations si résistantes, la lame vasculaire n'existe plus guère, car elle n’a plus de pression à supporter : tout effort,

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toute charge porte entièrement sur ces très forts ligaments sacro-scialiques, pièces d'union dont la présence assure la fixité du sacrum par rapport au bassin.

Néanmoins, la lame vasculaire ne disparait pas entre ces deux formations; les vaisseaux honteux ne sont jamais libres, mais adhèrent par du tissu celluleux plus ou moins lâche, soit à l’épine sciatique, soit au grand ligament sacrosciatique.

De plus, dès la sortie de ce tunnel, la lame vasculaire reprend immédiatement toute son importance; de sorte qu’elle semble être la prolongation du bord inférieur libre et mince du grand ligament sacro-sciatique ; elle s’infléchit à angle aigu, se plie sur elle-même en dedans, vers la ligne médiane, pour remonter à la face interne du bassin et venir tapisser le muscle obturateur interne, d’une part, tandis qu'elle s'étale d'autre part de l’une à l’autre branche ischio-pubienne en constituant ce que nous appellerons bientôt la lame principale des honteuses. Et le grand ligament sacro-sciatique, qui renforçait la face externe de la lame honteuse au niveau de la grande échancrure, lui envoie encore quelque temps des fibres qui l’accompagnent; mais toules ces fibres venues du grand sacro-sciatique semblent accompagner le segment pariétal seul, c’est-à-dire celui qui va tapisser l’obturateur.

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LES LAMES VASCULAIRES DANS LE PÉRINÉE (Aponévroses du périnée).

Sur un sujet en position de la taille, disséquons, puis excisons, au niveau du périnée, la peau et rien qu'elle; nous tombons alors sur du tissu cellulo-adipeux, pelotons graisseux logés dans un réseau d'apparence fibreuse; latéralement cette couche se continue nettement avec le tissu cellulaire souscutané de la cuisse, glisse avec lui sur les branches ischiopubiennes.

Incisons transversalement toute cette couche au niveau de la partie moyenne des branches ischio-pubiennes, et séparonsla avec le doigt des parties profondes, en la décollant rapidement. Nous nous trouvons alors sur le muscle bulbocaverneux, et le doigt dilacérant quelques rares fibres conjonctives est arrèté, en arrière, au niveau du transverse superficiel du périnée, et sur les côtés, au niveau des branches ischio-pubiennes.

Vue par sa superficie, la lame conjonctive en question se prolongeait donc latéralement dans la cuisse; vue par la profondeur, elle s'arrête donc aux branches ischio-pubiennes : la conclusion, c'est qu'il y a là deux couches intimement soudées, qu’on ne peut disséquer que très artificiellement : ce sont, d'une part le tissu cellulaire sous-cutané, nappe con- Jonctive continuant absolument sans démarcation celui de la cuisse; d'autre part un feuillet conjonctif sous-jacent au précédent, extrêmement vasculaire celui-là, que nous appellerons bientôt feuillet vasculaire de l'artère périnéale superf-